Le Régime de l'admission en soins psychiatrique sur demande d'un tiers m'ayant été expliqué, j'accepte de remplir

le formulaire ci-dessous.

ADMISSION EN SOINS PSYCHIATRIQUE

SUR DEMANDE D'UN TIERS
(H.D.T.)

Je soussigné(e)…………………………………………………………………………………………….
Né(e) le ………………………….. à ……………………………………………………………………
Profession ………………………………………………………………………………………………..
demeurant à …………………………………………. Rue …………………… N0 ……………….
en qualité de .......... (préciser le lien de parenté, ou la nature des relations existant avec la personne
pour qui des soins psychiatriques sont demandé; = personne ayant des liens habituels avec l'intéressé)
demande, conformément à l'article L.3212-1 du Code de la Santé Publique (ou 3212-3 si SDT
d'urgence), l'admission immédiate en unité de soins psychiatrique sur le CENTRE HOSPITALIER
de ......................................

de M ………………………………………………………………………………………………………
né(e) le ……………………………………… à …………………………………………………………
célibataire époux (se) de ……………………………………………….
veuf(ve) de ……………………………….. séparé(e) - divorcé (e) de ………………………………….
demeurant à …………………………….rue …………………………………………… N0 ………….
Profession ou situation ……………………………………………………………………………………

dont les troubles rendent impossible son consentement ainsi que l'atteste le(s) certificat(s) délivré(s) par
le(s) docteur(s) …………………………………………………………………………………………..
............................................................................................................................................
(les certificats doivent soit être totalement rédigés à la main, soit totalement effectués à la machine)

En foi de quoi, j'ai signé la présente demande écrite de ma main.

(pour une personne ne sachant ni lire, ni écrire, la demande est reçue par le maire, le commissaire de
police, ou le directeur d'établissement qui en donne acte (art. R.3212-1 du CSP)

Fait à , le

Signature

Si la demande est formulée pour un Majeur protégé par son tuteur ou curateur, celui-ci doit fournir
avec sa demande un extrait du jugement de mise sous mesure de protection

Vu les pièces suivantes de la personne à placer de la personne plaçant

Soit photocopie de l'un des :
- Carte d'identité N0 ………………………. ………………………
- Permis de conduire N 0 ………………………. ………………………
- Passeport N° ………………………. ………………………

L'agent préposé aux admissions :