Direction Générale

Unité Régionale ……………………..

Rés COS N° : 32/2017 du 06/12/2017.

Demande d’octroi de la contribution FOSC

Séjour Omra exercice 20……..
(En mode accès libre)
Renseignements de l’ouvrant droit :

Nom : ………………………………………… Prénoms :………………… ……………

Agent en activité Retraité Photo

Filiale : ……………………………….Unité : ……………………………………

Matricule de paie :………… Classement : ……… Code BG :……… Date de recrutement :………….
Numéro de Compte RIP / RIB (Les 20 Chiffres) : …………………………………………………
N° téléphone : ……………………………………………………………………………….
Adresse personnelle :……………………………………………………………………

Cachet et visa de coordinateur Fait à ………………Le : …………………

du délégué de personnel
Signature du demandeur

……………………………. ……………………….

Visa DRH de la Filiale ou Cadre réservé à l’Unité

l’Unité du Demandeur Régionale / FOSC
Déclaration conforme aux informations portées
sur la fiche NOVA de l’agent. Date de Réception de la Demande : ………………….

Avis :……………………………………

Date de virement :……………………….

N° de virement :………………………….

Montant :……………………………..
 Dossier à fournir :
- Copie passeport faisant apparaitre le Cachet humide de sortie et d’entée validé par la police des frontières.
- Facture originale délivrée par l’organisme de voyage
- 01 photo
- Copie de l’attestation de retraite (pour les retraités)

NB/ L’imprimé doit être strictement bien rempli et lisible, faute de quoi il sera rejeté.

FOSC / Unité Régionale …………………………… TEL …………….……… FAX…………………..