Référence : 321-1-06

‫طـــــلــــب الــــتـــــســـــجــــيـــــــل‬ N° Dossier ‫سلى انًهف‬

Demande d’immatriculation

Réservé à l’employeur ‫خــاص بـالــمــشــغــل‬

Numéro d’affiliation : |____|____|____|____|____|____|____| : ‫سلــى االَخشاط‬

______________________________________________________| : ‫االسى أٔ االسى انرجاسي‬
Nom ou raison sociale : |__________________________________________

N° Tél : |_________________________ | ‫سلى انٓاذف‬

Je certifie que les cotisations ont été prélevées à partir du : |____|____|____|____|____|____|____|____| ٍ‫أشٓذ أٌ ٔاجثاخ االشـرـشاكاخ لــذ الــرــطـعــد اتــرــذاء يــ‬

Visa et cachet de l’employeur ‫إيضاء ٔ خـرـى انًشغم‬

Fait à : …………………..…… : ‫حشس ب‬

Le : ……………………………: ً‫ف‬

Réservé au salarié ‫خاص باألجيز‬

A remplir en lettres capitales ‫يـمـأل بـحـزوف بــارسة‬

Nom : |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| : ً‫االسى انعائه‬

Prénom : |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| : ً‫االسى انشخظ‬ ‫انظٕسج‬

photo

N° CNI : |_________________________| :‫سلى انثطالح انٕطٍُح نهرعشٌف‬ Nationalité : |________________________| ‫انجُسٍح‬

N° Carte séjour (1) : |_________________________|)1(‫سلى تطالح االقايح‬
pour les étrangers ‫تانُسثح نألجاَة‬

Sexe (2) : M ‫ركش‬ F ‫أَثى‬ : (2) ‫انجُس‬

N° Tél : | | : ‫سلى انٓاذف‬ Date de naissance : |___|___|___|___|___|___|___|___| : ‫ذاسٌخ انٕالدج‬
Adresse : |___________________________________________________________________________________________________________________________________________________| : ٌ‫انعُٕا‬
Quartier |______________________|ً‫انح‬ Commune |______________________| ‫انجًاعح‬ Ville |_____________________| ‫انًذٌُح‬

Code postal |____|____|____|____|____| ‫انشيض انثشٌذي‬

Je soussigné, déclare n’avoir jamais été immatriculé à la caisse Nationale de ً‫أَا انًٕلع أسفهّ أطشح أَّ نى ٌسثك نً أٌ سجهد تانظُذٔق انٕطًُ نهضًاٌ االجرًاع‬
Sécurité Sociale (CNSS)

Signature du salarié(e) (‫إيـضـاء األجٍش)ج‬

Fait à:........................... : ‫حشس ب‬

le :.............................. … : ً‫ف‬

Réservé à la CNSS ‫ ج‬.‫ ض‬.‫ و‬.‫خاص بالض‬

‫إيضاء ٔ خرى انٕكانح‬

Visa et cachet de l’agence
N° d’immatriculation : |____|____|____|____|____|____|____|____|____| :‫سلى انرسجٍم‬

Fait à:...........................
‫إيضاء ٔخرى انٕكانح‬: ‫حشس ب‬
le :.............................. … : ً‫ف‬

(1) Ou n°Passeport ‫) أٔ سلى جٕاص انسفش‬1(

‫إيضاء ٔخرى انٕكانح‬
(2) Cocher la case correspondante. ‫( ضع عاليح فً انخاَح انًطاتمح‬2)
Les traitements des données individuelles sont conformes à la loi 09-08 relative à la protection ‫ انًرعهك تحًاٌح األشخاص انزاذٍٍٍ اذجاِ يعانجح انًعطٍاخ راخ‬08-09 ٌَٕ‫ذرى يعانجح انًعطٍاخ انخاطح طثما نًمرضٍاخ انما‬
des personnes physiques à l’égard des traitements des données à caractère personnel. .ً‫انطاتع انشخظ‬
Indice de révision : 06 _ 09.12.2016
 Pièces à joindre à cette demande ‫الىثائق المصاحبت لهذا الطلب‬

- Deux photos d’identité (dont une à coller sur la place réservée) ‫ طٕسذاٌ نهرعشٌف إحذاْى ا يٕضٕعح فً انًحم انًخظض‬-
- Copie de la CNI ou de carte de séjour, ou du passeport ‫ َسخح يٍ تطالح انرعشٌف انٕطٍُح أٔ تطالح اإللايح أٔ جٕاص انسفش‬-
- Attestation RIB (Relevé d’Identité Bancaire) (pièce facultative) )‫ شٓادج تُكٍح (ٔثٍمح نٍسد إجثاسٌح عُذ انرسجٍم‬-

Salariés des associations/groupements:

‫أجزاء الجمعياث‬
- Contrat ou attestation de travail
‫ عمذ شغم أٔ شٓادج انعًم‬-

Pour plus d’informations : : ‫نهًضٌذ يٍ انًعهٕياخ‬

merci de visiter notre site Web www.cnss.ma ًَٔ‫ٌشجى صٌاسج يٕلعُا االنكرش‬
ou le portail des assurés www.cnss.ma/Portail/ ‫أٔ انثٕاتح االنكرشٍَٔح نهًؤيٍ نٓى‬
ou l’application mobile Ma CNSS ‫أٔ ذطثٍك انٓاذف‬
ou appeler notre serveur vocal au numéro 080 20 30 100 ‫أٔ االذظال تانًجٍة اَنً عهى انشلى‬
ou contacter notre centre d’appel ALLO DAMANE aux numéros 080 203 3333 / 080 200 7200 ‫أٔ االذظال تًشكض االذظال أنٕ انضًاٌ عهى األسلاو‬

Réf : 321-1-06_ Indice de révision : 06 _ 09.12.2016