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  • Fiche D'inscription 2021 2022

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    FICHE D'INSCRIPTION 2021 - 2022

    MJC Barbezieux

    ACTIVITE(S) PRATIQUEE(S) : ………………………………………………………………………………………………………….

    Jour et horaire de(s) activité(s) ……………………………………………………………………………………………….

    Renseignements ADHERENT INSCRIT :

    Nom et prénom : ………………………………………………………………………………. N° portable ……………………………………….

    Date de naissance : ……………………………………………………………

    Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

    Adresse mail …………………………………………………………………………………………….

    Reconnais avoir lu et accepte le règlement concernant le droit à l'image affiché.


    Certifie sur l'honneur d'être en possession du pass sanitaire

    Fait à Barbezieux, le ……………………………………………………………….

    Signature de l'adhérent ou du représentant légal


    précédée de la mention "lu et approuvé"

    FICHE D'INSCRIPTION 2021 - 2022


    MJC Barbezieux

    ACTIVITE(S) PRATIQUEE(S) : ………………………………………………………………………………………………………….

    Jour et horaire de(s) activité(s) ……………………………………………………………………………………………….

    Renseignements ADHERENT INSCRIT :

    Nom et prénom : ………………………………………………………………………………. N° portable ……………………………………….

    Date de naissance : ……………………………………………………………

    Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

    Adresse mail …………………………………………………………………………………………….

    Reconnais avoir lu et accepte le règlement concernant le droit à l'image affiché.


    Certifie sur l'honneur d'être en possession du pass sanitaire

    Fait à Barbezieux, le ……………………………………………………………….

    Signature de l'adhérent ou du représentant légal


    précédée de la mention "lu et approuvé"

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