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A NE PAS REMPLIR
RESERVÉ À L’ADMINISTRATION
PHOTO D’INDENTITÉ
Dossier reçu le……………………………..…………
Rendez-vous le…………………………..…………..
Heure……………………………………………….…….
Dossier n°……………………………………………….
Demande d’inscription en classe de 6ème – 5ème – 4ème – 3ème (Encerclez le niveau approprié)
ELÈVE
Nom patronymique:
……………………………………………………………………………………………………………………………
Prénoms:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Région ou pays……………………………………………………………
Nationalité……………………………………………………..
FAMILLE DE L’ÉLÈVE
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE PÈRE DE L’ENFANT OU TUTEUR
Adresse: ...................................................................................................................................................
E-mail:............................................Profession:.........................................................................................
Employeur:...............................................................................................................................................
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