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FORMULAIRE D’INSCRIPTION

Année Scolaire 2021/2022

A NE PAS REMPLIR

RESERVÉ À L’ADMINISTRATION
PHOTO D’INDENTITÉ
Dossier reçu le……………………………..…………
Rendez-vous le…………………………..…………..
Heure……………………………………………….…….
Dossier n°……………………………………………….

Demande d’inscription en classe de 6ème – 5ème – 4ème – 3ème (Encerclez le niveau approprié)

ELÈVE
Nom patronymique:
……………………………………………………………………………………………………………………………

Prénoms:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………

Nom de l’établissement actuel:


………………………………………………………………………………………………………….

en classe de: ………………………………………………………………………………………………………………………….

Sexe: Masculin Féminin (Cochez la case appropriée)

Né(e) le …………….……………………………… à …………………………………………………………………..


………………………..

Région ou pays……………………………………………………………
Nationalité……………………………………………………..
FAMILLE DE L’ÉLÈVE
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE PÈRE DE L’ENFANT OU TUTEUR

Nom et Prénom .......................................................................................................................................

Adresse: ...................................................................................................................................................

Téléphone domicile: ...................................................Mobile..................................................................

E-mail:............................................Profession:.........................................................................................

Employeur:...............................................................................................................................................

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LA MÈRE DE L’ENFANT OU TUTRICE

Nom et Prénom .......................................................................................................................................

Adresse: ...................................................................................................................................................

Téléphone domicile: ...................................................Mobile..................................................................

E-mail:............................................Profession:.........................................................................................

Employeur:...............................................................................................................................................

SITUATION DES PARENTS:

Fait à Zinder, le …………………………………………………………………………………………………………………

Signature obligatoire des responsables légaux :

Mère (ou Tutrice) Père (ou Tuteur)