FICHE ACCORD POUR L’ACCUEIL D’UN ELEVE

EN ENTREPRISE OU EN ADMINISTRATION

Nom et prénom de l’élève : ……………………………………………

Classe : ……………………………………………
Dates du stage : ………………………………….

Collecte des informations nécessaires à la rédaction de la convention

1. L’élève

Date de naissance : ……………………………….. Téléphone portable : …………….

Adresse : …………………………………………… Mail : ………………………………
Code postal – Ville : ………………………………

2. L’établissement scolaire

Etablissement : …………………………………… Téléphone : ………………………..

Adresse : …………………………………………. Mail : ………………………………..
Représenté par la proviseure : …………………………………………….
Nom du professeur principal : ……………………………………………..

3. L’entreprise - L’administration

Nom de l’entreprise/de l’administration :……………………………………………………………………….

N°SIRET :……………………………………………… Téléphone :………………………….
Adresse :………………………………………………. Mail :………………………………….
Code postal – Ville : ………………………………….
Représenté par : ……………………………………... Fonction :…………………………….

Nom et prénom du signataire de la convention : …………......... Fonction : …………………...............

Mail :……………………………@…………………. Téléphone :………………................

4. L’accueil de l’élève sur son lieu de stage

Nom du tuteur :………………………………………………. Fonction :……………………………...

Service d’accueil : …………………………………………… Téléphone : …………………………..
Adresse d’accueil (si différente de celle-ci-dessus) :
……………………………………………………………………………………………………………

Fait à ……………………………………, le ………./………/………….

Signature et cachet de l’entreprise ou de l’administration :