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    Formation en milieu professionnel

    Document réponse
    (Destiné à la rédaction des conventions)
    Classe concernée : première BAC PRO Modélisation et Prototypage 3D

    Périodes : du 27/11/23 au 22/12/23


    du 25/03/24 au 19/04/24

    Lycée des métiers des


    L’élève
    sciences et technologies Nom et Prénom : …………………………………….
    pour un développement Date de naissance : …………………………………..
    durable
    Secrétariat DDFPT Nom et Prénom du représentant légal : ……………………………………………….
    Adresse : …………………………………………………………………………………..
    Patrice PARMENTIER,
    Directeur délégué aux formations …………………………………………………………………………………..
    professionnelles et technologiques
    Téléphone : ……………………… (obligatoire)
    Dossier suivi par
    Sophie VARINGOT,
    Assistante au DDFPT

    Téléphone : L’entreprise
    03.23.83.90.10 Raison sociale : …………………………………………..
    Courriel : Adresse : …………………………………………..………..
    Patrice.parmentier@ac-amiens
    …………………………………………………....
    Site Internet : http://www.lpo-
    julesverne.fr/
    Téléphone : ……………………….
    Adresse mail : …………………….……………......................................
    23 Rue des Chesneaux
    BP 90178 Nom et prénom de la personne représentant l’entreprise :
    02405 CHÂTEAU THIERRY
    CEDEX …………………………..……………………………………………………………………..
    Qualité : ………………………
    Nom et prénom du tuteur : ……………………………....................................................
    Qualité : ……………………… Téléphone du tuteur : ……………………….
    Adresse mail du tuteur : ………………………………………………………..
    Horaire du stagiaire matin Après-midi
    Lundi De ____h____ à ____h_____ De ____h____ à ____h_____
    Mardi De ____h____ à ____h_____ De ____h____ à ____h_____
    Mercredi De ____h____ à ____h_____ De ____h____ à ____h_____
    Visa du professeur de Jeudi De ____h____ à ____h_____ De ____h____ à ____h_____
    formation
    professionnelle :
    Vendredi De ____h____ à ____h_____ De ____h____ à ____h_____
    Le : _________________ Samedi De ____h____ à ____h_____ De ____h____ à ____h_____
    Accepte de recevoir l’élève pour la période précitée.
    Date : __ / __ / __ Signature et cachet :

    N.B. : les conventions vous seront envoyées dès réception de ce document.


    Ce document peut être envoyé aux adresses mail suivant :
    sophie.varingot@ac-amiens.fr ou patrice.parmentier@ac-amiens.fr

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