MINISTÈRE DE L’ÉDUCATION NATIONALE ACADÉMIE DE PARIS

Lycée Polyvalent d’Alembert

Madame, Monsieur,

Nous vous remercions de bien vouloir compléter le bon pour accord ci-dessous.
Celui-ci atteste que l’élève s’est bien présenté à votre rendez-vous d’une part, et nous
permet d’autre part, d’établir une convention de stage si vous répondez par l’affirmative.

Recevez, Madame, Monsieur, l’expression de nos sincères salutations.

Bon pour accord entre

A compléter par l’élève

Classe :.............

Nom : .................................................

Prénom :..............................................

Date du Stage : ......................... PFMP N°.................

Adresse Personnelle: ................................................................................................

Code postal :.................. Ville : ...........................................................

Téléphone :.....................

Mail : .................................................

Professeur Référent :..........................................................

Et

22, Sente des Dorées – 75019 PARIS (Porte de Pantin) -  : 01-42-08-04-10 – email : ce.0750650Z@ac-paris.fr
Télécopies : Proviseur 01-42-08-80-89 – Intendant : 01-42-08-93-97 – Chef de travaux : 01-42-08-89-04
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Lycée Polyvalent d’Alembert

A compléter par la structure d’accueil

Établissement : ...............................................................................................................................

Adresse : Cachet de l’établissement

........................................................................................................................................

Code postal : ............................... Ville : ..................................................................................

Nom du directeur (ice) :...................................................... Prénom : ...............................

Téléphone : ..................................

Mail : .............................................

Nom et Prénom du Maitre de stage : ................................................

Téléphone : ..................................

Mail : .............................................

Accepte de prendre l’élève en stage : OUI  NON 

Horaires journaliers de l'élève :

MATIN APRÈS-MIDI HEURES

Lundi

Mardi

Mercredi

Jeudi

Vendredi

Samedi

La durée de travail de l'élève mineur ne peut excéder

TOTAL HEBDOMADAIRE
8h par jour et 35h par semaine
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Télécopies : Proviseur 01-42-08-80-89 – Intendant : 01-42-08-93-97 – Chef de travaux : 01-42-08-89-04
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