REPUBLIQUE DU SENEGAL

MINISTERE DE L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR

ET DE LA RECHERCHE
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UNIVERSITE ALIOUNE DIOP DE BAMBEY
L’excellence est ma constance, l’éthique ma vertu

Ecole Doctorale des Sciences et Techniques et des Sciences de la Société (EDSTSS)

…………………………………………………………………………………………………

FORMULAIRE DE DEMANDE D’ADMISSION EN DOCTORAT

Identification du candidat

Nom :…………………………………………………Nom d’épouse ………………………………………….

Prénoms :…………………………………………………………………………………………………………….
Adresse domicile :…………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………
Téléphone :………………… …...E.mail :………………………………………………Signature………….

Cursus universitaire du candidat

Diplôme d’accès :…………………………Spécialité :…………………………………………………………….

Université ayant délivré le diplôme :………………………………… Pays :……………………………………..
Lieu et date d’obtention du diplôme :………………………………….Mention :…………………………………

Doctorat auquel le candidat demande son admission

Intitulé du Doctorat : ………………………………………………………………………………………………..

Etablissement de rattachement du Doctorat (UFR) …..…………………………………………………………….
Ecole doctorale :…………………………………………………………………………………………………….
Intitulé et adresse du groupe de recherche d’accueil :………………………..…………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………
Sujet de thèse :………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………................................
………………………………………………………………………………………………………………………

Thèse en cotutelle

Nom et adresse de l’établissement universitaire partenaire :………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
Nom et Prénoms du Responsable de la formation doctorale dans l’établissement partenaire :…………………….
………………………………………………………………………………………………………………………
Nom, Prénoms et grade du Directeur de thèse dans l’établissement partenaire :………………………………....
………………………………………………………………………………………………………………………
 Avis du (des) Directeur(s) de thèse

Nom, prénoms et grade du Directeur de thèse :………………………………………………………………....

Adresse :………………………………………………………………………………………………………….
Avis favorable : Avis défavorable :
Date :…………………………………….. Signature :

Nom, prénoms et grade du co-directeur de thèse :………………………………………………………………...

Adresse :……………………………………………………………………………………………………………
Avis favorable : Avis défavorable :
Date…………………………………….. Signature :

Avis du Responsable de l’équipe d’accueil

Nom et prénoms du Responsable de l’équipe d’accueil…………………………………………………………

Avis favorable : Avis défavorable :
Date…………………………………….. Signature :

Avis du responsable de la Formation Doctorale

Nom et prénoms du Responsable du Doctorat :……………………………………………………….

Avis favorable : Avis défavorable :
Date :…………………………………….. Signature :

Avis du Directeur de l’Ecole Doctorale

Nom et prénoms du Directeur de l’Ecole doctorale :………………………………………………………….

Avis favorable : Avis défavorable :
Date…………………………………….. Signature :

PIECES A FOURNIR
■ Un curriculum vitae
■ Charte des thèses de l’UADB signée
■ Copie légalisée du Master (ou DEA) ou tout autre diplôme admis en équivalence
■ Projet de thèse en quelques pages signé par le Directeur et l’étudiant
■ Copie de la convention de cotutelle de thèse (Pour les thèses en cotutelle)
■ Copie de l’attestation de bourse si vous êtes boursier
■ Deux photos

N. B. Le dossier complet est à déposer au Secrétariat de l’Ecole Doctorale