‫الجـمهـ وريــــــة الجـزائريــــة الديمـقـراطيــــــة الشعـبيــــــة‬

MINISTERE DE L ’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE

‫وزارة الـتـعـلـيـم العـالـي والبـحـث الـعـلـمـي‬

UNIVERSITE MED SEDDIK ‫جامعة محمد الصديق‬
BEN YAHIA - JIJEL ‫ جيجل‬- ‫بن يحي‬
Faculté des Sciences et de la Technologie‫كليـة العلوم والتكنولوجيا‬
Vice-Doyen chargé de la Post-Graduation ‫نائب العميد المكلف بما بعد التدرج‬
Recherche Scientifique, et Relations Extérieures ‫و البحث العلمي والعالقات الخارجية‬
 Tél /Fax: 034-50-35-35
‫استمارة التسجيل أو إعادة التسجيل في دكتوراه الطور الثالث‬
FORMULAIRE d’Inscription ou de Réinscription en Doctorat 3ème cycle
Décret exécutif N° 08-265 du 17 Chaâbane 1429 correspondant au 19 août 2008
Année universitaire : 20… /20…. ‫العام الدراسي‬:
Département :………………………………‫القسم‬

Nom :…………………………….. Prénom :…………………………………….
Date de naissance : ……..…….....… Lieu: ………………………...… Nationalité :…………….
N° Tél : …….……………………………….. Email :………………………………………………….
Diplôme d’accès : ……………….. …………… Spécialité : ………………………………….
Date et lieu d’obtention :………………………… Fo nction : ………………….. .
Adresse professionnelle : ……………………………………………………………………….…
Adresse personnelle :………………………………………………………………………………..
Inscription (Réinscription) en :……ière ième année de Doctorat 3ème cycle
Date de première inscription :…………..………

INTITULÉ EXACT DU SUJET DE THÈSE : …..…………………………………………………

………………………... ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Directeur de thèse principal Codirecteur de thèse
Prénom :………………………… Prénom :…………………………………….
Nom :…………………………… Nom :……………………………………….
Grade :………………………….. Grade :………………………………………
Lieu d’exercice :………………... Adresse professionnelle :……………………
Faculté (ou Institut) :……………. ……………………………………………..
Département :…………………… ……………………………………………...

Date et signature Date et signature Vice Doyen PG/RS/RE

du (de la) candidat(e) de l’encadreur principal

NB : - En cas de première inscription, joindre un plan de travail et un résumé du thème traité, visé par le directeur de thèse.
- En cas de réinscription, joindre un état d’avancement des travaux, visé par le directeur de thèse.
Remarque : Remplir lisiblement.