Université Hassiba Benbouali de Chlef

Faculté (Institut) : …………………………………………………

Demande de réintégration suite à un abandon des

études de l’année 2020/2021

Je soussigné,
NOM .......................................... Prénom .................................................
Date de naissance : …….… /…….… /…………..……. À: ………………….…….……………………….
CNI N° ………...... Délivré le : … /.… /…… Par : ………………………………………………...
Année d’obtention du BAC ………………………….…. Série du BAC …………………………………….…………..

Dernière inscription à l’université

Année d’étude (L1, L2, L3, M1 ou M2) : ……......... Matricule : .................................................
Filière : …………………………………………..………..……. Spécialité : ………………….…….……………………….
Département : ……………………………………………… Faculté : ………………………………………………...

Raison d’abandon des études de l’année 2015/2016 : …………………………………………………………….………………

Nombre d’année d’abandon depuis l’obtention du baccalauréat : ………………………………………………………….
Nombre d’inscription à l’université (même dans le cas d’un transfert ou réorientation) : ………………………

Fait le : …… / …… / 2016
Signature de l’étudiant

Vice Doyen (Directeur Adjoint)

NB : dossier à fournir
- la présente fiche, dument rempli par l’étudiant - justificatif d’abandon des études
- dernière certificat de scolarité - une copie de note de baccalauréat

Extraits de l’arrêté N° 712 du 03/11/2011 (article 34) : en cas d’abandon ou d’exclusion, une seule
autorisation de réintégration est accordée durant le cursus et ce après étude du dossier par les structures
concernées et selon les places pédagogiques disponibles.