République Tunisienne

Ministère de l’Enseignement Supérieur et de

la Recherche Scientifique
Université de Tunis

Fiche de Premier Contact

- Direction des Stages -
(Il s’agit d’une demande d’accord de principe pour effectuer un stage obligatoire ou facultatif dans l’institution
d’accueil. Cette fiche atteste que l’institution d’accueil donne son accord de principe sous réserve de recevoir
une demande officielle de la direction de stages)

Tunis, le ………………

Nom et Prénom de l’étudiant(e) ………………………………………………………………………………………..

CIN ………………………………………………………………………………………..

Niveau ………………………………………………………………………………………..

Spécialité (Département) ………………………………………………………………………………………..

Tél. étudiant …………………………………………………………………………………………

Email étudiant …………………………………………………………………………………………

Nom et Prénom de l’encadreur à la Faculté …………………………………………………………………………………………

Tél. encadreur …………………………………………………………………………………………

Email encadreur …………………………………………………………………………………………

Stage obligatoire* Durée du

Lieu du stage ………………………… …………………………..
Stage facultatif* stage

Non du directeur de l’institution** ………………………………………………………………………………………..

Nom du chef de service** ………………………………………………………………………………………..

Nom du spécialiste encadreur sur terrain** ………………………………………………………………………………………..

*Mettre une croix dans la case qui correspond au type de stage

**Mettre une croix dans la case devant la personne concernée par la demande

Signature et Cachet de l’institution Signature de l’encadreur à Signature de l’étudiant

d’accueil (si possible) la Faculté