REPUBLIQUE ALGRIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE

MINESTRE DE L’ENSEIGNEMENT SUPERIEURE ET DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE

Université des Sciences et de la Technologie - HOUARI BOUMEDIENE
Faculté de :SCIENCES BIOLOGIQUE

Demande de Transfert pour accéder au Licence

Année universitaire(……………….. )
Etudes
Photo

Année du Bac : ……………………………………………………..

Année d’étude actuelle : L2 / L3

Domaine actuel : …………………………………………………

Renseignements personnels
Filière actuelle : …………………………………………………...
.
Spécialité actuelle : ……………………………………………….
Nom et Prénom : …………………………………………
Etablissement d’origine : …………………………………………..
Date de naissance: .............................................................
Spécialité demandée : …………………………………………….
Lieu de naissance: .............................................................
Motif de la demande : ……………………………………………...
Nationalité: .........................................................................
. ……………………………………………………………………...
N°de téléphone: ..................................................................
La signature de l’étudiant(e). Bab-Ezzouar le :…………………………….
Adresse: ..............................................................................
Cadre réservé a la commission
............................................................................................. *Candidat(e) accepté(e)
L’orientation de candidat :
............................................................................................. Département Spécialité
E-mail: ................................................................................

La signature et le cachet de responsable

*Candidat(e) refusé(e)
Motif (s ): ……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………...………………………………………………………

La signature et le cachet de responsable

Avis de l’établissement d’accueil Avis de de la faculté d’accueil Avis de l’établissement d’origine

Bab –Ezzouar le :……………………..