ACADEMIE DU DEVOUEMENT NATIONAL Numéro du diplôme :

Il existe : les médailles de bronze, d'argent et d'or, ainsi que - à titre plus ACADEMIE DU DEVOUEMENT NATIONAL
exceptionnel - la grande médaille d’or de l'Académie du Dévouement National.
.
Association à vocation culturelle et philanthropique
Distinction souhaitée : …………………………………………………………….. créée à Lille en 1907
Cachet et signature du Président de la section ADN :

46, rue du Dr Léon Mangeney - 68100 MULHOUSE

Téléphone : 03 89 44 03 13
Courriel : academiedudevouementnational@gmail.com

Signature des marraines/parrains :

(qui attestent de la véracité de la proposition et de l'authenticité de la signature du
bénéficiaire).

RÉSERVÉ AU SECRETARIAT NATIONAL

Dossier reçu le : COMPLET - INCOMPLET

Cotisation : €uros Don : €uros
Frais de dossier : €uros Total : €uros
Observations :

DEMANDE DE RECOMPENSE

Commission Supérieure des Récompense du : Dossier n° ………………………..

Distinction attribuée :
 Siège social national : 3, rue Corneille 75006 PARIS N.B. : Seuls les dossiers complets pourront être pris en compte par la
Siège administratif : 46, rue du Dr Léon Mangeney 68100 MULHOUSE Commission Supérieure des Récompenses (CSR) dont la décision restera
MEMOIRE DE PROPOSITION DE RECOMPENSE souveraine, n’aura pas à être justifiée et sera sans appel.

Candidature présentée par (noms, prénoms et qualités des deux marraines ou

concernant :  Madame  Monsieur parrains de la personne concernée)
1 - ……………………………………………..
NOM : …………………………….. .. Prénom : ………………………..…… ……………………………………

Né(e) le : ……………………………. à : …………………………………… 2 - ……………………………………………..

…………………………………....
Profession : ……………………………..............................................................
Titres et qualités du postulant
Adresse complète : ……………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Téléphone : …………………………… Mobile : ……………………………..

Courriel : ………………………………@………….…………………………. Décorations officielles (grade et date d'obtention)

Fait à : ……………………………….. le : ……………………………... 2023 ……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………
Signature de l'intéressé(e) :

Distinctions honorifiques (grade et date d'obtention)

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Toute demande de récompense doit obligatoirement être accompagnée :
……………………………………………………………………………………
- d'un extrait du casier judiciaire (bulletin n° 3) datant de moins de trois mois
- de la somme de 30 € pour les frais de dossier (comprenant les frais
d'expédition du diplôme et de la médaille, après paiement de cette dernière)
Motifs de la proposition (rappel des mérites, détails sur l'engagement bénévole
- du formulaire de demande signé par l'intéressé(e), par ses marraines/parrains
et par le Président de la section ADN qui propose le(la) candidat(e) de l'intéressé, raisons ayant motivé les marraines/parrains à proposer le candidat)
- du curriculum vitae détaillé de l'intéressé(e), signé par lui(elle)-même.
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(Si nécessaire, compléter sur papier libre. Joindre toutes les pièces justificatives.)