Mutuelle du personnel de l’OTR

« La Symbiose »
Siège social : 41, rue des impôts Tél. : (228) 22 53 14 00
E-mail : lasymbiose@otr.tg 02 B.P : 20823 Lomé – Togo PHOTO

FICHE D’ADHESION
AGENCE : ……………………………………………………………………………………………………

Code adhérent : (Réservé pour le service)

Nom et Prénoms  : …………………………………………………………………………………………

Date et Lieu de naissance : ……………………………………...…………...……………………………

Situation matrimoniale : Célibataire Marié(e) Divorcé(e)

Profession  : ………………………………………………………………………………..

Type de pièce  : CNI PASSEPORT N° : ……………………………………….

Nationalité  : ………………………………………………………………………………..

Adresse géographique (ville, quartier, maison…)1 : ……………………………...……………………..

………………………………………………………………………………………………………………….
BP  : ………………………… Tél. 1 : ……………………………. Tél. 2 : ……………………………
E-mail : …………………………………………………………………………………………………………
SITUATION PROFESSIONNELLE : Agent en activité Agent retraité Personnel de la Mutuelle

COMMISSARIAT/DIRECTION : ……………………….. Lieu d’affectation : …………………

N° Matricule  : ……………………… Grade : ……………………………..

Nombre de parts Sociales ² :  .…………………………………………………………………………

Personne à contacter en cas de besoin :
Nom et prénoms  : …………………………………………………………………………..
Adresse   : ………………………………………………………………………….

N.B : - Droits d’adhésion : 5000FCFA.

- Dépôt Initial : 5000FCFA

Fait à ……………… …, le ………/………/ 20.……

Signature de l’adhérent,

Visa du Directeur Exécutif, Visa du Président du CA

1
Indiquer par rapport à un lieu bien connu dans les environs. Ex. : Kara, qt tomdè maison Emmanuel à 30m côté Est de la division des impôts de Kara.
² La part sociale est de 10 000F.