Cadre Unitaire Syndical des Enseignants

du Moyen Secondaire
Siège : 13 Nord Patte D’oie Av S.L.LAYE ex Route des Niayes,
Tel :33 835 30 83 /77 575 02 01 / Email :cusems@gmail.com – www.cusems.sn
Récépissé N°00256 INT CI / DAGAT/DAPS /// 008044/MINT/DAGAT/

FICHE D’ADHESION
I°) IDENTIFICATION :

CODE DU SYNDICAT

Prénoms ………………………………… NOM :…………………………………….

Date et lieu de naissance……………………………………………………………...
Corps: PC MC
IA …………………………………..
IEF…………………………………
N° d’identification nationale (obligatoire)……………………………………………..
N°matricule (facultatif)…………………………………………………..
Etablissement :…………………………IEF :…………………………IA……............
Syndicat d’origine :………………………………………………………..
Syndicat d’accueil :………………………………………………………..
N° téléphone : …………………………………………………
E-mail :………………………………………………………..
II°) Prélèvement à la source de cotisation syndicale :
Je vous saurai gré de prélever sur mon salaire la somme de mille (1000F) francs CFA par
mois au titre de mes cotisations syndicales au profit du ……………………………………. et
de la verser au compte N° ………………………………. ouvert au nom du dit syndicat.

Fait à……Le……./……/20…… Signature

III°) Souscription pour les œuvres sociales :

Je vous saurai gré de prélever sur mon salaire la somme de cinq cent (500F) francs CFA par
mois au profit de la caisse de solidarité et des œuvres sociales du
……………………………………. et de la verser au compte
N° ………………………………. Ouvert au nom du dit syndicat et ce, à compter du
……………………………………… jusqu’à ce que je vous saisisse par écrit pour une main
levée.

Le……/……. /………. Signature

 Cadre Unitaire Syndical des Enseignants
du Moyen Secondaire
Siège : 13 Nord Patte D’oie Av S.L.LAYE ex Route des Niayes,
Tel :33 835 30 83 /77 575 02 01 / Email :cusems@gmail.com – www.cusems.sn
Récépissé N°00256 INT CI / DAGAT/DAPS /// 008044/MINT/DAGAT/

FICHE DE DEMANDE DE MAIN LEVEE

I°) IDENTIFICATION :

CODE DU SYNDICAT

Prénoms ………………………………………………Nom………………………….
Date et lieu de Naissance : ……………………………………………………………...
Corps: PC MC
IA …………………………………..
IEF…………………………………
Numéro d’Identification Nationale…………………………………………………….
N°matricule (facultatif)…………………………………………………………..
Etablissement :…………………………………………………………………..
Syndicat d’origine :………………………………………………………………..
Syndicat d’accueil :……………………………………………………………….
N° téléphone :…………………………………………………………
E-mail :………………………………………………………………..
Je vous demande de mettre fin au (x) prélèvement (s) mensuel (s) de mille (1000F) francs
CFA sur mes traitements au titre de mes cotisations syndicales et/ou sociales au profit du
………………à compter de fin …………………………….

Le…../…../………. Signature