UNIVERSITE CHOUAIB DOUKKALI

ECOLE NATIONALE DES SCIENCES

APPLIQUEES D’EL JADIDA

Fiche de préinscription
Formation Continue
Année universitaire 2023-2024

N.B : Il est obligatoire de fournir toutes les informations demandées.

N° d’ordre (réservé à l’administration) : ………………………... Date : ………………………….. …………...

================================================
Code National de l’Etudiant (CNE) :

Numéro de la Carte d’Identité Nationale(CIN) :

Nom (en lettres majuscules) :

Prénom :

Sexe : M F
Jour Mois Année
Date de naissance :

Lieu de naissance : … … … … … … … … …… … … … ……

Nationalité :

Téléphone fixe :

GSM :

Adresse : ……………………………………………………………………….…………………………

Dernier Diplôme obtenu : …………………………………………………………………………………….

Lieu et année d’obtention de ce Diplôme : …………………………………………………………………………..…………
……………………………………………………………………… ……………………………………………………………..
Université : ………………………………………………………………………………………………………………………..
Date et signature du candidat :
……………………………………….

N.B. : Le dossier de candidature1 doit parvenir par voie postale à l’adresse ci-dessous (le cachet de la poste faisant foi) avant le 18 OCTOBRE
2023 :
Ecole Nationale des Sciences Appliquées d’El Jadida
Licence Professionnelle d’Université : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Route Nationale (Route d’Azemmour Km 6 El Haouzia
BP : 1166 El Jadida Plateau 24002

NB : Remplacer les caractères xxxxxxxxxxxxx par l’intitulé exacte de la Licence Professionnelle d’Université
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APPLIQUEES D’EL JADIDA

Parcours Universitaire du Candidat

N° d’ordre (réservé à l’administration) : ………………………….

Nom et Prénom: ………………………………………………………….

Coller ici votre
Date de naissance : ………………………………………………………. photo d'identité

Votre choix de Licence Professionnelle d’Université (LPU)

filière :
Master Spécialisé d’Université (MSU)

Mastère d’université
Année d’obtention du Baccalauréat:
-Type du dernier diplôme ?
………………….……………………..
Bac+2
Spécialité du Baccalauréat : Bac+3
………………..……………..………………
Bac+4
Mention du Baccalauréat :
Bac+5
………………..……………..………………
Intitulé du dernier Diplôme :
- Diplôme(s) obtenu (s) ? Master Maîtrise
…………………………………………………………...
………………………………………………………….. Licence Fondamentale Licence Professionnelle
Lieu du dernier Diplôme : DEUG DEUP DUT DEUST
…………………………………………….
Autre Spécifier : ………………………………
…………….…………………………

Année de validation Moyenne du semestre

Semestre 1

Semestre 2

Semestre 3
Semestre 4
Semestre 5
Semestre 6
Semestre 7*
Semestre 8*

Nombre des stages 1 2 3 4 5 6

Réservé à
Décision de présélection : Note de présélection :
l’administration
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Expérience professionnelle / Stages

Organisme/ Année/ Durée

Secteur d'activité Fonction occupée
Employeur Date d'entrée Date de sortie

Décrire votre situation actuelle :

……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….………...
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………..….……………………………………………………………………………….……
…………………………………………………………………………………..…
……………………………………………………………………………………..
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MOTIVATIONS :
Avez- vous un projet professionnel au terme de vos études ?

Oui
Non
Si oui, lequel ?……………………………………………………………….….……………..
…………………………………………………………………………………………….…….
………………………………………………………………………………………………….

Comment avez-vous été informé sur cette formation ?

Annonce ou article de presse
Affichage
Manifestation (précisez)
Autres (précisez)
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Pièces à joindre

 Le présent dossier dûment rempli et signé

 Une lettre de motivation manuscrite
 Un curriculum vitae
 Deux photos d’identité récentes
 Une copie certifiée conforme à l’original du Bac
 Une copie certifiée conforme à l'original du dernier diplôme obtenu
 Une photocopie d'une pièce d'identité en cours de validité
 Un reçu de versement des frais de dossier d’un montant de trois cents dirhams (300 DH), non remboursable,
sur le compte ouvert à la Trésorerie Provinciale d' El Jadida: 310170100412470259580102 à l’ordre de
l'Université Chouaib Doukkali – ENSA El Jadida

Dossier à retourner, accompagné des pièces et documents demandés, à

Ecole Nationale des Sciences Appliquées d’El Jadida

Licence Professionnelle d’Université : xxxxxxxxxxxxxxxxxx
Route Nationale (Route d’Azemmour Km 6 El Haouzia
BP : 1166 El Jadida Plateau 24002

NB : Remplacer les caractères xxxxxxxxxxxxx par l’intitulé exacte de la Licence Professionnelle d’Université

Mme, Mlle, M……………………………………certifie l'exactitude des informations portées dans le

présent dossier et contenues dans les documents joints.

A……………………………………le…………/……/ 2023

Signature du candidat :