Ambassade De La République Du Congo Au Sénégal République du Congo

Service Pédagogique Unité*Travail*Progrès

FICHE DE RENSEIGNEMENT POUR ETUDIANT

Année académique 2022- 2023

Noms et Prénoms de l’étudiant : ………………………………………………………………………………………………………

Date et lieu de Naissance : ………………………………………………………………………………………………………………….

Pays de Résidence : ……………………………………………… Ville : …………………………………………………………………

N° de téléphone de l’étudiant : ……………………………………………… Email : ………………………………………………

Adresse dans le pays de résidence : …………………………………………………………………………………………………….

Noms et Prénoms de la personne à contacter en cas d’urgence : ………………………………………………………

Filiation : …………………………………………. Téléphone : ……………………………………………………………………………

Statut : Boursier Non Boursier

Situation de la bourse en 2020-2021 :

Attribution Renouvellement : N° d’ordre sur la liste

Bourse postulée : Attribution Renouvellement Rétablissement

Catégorie de bourse postulée : Licence Master Doctorat

CURSUS UNIVERSITAIRE

Série du Bac Année d’Obtention Etablissement …………………………………… Mention

Licence : option Année d’obtention : Ets :

Master : option Année d’obtention : ETS :

Doctorat : option : Année d’obtention : ETS :

Année académique Niveau Filière Etablissement Résultat

d’étude
2022-2023
2021-2022
2020-2021
2019-2020
2018-2019

Fait à Dakar, le

Signature