‫اﻟـﺠـﻤـﮫـﻮرﻳـﺔ اﻟـﺠـﺰاﺋـﺮﻳﺔ اﻟـﺪﻳــﻤﻘـﺮاطـﯿـﺔ اﻟـﺸـﻌـﺒﯿﺔ‬

République Algérienne Démocratique et Populaire

‫وزارة اﻟـﺘـﻌـﻠـﯿـﻢ اﻟـﻌــﺎﻟـﻲ و اﻟــﺒﺤـﺚ اﻟـﻌــﻠﻤـﻲ‬
Ministère de l’Enseignement Supérieur et de la Recherche Scientifique

Déclaration sur l’honneur

du retrait de l’original du Baccalauréat (relevé de notes)
(Retrait définitif du dossier pédagogique)

Je soussigné,
Nom : ………………………………… Prénom : ……………………… Matricule : ……………....
Date de naissance : ……/……/……… à : …………………………………………………………….
Raison (cocher la case correspondante) :

 Transfert  Double inscription  Abandon des études  Exclusion

 Diplômé (préciser le cycle) : Licence LMD Master Médecine

Autres (ingéniorat, DEUA….), à préciser : …………………………
Dernière inscription à l’université :
Année d’étude (L1,L2,L3,M1,M2, Autres à préciser) : ……………………. Année universitaire : ….…/……
Spécialité et/ou Option : …………………………………………………………………………………………………
Département : ………………………………………………………………………………………………………………
Faculté : ………………..………………………………………………………………………………………………………
Déclare sur l’honneur avoir retiré définitivement de l’université de Béjaia l’original de
mon relevé de notes du Baccalauréat.

Fait le : / /
Signature de l’intéressé Légalisation de l’APC

Important :
- Joindre à cette "Déclaration sur l’honneur" le "Quitus Etudiant", renseigné par les différents services de
l’Université et de la Direction des Œuvres Universitaires.
- Le retrait définitif du relevé de notes du Bac est obligatoire pour les étudiants diplômés du système
classique et du MASTER, et ce lors de la remise du diplôme provisoire (attestation de succès).