‫اﻟـﺠـﻤـﮫـﻮرﻳـﺔ اﻟـﺠـﺰاﺋـﺮﻳﺔ اﻟـﺪﻳــﻤﻘـﺮاطـﯿـﺔ اﻟـﺸـﻌـﺒﯿﺔ‬

République Algérienne Démocratique et Populaire

‫وزارة اﻟـﺘـﻌـﻠـﯿـﻢ اﻟـﻌــﺎﻟـﻲ و اﻟــﺒﺤـﺚ اﻟـﻌــﻠﻤـﻲ‬
Ministère de l’Enseignement Supérieur et de la Recherche Scientifique

Déclaration sur l’honneur

Retrait de l’Original du Relevé de Notes du
Baccalauréat
(Retrait Définitif du Dossier Pédagogique)

Je soussigné,
Nom : ………………………………… Prénom : ……………………… Matricule : ……………....
Date de naissance : ……/……/……… à : ……………………………………
Raison (cocher la case correspondante) :

• Transfert □ Double inscription □ Abandon des études □ Exclusion □

• Diplômé en : Licence LMD □ Master □ Médecine □
Classique □ Ingénieur d’Etat □ DEUA □ DES □ TS □
Dernière inscription à l’université :

Année d’étude (L1, L2, L3, M1, M2, Autres à préciser) : ……………………. Année universitaire : ….…/…..…
Spécialité et/ou Option : …………………………………………………………………………………………………
Département : ………………………………………………………………………………………………………………
Faculté : ………………..………………………………………………………………………………………………………
Déclare sur l’honneur avoir retiré définitivement de l’université de Béjaia l’original de
mon Relevé de Notes du Baccalauréat.

Fait le : / /
Signature de l’intéressé(e) Légalisation de l’APC

Important :
- Joindre à cette Déclaration sur l’honneur et le Quitus Etudiant, renseigné par les différents services
de l’Université et de la Direction des Œuvres Universitaires.
- Le Retrait Définitif du Relevé de Notes du Baccalauréat est obligatoire pour les étudiants diplômés du
Système Classique et du MASTER, et ce lors de la remise du diplôme provisoire (attestation de succès).
Journées de réception : Tous les Jours à part le MARDI (08H30 à 11H30 – 13H00 à 15H30).