Rpublique Algrienne Dmocratique et Populaire

Ministre de lEnseignement Suprieur et de la Recherche Scientifique

Quitus Etudiant fin de cycle

Pour le retrait du Diplme
Anne Universitaire : 20../20

Nom : Prnom :
Matricule :
Diplme Prpar (cocher la case correspondante) :
Licence LMD Master
Mdecine Autre ( prciser)
Spcialit et/ou Option :
Facult : ..
Dpartement Bibliothque centrale
Fait le : Fait le :

Direction des uvres

Activits Culturelles et Sportives
Universitaires (D.O.U.)
Fait le : Service dhbergement
Fait le :

Signatures non obligatoires,

elles peuvent tre demandes par le Chef du dpartement
Promoteur Magasin
Fait le : Fait le :

Important :
Les diplms du cycle Master et du systme classique doivent, obligatoirement, joindre au
quitus une "Dclaration sur lhonneur du retrait dfinitif de loriginal du Bac", lgalise par
lAPC. Quitus+Dclaration sur lhonneur imprimer en recto-verso de prfrence.

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