‫اﻟﺠﻤﮭﻮرﯾﺔ اﻟﺠﺰاﺋﺮﯾﺔ اﻟﺪﯾﻤﻘﺮاﻃﯿﺔ اﻟﺸﻌﺒﯿﺔ‬

‫‪République‬‬
‫‪ique Algérienne Démocratique et Populaire‬‬

‫‪Ministère de l’Enseignement Supérieur‬‬

‫‪et de la Recherche Scientifique‬‬ ‫وزارة اﻟﺗﻌﻠﯾم اﻟﻌﺎﻟﻲ واﻟﺑﺣث اﻟﻌﻠﻣﻲ‬
‫‪Université YahiaFarès de Médéa‬‬ ‫ﺟﺎﻣﻌﺔ ﯾﺣﻲ ﻓﺎرس ﺑﺎﻟﻣدﯾﺔ‬
‫ﻧﯾﺎﺑﺔ ﻣدﯾرﯾﺔ اﻟﺟﺎﻣﻌﺔ ﻟﻠﺗﻛوﯾن اﻟﻌﺎﻟﻲ ﻓﻲ اﻟطور‬
‫‪Vice Rectorat de la Formation Supérieure,‬‬ ‫اﻟﺛﺎﻟث واﻟﺗﺄھﯾل اﻟﺟﺎﻣﻌﻲ واﻟﺑﺣث اﻟﻌﻠﻣﻲ وﻛذا‬
‫‪de Troisième Cycle, l’Habilitation Universitaire,‬‬ ‫اﻟﺗﻛوﯾن اﻟﻌﺎﻟﻲ ﻓﯾﻣﺎ ﺑﻌد اﻟﺗدرج‪.‬‬
‫‪de la Recherche Scientifique et de la Formation‬‬
‫‪Supérieure de Post- Graduation.‬‬
‫اﻟﻣدﯾﺔ ﻓﻲ ‪...................................... :‬‬

‫طﻠﺐ اﻟﺘﺴﺠﯿﻞ ﻓﻲ ﻗﺴﻢ اﻟﺪﻛﺘﻮراه‬

‫اﻟﻄﺎﻟﺐ)ة(‪........................................................................................................................... :‬‬

‫ﺗﺎرﯾﺦ وﻣﻜﺎن اﻻزدﯾﺎد‪............................................................................................................ :‬‬

‫اﻟﺠﻨﺴﯿﺔ‪.............................................................................................................................. :‬‬

‫اﻟﻌﻨﻮان‪................................................................................................................................:‬‬

‫رﻗﻢ اﻟﮭﺎﺗﻒ‪.......................................................................................................................... :‬‬

‫اﻟﮭﯿﺌﺔ اﻟﻤﺴﺘﺨﺪﻣﺔ‪.................................................................................................................. :‬‬

‫ﯾﻄﻠﺐ اﻟﺘﺴﺠﯿﻞ ﺧﻼل اﻟﺴﻨﺔ اﻟﺠﺎﻣﻌﯿﺔ‪................................................... :‬‬

‫اﻟﺴﻨﺔ اﻷوﻟﻰ دﻛﺘﻮراه‬

‫اﻟﺴﻨﺔ اﻟﺜﺎﻧﯿﺔ دﻛﺘﻮراه‬

‫اﻟﺴﻨﺔ اﻟﺜﺎﻟﺜﺔ دﻛﺘﻮراه‬

‫اﻟﺴﻨﺔ اﻟﺮاﺑﻌﺔ دﻛﺘﻮراه‬

‫اﻟﺴﻨﺔ اﻟﺨﺎﻣﺴﺔ دﻛﺘﻮراه‬

‫ﺷﻌﺒﺔ‪.................................................................... :‬ﺗﺨﺼﺺ‪............................................................... :‬‬

‫اﻷﺳﺘﺎذ)ة(‬ ‫اﻟﻄﺎﻟﺐ)ة(‬

‫ﺟﺎﻣﻌﺔ ﯾﺣﻲ ﻓﺎرس اﻟﻌﻧوان‪ :‬ﻧﯾﺎﺑﺔ ﻣدﯾرﯾﺔ اﻟﺟﺎﻣﻌﺔ ﻟﻠﺗﻛوﯾن اﻟﻌﺎﻟﻲ ﻓﻲ اﻟطور اﻟﺛﺎﻟث واﻟﺗﺄھﯾل اﻟﺟﺎﻣﻌﻲ واﻟﺑﺣث اﻟﻌﻠﻣﻲ وﻛذا اﻟﺗﻛوﯾن اﻟﻌﺎﻟﻲ ﻓﯾﻣﺎ ﺑﻌد اﻟﺗدرﺟﺎﻟﻘطب اﻟﺟﺎﻣﻌﻲ اﻟﻣدﯾﺔ ‪-26000‬ﺑﺎﻟﻣدﯾﺔ‬
‫‪Vice Rectorat de la Formation Supérieur, de troisième cycle, l’habilitation universitaire et de la recherche scientifique etde la Formation‬‬
‫‪Supérieur de poste- graduation-université‬‬
‫اﻟﮭﺎﺗف‪ /‬اﻟﻔﺎﻛس‪université de Médéa –pole univsitaire –MEDEA 26000Tél/fax :00 213 (0) 25.78.50.80 :‬‬
 ‫اﻟﺟﻣﮭورﯾﺔ اﻟﺟزاﺋرﯾﺔ اﻟدﯾﻣﻘراطﯾﺔ اﻟﺷﻌﺑﯾﺔ‬
‫‪République Algérienne Démocratique et Populaire‬‬
‫‪Ministère de l’Enseignement Supérieur‬‬
‫‪et de la Recherche Scientifique‬‬ ‫وزارة اﻟﺗﻌﻠﯾم اﻟﻌﺎﻟﻲ واﻟﺑﺣث اﻟﻌﻠﻣﻲ‬
‫‪Université‬‬ ‫ﺟﺎﻣﻌﺔ ﯾﺣﻲ ﻓﺎرس ﺑﺎﻟﻣدﯾﺔ‬
‫‪Yahia FARES de MEDEA‬‬
‫ﻧﯾﺎﺑﺔ ﻣدﯾرﯾﺔ اﻟﺟﺎﻣﻌﺔ ﻟﻠﺗﻛوﯾن اﻟﻌﺎﻟﻲ ﻓﻲ اﻟطور‬
‫‪Vice Rectorat de la Formation Supérieure, de‬‬ ‫اﻟﺛﺎﻟث واﻟﺗﺄھﯾل اﻟﺟﺎﻣﻌﻲ واﻟﺑﺣث اﻟﻌﻠﻣﻲ وﻛذا‬
‫‪troisième cycle, l’habilitation universitaire et de la‬‬
‫‪recherche scientifique et de la Formation‬‬ ‫اﻟﺗﻛوﯾن اﻟﻌﺎﻟﻲ ﻓﯾﻣﺎ ﺑﻌد اﻟﺗدرج‬
‫‪supérieure de post- graduation‬‬ ‫اﻟﻣدﯾﺔ ﻓﻲ‪:‬‬
‫…………………… ‪Médéa Le :‬‬
‫‪.‬‬
‫إﺳﺗﻣﺎرة ﺗﻘﯾﯾم طﺎﻟب اﻟدﻛﺗوراه )ﻧظﺎم ل‪.‬م‪.‬د(‬

‫‪ -1‬اﻟﻄﺎﻟﺐ)ة(‪:‬‬
‫ﰟ‪ .............................................................. :‬اﻠﻘﺐ‪........................................................................................... :‬‬
‫رﱗ وﻣﲀن اﳌﯿﻼد‪.....................................................................................................................................................:‬‬
‫اﻟﻌﻨﻮان‪................................................................................................................................................................... :‬‬
‫رﰴ اﻟﻬﺎﺗﻒ‪................................................................................................................................................................ :‬‬
‫اﻟﱪﯾﺪ ﻟﻜﱰوﱐ‪....................................................................................................................................................... :‬‬
‫ٓﺧﺮ ﺷﻬﺎدة ﻣ ﺤﺼﻞ ﻠﳱﺎ‪............................................................................................................................................ :‬‬
‫ﻣﺆﺳﺴﺔ ﻧ ء‪ :‬اﳉﺎﻣﻌﺔ‪ ..........................................................:‬اﻟﳫﯿﺔ‪............................................................................. :‬‬
‫اﻟﻮﺿﻌﯿﺔ اﳌﻬﻨﯿﺔ‪........................................................................................................................................................... :‬‬

‫‪ٔ -2‬ﻃﺮو ﺔ ا ﻛﺘﻮراﻩ‪:‬‬

‫ﻋﻨﻮان ا ٔﻃﺮو ﺔ‪.................................................................................................................................................... :‬‬
‫‪...........................................................................................................................................................................‬‬
‫رﱗ ٔول ﺴﺠﯿﻞ‪................................................................................................................................................... :‬‬
‫ﻻ‬ ‫ﻣ ﺤﺼﻞ ﲆ ﻣ ﺔ‪:‬ﻧﻌﻢ‬

‫‪ -‬ﻧﻮع اﳌﻨ ﺔ‪...................................................................................................................................................... :‬‬

‫ﺳﺘﻔﺎدة ﻣﻦ اﳌﻨ ﺔ )ﺷﻬﺮ – ﺳﻨﻮ ‪...‬إﱁ(‪........................................................................................................ :‬‬ ‫‪-‬‬

‫‪-1-‬‬
 ‫ﳐﱪ اﻟﺒﺤﺚ‪:‬‬
‫اﰟ ا ﱪ‪............................................................................................................................................................... :‬‬
‫اﰟ وﻟﻘﺐ ﻣﺪ ﺮا ﱪ‪.................................................................................................................................................:‬‬
‫اﻟﻬﺎﺗﻒ ‪ /‬اﻟﻔﺎ ﺲ‪...................................................................................................................................................... :‬‬
‫اﻟﱪﯾﺪ ﻟﻜﱰوﱐ‪..................................................................................................................................................... :‬‬
‫اﳌﴩف‪:‬‬
‫اﰟ وﻟﻘﺐ اﳌﴩف‪.................................................................................................................................................. :‬‬
‫رﰴ اﻟﻬﺎﺗﻒ‪...............................................................................................................................................................:‬‬
‫اﻟﱪﯾﺪ ﻟﻜﱰوﱐ‪..................................................................................................................................................... :‬‬
‫اﳌﴩف اﳌﺴﺎ ﺪ‪:‬‬
‫اﰟ وﻟﻘﺐ اﳌﴩف اﳌﺴﺎ ﺪ‪....................................................................................................................................... :‬‬
‫رﰴ اﻟﻬﺎﺗﻒ‪..................................................:‬اﻟﱪﯾﺪ ﻟﻜﱰوﱐ‪.................................................................................... :‬‬
‫‪ -3‬ﺴﺒﺔ ﺗﻘﺪم ا ٔﻋﲈل اﳌﻨﺠﺰة ﰲ ٔﻃﺮو ﺔ ا ﻛﺘﻮراﻩ‪:‬‬
‫‪............................................................................................................................................................................‬‬
‫‪.............................................................................................................................................................................‬‬
‫ﺴﺒﺔ اﻟﺘﻘﺪم ﰲ اﻻٕﳒﺎز )‪......................................................................................................................................... (%‬‬
‫‪ -1‬اﳉﺰء اﳌﺘﺒﻘﻲ اﳒﺎزﻩ‪:‬‬
‫‪..............................................................................................................................................................................‬‬
‫‪...............................................................................................................................................................................‬‬
‫‪ -2‬اﻟﺼﻌﻮ ت اﳌﺘﻌﺮض ﻟﻬﺎ‪) :‬اﻟﻮﺳﺎﺋﻞ – اﳌﻮاد – اﶈﯿﻂ‪:(...‬‬
‫‪..................................................................................................................................................................‬‬
‫‪..................................................................................................................................................................‬‬
‫‪ -3‬اﻻٕﻧﺘﺎج اﻟﻌﻠﻤﻲ‪:‬‬
‫‪ -‬اﳌ ﺸﻮرات ا وﻟﯿﺔ ﺣﺴﺐ ﻣﻮاﺻﻔﺎت وﻣﻌﺎﯾﲑ اﻠﺠﻨﺔ اﻟﻮﻃﻨﯿﺔ ﻟﺘ ٔﻫﯿﻞ ا ﻼت اﻟﻌﻠﻤﯿﺔ‪:‬‬
‫‪....................................................................................................................................................................‬‬
‫‪.....................................................................................................................................................................‬‬
‫‪ -‬اﳌ ﺸﻮرات اﻟﻮﻃﻨﯿﺔ ﺣﺴﺐ ﻣﻮاﺻﻔﺎت وﻣﻌﺎﯾﲑ اﻠﺠﻨﺔ اﻟﻮﻃﻨﯿﺔ ﻟﺘ ٔﻫﯿﻞ ا ﻼت اﻟﻌﻠﻤﯿﺔ‪:‬‬
‫‪.....................................................................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................................................‬‬
‫‪-2-‬‬
 ‫‪ -‬اﳌﻠﺘﻘ ﺎت ا وﻟﯿﺔ ذات ﳉﻨﺔ ﻗﺮاءة‪:‬‬
‫‪.......................................................................................................................................................................‬‬
‫‪......................................................................................................................................................................‬‬
‫‪ -‬اﳌﻠﺘﻘ ﺎت اﻟﻮﻃﻨﯿﺔ ذات ﳉﻨﺔ ﻗﺮاءة‪:‬‬
‫‪........................................................................................................................................................................‬‬
‫‪.........................................................................................................................................................................‬‬
‫‪ -4‬اﻟﺮز ﻣﺔ اﳌﺘﻮﻗﻌﺔ ﳌﻨﺎﻗﺸﺔ ٔﻃﺮو ﺔ ا ﻛﺘﻮراﻩ‪:‬‬
‫‪..............................................................................................................................................................................‬‬
‫‪..............................................................................................................................................................................‬‬

‫اﻻٕﻣﻀﺎء‬ ‫اﻟﺘﺎرﱗ‪:‬‬ ‫اﻟﻄﺎﻟﺐ‪:‬‬

‫‪ -5‬ر ٔي اﳌﴩف واﳌﴩف اﳌﺴﺎ ﺪ‪:‬‬

‫‪.........................................................................................................................................................................‬‬
‫‪..........................................................................................................................................................................‬‬
‫اﻻٕﻣﻀﺎء‬ ‫اﻟﺘﺎرﱗ‪:‬‬ ‫رﱗ اﳌﻨﺎﻗﺸﺔ‬

‫‪ -6‬ر ٔي ﳉﻨﺔ اﻟﺘﻜﻮﻦ ﰲ ا ﻛﺘﻮراﻩ‪:‬‬

‫‪............................................................................................................................................................................‬‬
‫‪............................................................................................................................................................................‬‬
‫‪ -7‬ﻣﻼﺣﻈﺎت و ٓراء ﺋﺐ اﻟﻌﻤﯿﺪ اﳌﳫﻒ ﲟﺎ ﺑﻌﺪ اﻟﺘﺪرج‪:‬‬
‫‪...............................................................................................................................................................................‬‬
‫‪..............................................................................................................................................................................‬‬
‫‪ -8‬ﻣﻼﺣﻈﺎت و ٓراء ﺋﺐ اﳌﺪ ﺮ اﳌﳫﻒ ﲟﺎ ﺑﻌﺪ اﻟﺘﺪرج‪:‬‬
‫‪...............................................................................................................................................................................‬‬
‫‪...............................................................................................................................................................................‬‬

‫* ﺴﲅ ﻫﺬا اﻟﺘﻘ ﲓ إﺟ ﺎر اﱃ ﺋﺐ ﻣﺪ ﺮ اﳉﺎﻣﻌﺔ اﳌﳫﻒ ﲟﺎ ﺑﻌﺪ اﻟﺘﺪرج وا ي ﺴﻠﻤﻪ ﺑﺪورﻩ اﱃ ﻣﺪ ﺮ اﳉﺎﻣﻌﺔ‪.‬‬
‫‪-3-‬‬
 ‫اﻟﺟﻣﮭورﯾﺔ اﻟﺟزاﺋرﯾﺔ اﻟدﯾﻣﻘراطﯾﺔ اﻟﺷﻌﺑﯾﺔ‬
‫‪République‬‬
‫‪ique Algérienne Démocratique et Populaire‬‬
‫‪Ministère de l’Enseignement Supérieur‬‬
‫‪et de la Recherche Scientifique‬‬
‫وزارة اﻟﺗﻌﻠﯾم اﻟﻌﺎﻟﻲ واﻟﺑﺣث اﻟﻌﻠﻣﻲ‬
‫‪Université YahiaFarès de Médéa‬‬ ‫ﺟﺎﻣﻌﺔ ﯾﺣﻲ ﻓﺎرس ﺑﺎﻟﻣدﯾﺔ‬
‫‪Vice Rectorat de la Formation Supérieure,‬‬ ‫ﻧﯾﺎﺑﺔ ﻣدﯾرﯾﺔ اﻟﺟﺎﻣﻌﺔ ﻟﻠﺗﻛوﯾن اﻟﻌﺎﻟﻲ ﻓﻲ اﻟطور اﻟﺛﺎﻟث‬
‫‪de Troisième Cycle, l’Habilitation Universitaire,‬‬ ‫واﻟﺗﺄھﯾل اﻟﺟﺎﻣﻌﻲ واﻟﺑﺣث اﻟﻌﻠﻣﻲ وﻛذا اﻟﺗﻛوﯾن اﻟﻌﺎﻟﻲ‬
‫‪de la Recherche Scientifique et de la Formation‬‬ ‫ﻓﯾﻣﺎ ﺑﻌد اﻟﺗدرج‪.‬‬
‫‪Supérieure de Post- Graduation.‬‬
‫اﻟﻣدﯾﺔ ﻓﻲ ‪...................................... :‬‬

‫ﺑﻄﺎﻗﺔ ﺗﺴﺠﯿﻞ ﻣﻮﺿﻮع أطﺮوﺣﺔ اﻟﺪﻛﺘﻮراه‬

‫اﻟﻄﺎﻟﺐ)ة(‪.......................................................................................................................................... :‬‬
‫ﺗﺎرﯾﺦ وﻣﻜﺎن اﻻزدﯾﺎد‪........................................................................................................................... :‬‬
‫اﻟﻌﻨﻮان‪...............................................................................................................................................:‬‬
‫رﻗﻢ اﻟﮭﺎﺗﻒ‪.......................................................................................................................................... :‬‬
‫اﻟﺸﮭﺎدة اﻟﻤﺤﻀﺮ ﻟﮭﺎ‪............................................................................................................................... :‬‬
‫ﺗﺎرﯾﺦ أول ﺗﺴﺠﯿﻞ ﻟﻠﺸﮭﺎدة اﻟﻤﺤﻀﺮ ﻟﮭﺎ‪........................................................................................................ :‬‬
‫اﻟﻌﻨﻮان اﻟﺪﻗﯿﻖ ﻟﻸطﺮوﺣﺔ‪:‬‬

‫‪......................................................................................................................................................‬‬
‫‪.......................................................................................................................................................‬‬
‫‪.......................................................................................................................................................‬‬
‫‪.‬‬

‫اﻟﻤﺸﺮف ﻋﻠﻰ اﻟﺒﺤﺚ )ﻓﻲ اﻟﺠﺰاﺋﺮ(‪:‬‬

‫اﻷﺳﺘﺎذ)ة(‪........................................................... :‬اﻟﺼﻔﺔ‪................................................................... :‬‬
‫اﻟﻤﺆﺳﺴﺔ‪ ............................................................ :‬اﻟﻜﻠﯿﺔ‪................................................................... :‬‬
‫ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ وﺟﻮد ﻣﺸﺮف ﺧﺎرج اﻟﻮطﻦ‪:‬‬
‫اﻷﺳﺘﺎذ)ة(‪........................................................... :‬اﻟﺼﻔﺔ‪................................................................... :‬‬
‫اﻟﻤﺆﺳﺴﺔ‪ ............................................................ :‬اﻟﻜﻠﯿﺔ‪................................................................... :‬‬

‫ﻧﺎﺋﺐ ﻣﺪﯾﺮ اﻟﺠﺎﻣﻌﺔ‬ ‫ﻋﻤﯿﺪ اﻟﻜﻠﯿﺔ‬ ‫اﻷﺳﺘﺎذ)ة(‬ ‫اﻟﻄﺎﻟﺐ)ة(‬

‫ﺟﺎﻣﻌﺔ ﯾﺣﻲ ﻓﺎرس اﻟﻌﻧوان‪ :‬ﻧﯾﺎﺑﺔ ﻣدﯾرﯾﺔ اﻟﺟﺎﻣﻌﺔ ﻟﻠﺗﻛوﯾن اﻟﻌﺎﻟﻲ ﻓﻲ اﻟطور اﻟﺛﺎﻟث واﻟﺗﺄھﯾل اﻟﺟﺎﻣﻌﻲ واﻟﺑﺣث اﻟﻌﻠﻣﻲ وﻛذا اﻟﺗﻛوﯾن اﻟﻌﺎﻟﻲ ﻓﯾﻣﺎ ﺑﻌد اﻟﺗدرﺟﺎﻟﻘطب اﻟﺟﺎﻣﻌﻲ اﻟﻣدﯾﺔ ‪-26000‬ﺑﺎﻟﻣدﯾﺔ‬
‫‪Vice Rectorat de la Formation Supérieur, de troisième cycle, l’habilitation universitaire et de la recherche scientifique etd‬‬
‫‪etde la Formation‬‬
‫‪Supérieur de poste- graduation-université‬‬
‫اﻟﮭﺎﺗف‪ /‬اﻟﻔﺎﻛس‪université de Médéa –pole univsitaire –MEDEA 26000Tél/fax :00 213 (0) 225.78.50.80 :‬‬
 ‫اﻟﺟﻣﮭورﯾﺔ اﻟﺟزاﺋرﯾﺔ اﻟدﯾﻣﻘراطﯾﺔ اﻟﺷﻌﺑﯾﺔ‬
‫‪République Algérienne Démocratique et Populaire‬‬
‫‪Ministère de l’Enseignement Supérieur‬‬
‫‪et de la Recherche Scientifique‬‬ ‫وزارة اﻟﺗﻌﻠﯾم اﻟﻌﺎﻟﻲ واﻟﺑﺣث اﻟﻌﻠﻣﻲ‬
‫‪Université‬‬ ‫ﺟﺎﻣﻌﺔ ﯾﺣﻲ ﻓﺎرس ﺑﺎﻟﻣدﯾﺔ‬
‫‪Yahia FARES de MEDEA‬‬
‫ﻧﯾﺎﺑﺔ ﻣدﯾرﯾﺔ اﻟﺟﺎﻣﻌﺔ ﻟﻠﺗﻛوﯾن اﻟﻌﺎﻟﻲ ﻓﻲ اﻟطور اﻟﺛﺎﻟث‬
‫‪Vice Rectorat de la Formation Supérieure, de troisième‬‬
‫‪cycle, l’habilitation universitaire et de la recherche‬‬
‫واﻟﺗﺄھﯾل اﻟﺟﺎﻣﻌﻲ واﻟﺑﺣث اﻟﻌﻠﻣﻲ وﻛذا اﻟﺗﻛوﯾن اﻟﻌﺎﻟﻲ‬
‫‪scientifique et de la Formation supérieure de post-‬‬
‫‪post‬‬ ‫ﻓﯾﻣﺎ ﺑﻌد اﻟﺗدرج‬
‫‪graduation‬‬ ‫اﻟﻣدﯾﺔ ﻓﻲ‪………………………….:‬‬
‫…………………… ‪Médéa Le :‬‬
‫‪.‬‬
‫ﺗﻘرﯾر ﻣﺗﺎﺑﻌﺔ أﺷﻐﺎل طﺎﻟب اﻟدﻛﺗوراه )ﻧظﺎم ل‪.‬م‪.‬د(‬
‫ﻓﻲ أطروﺣﺗﮫ ﻟﻠﺗﺳﺟﯾل اﻻﺳﺗﺛﻧﺎﺋﻲ ﻓﻲ اﻟﺳﻧﺔ اﻟراﺑﻌﺔ واﻟﺧﺎﻣﺳﺔ‬
‫ﻟﻠﺳﻧﺔ اﻟﺟﺎﻣﻌﯾﺔ‪.........../........... :‬‬

‫‪ -‬ﻋﻨﻮان ا ٔﻃﺮو ﺔ‪....................................................................................................................................................... :‬‬

‫‪..............................................................................................................................................................................‬‬

‫ﺗﻮﻗ ﻊ اﳌﴩف‬ ‫رﱗ ﺑﺪاﯾﺔ ا ٕﻻﴍاف‬ ‫اﻟﳫﯿﺔ‪/‬اﻟﻘﺴﻢ‬ ‫اﻟﺮﺗﺒﺔ‬ ‫اﰟ وﻟﻘﺐ اﳌﴩف‬

‫ﺗﻮﻗ ﻊ اﳌﴩف اﳌﺴﺎ ﺪ‬ ‫رﱗ ﺑﺪاﯾﺔ ا ٕﻻﴍاف‬ ‫اﻟﳫﯿﺔ‪/‬اﻟﻘﺴﻢ‬ ‫اﻟﺮﺗﺒﺔ‬ ‫اﰟ وﻟﻘﺐ اﳌﴩف اﳌﺴﺎ ﺪ‬

‫‪..................................................................‬‬ ‫اﻟﳫﯿﺔ‪/‬اﻟﻘﺴﻢ‬ ‫ﺳﻨﺔ ٔول ﺴﺠﯿﻞ‬ ‫اﰟ وﻟﻘﺐ اﻟﻄﺎﻟﺐ‬

‫‪....................................................................‬‬ ‫اﻟﺘﺨﺼﺺ‬ ‫‪.............................‬‬ ‫‪.....................................‬‬

‫‪-1-‬‬
 ‫‪ -‬ﺗﻘﺮﺮ اﳌﴩف‪) :‬ﻋﻦ ﻣﺪى اﻟﺘﻮاﺻﻞ ﻣﻊ اﻟﻄﺎﻟﺐ وﺴﺒﺔ ﺗﻘﺪم ﳒﺎز(‬
‫‪...............................................................................................................................................................................‬‬
‫‪.................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪.................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪...............................................................................................................................................................................‬‬
‫‪.................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪...............................................................................................................................................................................‬‬
‫‪.................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪................................................................................................................................................................................‬‬
‫‪................................................................................................................................................................................‬‬
‫ﺗﻮﻗ ﻊ اﳌﴩف‬

‫*ﻣﻼﺣﻈﺔ‪:‬‬
‫‪ -‬ﯾﻘﺪم ﻫﺬا ا ﳮﻮذج إﺟ ﺎر ٔﺛﻨﺎء ﲻﻠﯿﺔ اﻟ ﺴﺠﯿﻞ ﺳﺘ ﺎﰄ ﰲ ا ﻛﺘﻮراﻩ ﻧﻈﺎم)ل‪.‬م‪.‬د( ﻠﺴﻨﺔ اﻟﺮاﺑﻌﺔ واﳋﺎﻣﺴﺔ ﺣﺴﺐ اﻟﻘﺮار ‪ 191‬اﳌﺆرخ ﰲ ‪.2012/07/16‬‬
‫‪ -‬ﺗﻮﺿﻊ ﺴ ﺔ ﰲ ﻣﻠﻒ اﻟﻄﺎﻟﺐ‬

‫‪-2-‬‬
 ‫اﻟﺟﻣﮭورﯾﺔ اﻟﺟزاﺋرﯾﺔ اﻟدﯾﻣﻘراطﯾﺔ اﻟﺷﻌﺑﯾﺔ‬
‫‪République‬‬
‫‪ique Algérienne Démocratique et Populaire‬‬

‫‪Ministère de l’Enseignement Supérieur‬‬ ‫وزارة اﻟﺗﻌﻠﯾم اﻟﻌﺎﻟﻲ واﻟﺑﺣث اﻟﻌﻠﻣﻲ‬

‫‪et de la Recherche Scientifique‬‬
‫ﺟﺎﻣﻌﺔ ﯾﺣﻲ ﻓﺎرس ﺑﺎﻟﻣدﯾﺔ‬
‫‪Université YahiaFarès de Médéa‬‬ ‫ﻧﯾﺎﺑﺔ ﻣدﯾرﯾﺔ اﻟﺟﺎﻣﻌﺔ ﻟﻠﺗﻛوﯾن اﻟﻌﺎﻟﻲ ﻓﻲ اﻟطور اﻟﺛﺎﻟث‬
‫‪Vice Rectorat de la Formation Supérieure,‬‬ ‫واﻟﺗﺄھﯾل اﻟﺟﺎﻣﻌﻲ واﻟﺑﺣث اﻟﻌﻠﻣﻲ وﻛذا اﻟﺗﻛوﯾن اﻟﻌﺎﻟﻲ‬
‫‪de Troisième Cycle, l’Habilitation Universitaire,‬‬ ‫ﻓﯾﻣﺎ ﺑﻌد اﻟﺗدرج‪.‬‬
‫‪de la Recherche Scientifique et de la Formation‬‬
‫‪Supérieure de Post- Graduation.‬‬ ‫اﻟﻣدﯾﺔ ﻓﻲ ‪...................................... :‬‬

‫ﺗﺮﺧﯿﺺ ﺑﺎﻟﺘﺴﺠﯿﻞ ﻓﻲ ﻗﺴﻢ اﻟﺪﻛﺘﻮراه‬

‫أﻧﺎ اﻟﻤﻤﻀﻲ أﺳﻔﻠﮫ اﻷﺳﺘﺎذ)ة(‪........................................................................................................................... :‬‬

‫اﻟﺮﺗﺒﺔ‪.................................................................:‬اﻟﺪرﺟﺔ اﻟﻌﻠﻤﯿﺔ‪.....................................................................:‬‬

‫اﻟﻤﺆﺳﺴﺔ‪......................................................................................................................................................... :‬‬

‫أرﺧﺺ ﻟﻠﻄﺎﻟﺐ)ة(‪.............................................................................................................................................:‬‬

‫ﺗﺎرﯾﺦ وﻣﻜﺎن اﻻزدﯾﺎد‪......................................................................................................................................... :‬‬

‫اﻟﺘﺴﺠﯿﻞ‬

‫إﻋﺎدة اﻟﺘﺴﺠﯿﻞ‬

‫ﺧﻼل اﻟﺴﻨﺔ اﻟﺠﺎﻣﻌﯿﺔ‪......................./...................... :‬‬

‫ﻓﻲ اﻟﺴﻨﺔ‪ .................. :‬دﻛﺘﻮراه‪ ،‬ﺷﻌﺒﺔ‪،............................................... :‬ﺗﺨﺼﺺ‪،............................................. :‬‬

‫ﻋﻨﻮان اﻟﺒﺤﺚ‪................................................................................................................................................ :‬‬

‫‪....................................................................................................................................................................‬‬

‫ﻧﺎﺋﺐ ﻣﺪﯾﺮ اﻟﺠﺎﻣﻌﺔ‬ ‫ﻋﻤﯿﺪ اﻟﻜﻠﯿﺔ‬ ‫اﻟﻤﺸﺮف‬

‫ﺟﺎﻣﻌﺔ ﯾﺣﻲ ﻓﺎرس اﻟﻌﻧوان‪ :‬ﻧﯾﺎﺑﺔ ﻣدﯾرﯾﺔ اﻟﺟﺎﻣﻌﺔ ﻟﻠﺗﻛوﯾن اﻟﻌﺎﻟﻲ ﻓﻲ اﻟطور اﻟﺛﺎﻟث واﻟﺗﺄھﯾل اﻟﺟﺎﻣﻌﻲ واﻟﺑﺣث اﻟﻌﻠﻣﻲ وﻛذا اﻟﺗﻛوﯾن اﻟﻌﺎﻟﻲ ﻓﯾﻣﺎ ﺑﻌد اﻟﺗدرﺟﺎﻟﻘطب اﻟﺟﺎﻣﻌﻲ اﻟﻣدﯾﺔ ‪-26000‬ﺑﺎﻟﻣدﯾﺔ‬
‫‪Vice Rectorat de la Formation Supérieur, de troisième cycle, l’habilitation universitaire et de la recherche scientifique etde la Formation‬‬
‫‪Supérieur de poste- graduation-université‬‬
‫اﻟﮭﺎﺗف‪ /‬اﻟﻔﺎﻛس‪université de Médéa –pole univsitaire –MEDEA 26000Tél/fax :00 213 (0) 25.78.50.80 :‬‬
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RéDublirue Alsérienne Démocrâtique et PoDulâire

Miùistère d€ l'Enseignem ent Su périeu r (J-ul ,'-r\lr JJI ;Jljr

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UniYersité Yahia Fares de Médéâ

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de la Recherche Scientifique et de la Formâtion
Supérieure de Post Grâdùâtion.
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Vice Rectorât d. !. Fornation Sùpérieur, d€ troisième cycle, t'hâbilitation uniÿersitaire €t de lâ recherch€ scientiliq!e et de la Formâtion
Supérieùr de poste- gradu;tio.-uniÿersité de ltlédéa-pole univsitair. MEDEA 26000 rél/rar:oo 213 (o)2s 78.50 30:crrLj'l /liitd