‫اﻟﺟﻣﻬورﯾـﺔ اﻟﺟزاﺋرﯾـﺔ اﻟدﯾﻣﻘراطﯾـﺔ اﻟﺷﻌﺑﯾـﺔ‬

‫وزارة اﻟﺗﻌﻠﯾـم اﻟﻌﺎﻟـﻲ واﻟﺑﺣـث اﻟﻌﻠﻣـﻲ‬

‫‪Université Kasdi Merbah Ouargla‬‬ ‫ﺟﺎﻣﻌﺔ ﻗﺎﺻــدي ﻣرﺑــﺎح ورﻗﻠـــﺔ‬

‫…………………………… ‪Faculté‬‬ ‫……………‪……………………….‬‬ ‫ﻛﻠﯾـﺔ ‪.‬‬

‫‪Département ……………………...‬‬ ‫……‪……..…….……………..‬‬ ‫ﻗﺳــم‬

‫‪/‬‬ ‫اﻟﺳﻧــﺔ اﻟﺟﺎﻣﻌﯾــﺔ‪:‬‬

‫ﻃﻠﺐ اﻟﺘﺴﺠﻴﻞ ﻓﻲ اﻟﻤﺎﺳﺘـﺮ‬

‫اﻟﻣﯾدان‪……………………. :‬‬
‫اﻟﻣﺳﺎر‪……………………. :‬‬

‫اﻟﺣﺎﻟـﺔ اﻟﻣدﻧﯾـﺔ‬
‫اﻟﻣﻠف اﻟﻣطﻠوب‪:‬‬ ‫‪ ‬اﻟﺳﯾـد‬ ‫‪ ‬اﻵﻧﺳـﺔ‬ ‫‪‬اﻟﺳﯾـدة‬
‫‪ .1‬اﺳﺗﻣﺎرة طﻠب اﻟﺗﺳﺟﯾل‬
‫‪ .2‬ﺻورة ﺷﻣﺳﯾﺔ )‪(03‬‬ ‫اﻟﻠﻘـب‪....................................................... :‬‬

‫‪ .3‬ﺷﻬﺎدة ﻣﯾـﻼد‬ ‫اﻻﺳـم‪...................................................... :‬‬

‫‪ .4‬ﻧﺳﺧﺔ ﻣن ﻛﺷف ﻧﻘﺎط ﺷﮭﺎدة اﻟﻧﺟﺎح اﻟﻣؤﻗﺗﺔ ﻟﻠﺑﻛﺎﻟورﯾﺎ‬ ‫ﺗﺎرﯾﺦ اﻻزدﯾﺎد‪.............................................. :‬‬
‫‪ .5‬ﻧﺳﺧﺔ ﻣن ﺷﻬﺎدة اﻟﻧﺟﺎح اﻟﻣؤﻗﺗﺔ ﻟﻠﯾﺳﺎﻧس )ﻣﺻﺎدق ﻋﻠﯾﻬﺎ(‬
‫ﻣﻛﺎن اﻻزدﯾﺎد‪............................................... :‬‬
‫‪ .6‬ﻧﺳﺧﺔ ﻣن ﻛﺷوف اﻟﻧﻘﺎط ﻟﻠﺳﻧوات ﻟﻠﯾﺳﺎﻧس )ﻣﺻﺎدق ﻋﻠﯾﻬﺎ(‬
‫اﻟﺟﻧﺳﯾـــﺔ‪.............................................. :‬‬
‫‪ .7‬ﻧﺳﺧﺔ ﻣن ﺑطﺎﻗﺔ اﻟﺗﻌرﯾف اﻟوطﻧﯾﺔ )ﻣﺻﺎدق ﻋﻠﯾﻬﺎ(‬
‫‪ .8‬ﺷﻬﺎدة اﻟﺗرﺗﯾب‬ ‫ﺗﺳﺟﯾـل اﻟطﺎﻟـب‬
‫‪ .9‬ﺷﻬﺎدة ﺣﺳن اﻟﺳﯾرة‬ ‫ﻫل ﺳﺟﻠـت ﻓﻲ ﺟﺎﻣﻌـﺔ ورﻗﻠـﺔ ﻣن ﻗﺑـل؟‬
‫‪ .10‬ﻣﻠﺣق ﺷﻬﺎدة اﻟﻠﺳﺎﻧس‬
‫‪‬ﻻ‬ ‫‪ ‬ﻧﻌـم‬
‫‪ .11‬ﺗﻌﻬد ﺷرﻓﻲ )ﻣﺻﺎدق ﻋﻠﯾﻪ(‬
‫إذا ﻛﺎن ﻧﻌم‪ ،‬رﻗم ﺗﺳﺟﯾل اﻟطﺎﻟب‪........................ :‬‬

‫اﻟﻌﻧـوان‬
‫اﻻﺧﺗﺻﺎﺻﺎت‪ :‬رﺗب اﻻﺧﺗﺻﺎﺻﺎت اﻟﻣطﻠوﺑﺔ‬ ‫‪..................................................................‬‬
‫)ﺣﺳب اﻷوﻟوﯾﺔ(‪.‬‬ ‫‪..................................................................‬‬
‫‪..................................................................‬‬
‫‪...................‬‬
‫اﻟرﻣز اﻟﺑرﯾدي‪.............................................. :‬‬
‫‪.................‬‬
‫اﻟوﻻﯾﺔ‪/‬اﻟﻣدﯾﻧﺔ‪.............................................. :‬‬
‫‪...................‬‬
‫اﻟدوﻟـــــﺔ‪.............................................. :‬‬
‫‪.................‬‬
‫ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ اﻻﺗﺻـﺎل‬
‫اﻟﻬﺎﺗـف‪:‬‬
‫‪..............................‬‬ ‫اﻟﺛﺎﺑـت‪:‬‬
‫‪..............................‬‬ ‫اﻟﻣﺣﻣول‪:‬‬
‫اﻟﺑرﯾد اﻻﻟﻛﺗروﻧﻲ‪............................................. :‬‬
‫ﻣﻼﺣظﺔ‪ :‬ﯾﺗـم إﯾـداع اﻟﻣﻠﻔـ ﻋﻠﻰ ﻣﺳﺗوى اﻟﻘﺳم‪.‬‬
 ‫اﻟﺟﻣﻬورﯾـﺔ اﻟﺟزاﺋرﯾـﺔ اﻟدﯾﻣﻘراطﯾـﺔ اﻟﺷﻌﺑﯾـﺔ‬
‫وزارة اﻟﺗﻌﻠﯾـم اﻟﻌﺎﻟـﻲ واﻟﺑﺣـث اﻟﻌﻠﻣـﻲ‬

Université Kasdi Merbah Ouargla ‫ﺟﺎﻣﻌﺔ ﻗﺎﺻــدي ﻣرﺑــﺎح ورﻗﻠـــﺔ‬

Faculté ............................................. ................................................. ‫ﻛﻠﯾـﺔ‬

Département .................................... ................................................ ‫ﻗﺳــم‬

Année universitaire :

DEMANDE D’INSCRIPTION EN MASTER

Domaine .............................
Filière ........... ......................

ETAT CIVIL Dossier:

 Madame  Mademoiselle  Monsieur 1. Imprimé De mande d’Inscription

NOM : .............................................................. 2. Trois (03) Photos d’Identité

Prénoms : ......................................................... 3. Extrait de Naissance

Date de naissance : __/__/____ 4. Copie légalisée du Relevé de Notes (Bac)

Lieu de naissance : ............................................ 5. Copie légalisée du Diplôme de la Licence

Nationalité : ...................................................... 6. Copies légalisées des Relevés de Notes (Licence)

7. Copie légalisée de la Carte d'Identité

NUMERO ETUDIANT 8. Attestation de Classement

9. Attestation de Bonne Conduite
Avez-vous déjà été inscrit à l'Université de
Ouargla  Oui  Non 10. Annexe Descriptive au Diplôme
11. Déclaration sur l’Honneur
Si Oui, N° Etudiant : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Adresse

...........................................................................
SPECIALITES : classer les spécialités demandées
........................................................................... (par ordre de priorité).
...........................................................................
……………………………..
Code Postal : ....................................................
Commune / Ville : ............................................ ……………………………..
Pays : .................................................................
……………………………..

……………………………..
Télécommunication

Téléphone :
Fixe : _ _._ _._ _._ _._ _
Portable : _ _._ _._ _._ _._ _
E-mail : ............................................................. Remarque : Dossier à déposer au niveau du département