‫‪Annexe 1‬‬

‫‪DIRECTION REGIONALE : ................................................‬‬

‫‪DIRECTION‬‬
‫‪AGENCE DEREGIONALE‬‬
‫‪SERVICES : :.............................................‬‬
‫‪................................................‬‬
‫‪AGENCE DE SERVICES‬‬ ‫‪:.............................................‬‬

‫‪.‬‬
‫‪DEMANDE D’ABONNEMENT BASSE TENSION‬‬
‫‪COMMUNE‬‬ ‫‪REFERENCE DEMANDE N°‬‬
‫‪CONTRAT‬‬

‫‪1) Identification du client‬‬ ‫‪ (1‬تــعــريــف الزبــون‬

‫انا الموقع اسفله‬
‫‪Je soussigné :‬‬
‫لــكــامــل ‪...........................................................................:‬‬ ‫ا ال ســـم ا‬
‫‪Prénom et Nom‬‬ ‫‪:.........................................................‬‬
‫لــوطـــنــيــة‪: .....................‬تــاريــخ‪................. :‬‬ ‫رقــم ا لــبــطــاقــة ا‬
‫‪N° C..N.I‬‬ ‫‪: .............................du.......................‬‬
‫ا لــمــهــنــة‪.......................................................................... :‬‬
‫‪Profession‬‬ ‫‪: ........................................................‬‬
‫‪Demeurant‬‬ ‫‪: .........................................................‬‬ ‫ا لــعــنــوا ن‪........................................................................... :‬‬

‫‪Propriétaire ou mandataire de M.:..................................................‬‬ ‫صــاحــب الــمــلــك أو مــوكــلــه‪........................................ :‬‬

‫‪2) Local à électrifier‬‬

‫‪( 2‬ا لــمـحـــل ا لــمز مــع كــهــر بــتــه‬
‫‪Adresse :.........................................................................................‬‬
‫‪Usage (1) : Habitation, commerce, bureaux, industrie, agricole‬‬ ‫ا لــعــنــو ا ن‪...............................................................................:‬‬
‫اســتــعــمــال)‪ :(1‬مــنـــزلــي‪ ،‬تــجــاري‪ ،‬مــكــاتـــب‪ ،‬صــنــا عــي‪ ،‬فـــال‬
‫‪local recevant le public‬‬
‫حــــي مــحــل اســتــقــبال ا لــعــمــوم‬

‫‪Fait à :.........................................le............................‬‬
‫يــخ‪:..............................‬‬ ‫و حــر ر فــي‪: .........................‬بــتــا ر‬

‫إ مــضــا ء ا لـز بـو ن‬

‫‪Signature du client‬‬

‫)‪(1‬شـــطـــب عـــلـى مـــا ال فـــا ئـــد ة فـــيــه‬

‫‪( 1 )biffer‬‬ ‫‪la mention inutile‬‬

 ‫‪P.V DE VERIFICATION DE L’INSTALLATION INTERIEURE‬‬
‫‪CADRE RESERVE AU VERIFICATEUR DE L’ONEE‬‬ ‫إطـــــار خــــاص لـــمـحـــقـــق ا لــمـكـتـب المكتب الوطني للكهرباء والماء الصالح‬
‫للشرب‬

‫‪L’installation a été‬‬ ‫‪ L’installation a été‬ر فــضــت ا لـمـــنــشــأ ة‬ ‫تــم اســتـالم ا لـمـنــشـــأ ة‬

‫‪refusée‬‬ ‫بــــتــــاريــــخ ‪.‬‬ ‫‪réceptionnée‬‬
‫‪Le ..................................‬‬ ‫‪............................‬‬ ‫بــــتــــاريــــخ‪. .....................‬‬
‫‪ Le:...................................‬لـألســـبـــاب ا لــتــالــيـــة‪:‬‬
‫‪Pour les motifs suivants :‬‬ ‫ا لــعـــز ل بــيــن األســـالك‪Isolement entre fils ........... .........‬‬
‫‪-‬‬
‫‪Isolement entre fils :...‬‬ ‫‪ Isolement entre fils et‬الــعـــز ل بــيــن األســـالك‬ ‫ا لـعــز ل بــيــن األســالك‬
‫‪terre :............................‬‬
‫واالرض‪: ..................‬‬
‫‪Isolement entre fils et‬‬
‫‪terre :............‬‬ ‫‪ P S (W)........................‬الـعــز ل بــيــن األســالك‬
‫واالرض‪: ...............‬‬ ‫ا لـقـوة ا لــمــطــلــوبــة‬

‫‪Disjoncteur réglé et plombé‬‬

‫‪Disjoncteur:....................‬‬
‫الـفـاصـل‪..............‬‬ ‫‪à:‬‬
‫‪Type de coffret :...‬‬
‫صـنـف الـصـنـدوق‪.................‬‬ ‫‪Usage :‬‬
‫االستعمال‪....‬‬
‫‪Autres motifs :‬‬
‫‪.................‬‬ ‫أ ســبــا ب أ خــر ى‪...............‬‬
‫‪............................................. Signature et cachet‬‬ ‫تــــوقــــيـــع‬
‫‪.‬‬ ‫ا لــمــــحـــــقـــــق‬
‫‪Signature et cachet :‬‬
‫تــــوقــــيـــع‬
‫‪Le vérificateur :‬‬
‫لــمــــحـــــقـــــق‪:‬‬ ‫الـمـــنــشــئ‬
‫‪Le vérificateur :‬‬
‫الـمـــنــشــئ‬
‫‪L'installateur‬‬ ‫‪L’installateur :‬‬ ‫ا لـــــز بــــو ن‬

‫‪Signature du client :‬‬

‫‪Agent Commercial:‬‬ ‫‪Chef d’Agence:‬‬

‫‪Date :‬‬ ‫‪Date :‬‬

‫‪Visa et cachet:‬‬ ‫‪Visa et cachet‬‬

‫‪-‬‬
 ‫إلتزام‬
‫أنا الممضي أسفله السيد‪...................................... :‬‬
‫العنوان‪……………...................................................................... :‬‬

‫الحامل لبطاقة التعريف رقم‪ …….... :‬بتاريخ‪....................‬‬

‫بموجب هذا االلتزام وتحت جميع الضمانات القانونية والفعلية أتعهد بأن أسمح للمكتب‬
‫الوطني للكهرباء والماء الصالح للشرب بتعليق التزويد وفسخ عقدة االشتراك عن المحل‬
‫الكائن بالعنوان التالي‪................................................................... :‬‬
‫في حالة وجود أو ظهور نزاع أو تعرض قانوني أو لبسا في الوثائق المدلى بها للمحل أو‬
‫األرض التي أستغلها مع عدم متابعة المكتب الوطني للكهرباء والماء الصالح للشرب‬
‫جنائيا أو مدنيا بشأن الدعوة‪.‬‬
‫إمضاء مصادق عليه‬