REPUBLIQUE ALGERIENNE

DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE

Consulate General of Algeria ‫زا ر‬ ‫ا‬ ‫ا‬

New York
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Procuration
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Par devant nous, Consul Général de la République Algérienne Démocratique et Populaire à New York,
A comparu(e) ‫ ت‬/ .‫' ﺣ‬
M ........................................................................................................................................................................................... : ‫ة‬/ ' 1 ‫ا‬
..................................................................................... ........................ ....................... ....................... : 4 ‫ ر‬,- ‫ة‬/ ‫د‬ ‫ا‬
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Né(e) a: ...................................................................................
le: ........................ ..................... ........................

.....................................................................................................‫ و‬............................................................................................ : ‫ة‬/ ‫إ‬

Fils (FiIle) de:.......................................................................et de: ....................................................................................................
Demeurant a: ......................................................................................................................................... : ‫ة‬/ 6 1 ‫ا‬
........................................................................................................................................................................................................................

C.I.C., C.N.I.A ou Passeport No.............................................. : 8 ‫ ر‬9 ‫ < أو ; از‬# ‫ ! ا‬7 , ! ‫ ! ا‬7" ‫ا‬
........................ ....................... ....................... :4‫ر‬ ............................................................................... : ‫ة‬/‫در‬ ‫ا‬
Délivré par: ................................................................................................. le
........................ ....................... ......................

Profession: ......................................................................................................................................................................... :!+ ‫ا‬

‫ھ‬/ ‫ت‬/ ‫ وأ ب‬/ 6 ‫ و‬, ‫ا‬/ ‫ا >ي‬
Lequel a, par ces présentes, constitué comme mandataire:
M .....................................................................................................................................................................................................
........................ ....................... .......................
:4‫ر‬ .......................................................................... : ‫ة‬/ ‫د‬ ‫ا‬
Né (e) a:................................................................................................................... le: ........................ ....................... .......................

Demeurant à : .................................................................................................................................................................. : ‫ة‬/ 6 1 ‫ا‬

‫ھ‬/ ‫ف‬ ‫ھ‬/ ‫ب‬ /‫ب‬ ‫ھ و‬/ ‫م‬ /‫م‬
Lequel il (elle) donne pouvoir en son nom à l’effet:
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............................................................................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................................................................

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............................................................................................................................................................................................................................................
‫ا م‬ ‫ا‬ ‫ا‬
Fait à New York le: .................................................................. : ‫رك م‬ ‫ر‬
Le Mandant: DAY MONTH YEAR

15 East 47th Street, New York, NY 10017 – Tél:212-486-69(30 to 32) –Fax: 212-486-6934 – Website www.algeria-cgny.org
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