MODELE DE CERTIFICAT DE SITUATION BUCCO-DENTAIRE

(Proposé à titre d’exemple, téléchargeable sur le site de l’ONCD)

ENTETE PRATICIEN / CACHET DE L’ETABLISSEMENT

Je soussigné(e), docteur ........................................................................................................................................................................... ,

chirurgien-dentiste, certifie avoir examiné le(date) ................................................................... à ........... heure(s) .................................... ,
A (lieu de l’examen) ................................................................................................................................................................................... ,
M/Mme/ Mlle/ l’enfant (nom et prénom) ......................................................................................................................................................
Né(e) le (date en toutes lettres) ..................................................................................................................................................................
(Éventuellement) accompagné(e) de ...........................................................................................................................................................

Faits rapportés par la personne (commémoratifs)

« Cette dernière m’a déclaré que : ..............................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................. »

Examen clinique :
- Examen exo buccal :
/Visage : ........................................................................................................................................................................................
/Lèvres : ........................................................................................................................................................................................
/ATM : ...........................................................................................................................................................................................
/Ouverture buccale : .....................................................................................................................................................................
/Chaine ganglionnaire : .................................................................................................................................................................
- Examen endo buccal :
/Intérieur des lèvres : .....................................................................................................................................................................
/Intérieur des joues : ......................................................................................................................................................................
/Langue :.......................................................................................................................................................................................
/Plancher de la langue : .................................................................................................................................................................
/Palais : .........................................................................................................................................................................................
/Vestibule : ....................................................................................................................................................................................
/Muqueuses : ................................................................................................................................................................................
/Hygiène bucco-dentaire : / Bonne / Moyenne / Mauvaise
/Autre : ..........................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................

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22, rue Émile Ménier | BP 2016 | 75761 Paris Cedex 16 | Tél : 01 44 34 78 80 | courrier@oncd.org | www.ordre-chirurgiens-dentistes.fr
 /Schéma dentaire :
/ : dent absente non remplacée
: dent à extraire
c : dent cariée
o : dent obturée
O : dent couronnée-dent pilier
-- : inter de bridge
X : dent remplacée par une prothèse amovible
I : implant
Descriptif et observations complémentaires à noter en marge de chaque dent

/Examen radiographique panoramique (à joindre, avec son commentaire) :

Certificat fait à ....................................... le (date en toutes lettres) ............................................................................................................
Et remis en mains propres à .......................................................................................................................................................................
SIGNATURE DU CHIRURGIEN-DENTISTE ET TAMPON PROFESSIONNEL

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