PROPOSITION D’ASSURANCE

MULTIRISQUE PHARMACIEN

DECLARATIONS DU SOUSCRIPTEUR

RAISON SOCIALE.................................................................................................................................
ADRESSE .............................................................................................................................................
MANDATAIRE......................................................................................................................................
DATE DE NAISSANCE...........................................................................................................................

1 – CARACTERISQUES GENERALES
 NATURE DE L’ACTIVITÉ..............................................................................................
 ANNÉE DE CRÉATION OU DE RACHAT..................................................
........................
 SITUATION (VILLE, QUARTIER)
………........................................................................
 LE SOUSCRIPTEUR EST-IL............................................................................................
O PROPRIÉTAIRE................................................................... ............
............
O LOCATAIRE...............................................................................................
 LA VALEUR TOTALE DES MARCHANDISES EST-ELLE
O SUPÉRIEUR À 150 000 000 F CFA............................................................
O PRÉCISER LE
MONTANT..............................................................................

2 - CARACTERISTIQUES PAR RISQUE

A/ INCENDIE
 LE BÂTIMENT EST-IL CONSTRUIT EN DUR A
90% ?.......................................................
 (BRIQUES, MOELLONS, .BÉTON, PARPAINGS DE CIMENT)
 LA COUVERTURE EST-ELLE EN DUR À
90% ?...............................................................
 (BARDEAUX D’ASPHALTE, VITRAGE, TERRASSE DE BÉTON, AMIANTE DE CIMENT,
TÔLE ?...................................................................................................................
 PLUS DE ¼ DU BÂTIMENT EST-IL OCCUPE PAR DES ENTREPRISES INDUSTRIELLES
OU DES MAGASINS DE MARCHANDISES TRÈS DANGEREUSES (EXPLOSIFS, HUILE,
ESSENCE) ?..................................................................................................................
 Y-A-T- IL DES EXTINCTEURS ?....................................................................................
 SONT-ILS À MAIN OU SUR
ROUE ?................................................................................
  NOMBRE DES
EXTINCTEURS ?......................................................................................
 SONT-ILS VÉRIFIES ANNUELLEMENT ?........................................................................
 VALEUR ASSURÉE DU BÂTIMENT ET SURFACE BÂTIE.................................................
 VALEUR DU CONTENU.................................................................................................
O MARCHANDISES ............................................................................
O MOBILIÈR......................................................................................
O MATÉRIEL INFORMATIQUE ......................................................
O DIVERS..........................................................................................

B/ VOL
 COMMENT SONT PROTÉGÉS :
O LES
PORTES ?...................................................................................................
O LES VITRES DE DEVANTURE
(GRILLES) ?..........................................................
 Y -A-T- IL UN SYSTÈME
D’ALARME ?...........................................................................
 MARQUE ET TYPE DU SYSTÈME D’ALARME ?.............................................................
 Y –A-T-IL UN GARDIENNAGE ?...................................................................................
 DE JOUR ET /OU DE NUIT ?.........................................................................................
 Y-A-T-IL UN CONTRÔLE DES EMPLOYES ?..................................................................
 NOMBRE DE PERSONNES CHARGEES DE LA CAISSE ?..................................................
 FRÉQUENCE DES CONTROLES DE LA CAISSE...............................................................

C / PERTE D’EXPLOITATION
LE BÂTIMENT DANS LEQUEL LE FOND EST EXPLOITE
 EST-IL FRAPPE OU NON D’ALIGNEMENT OU
D’EXPROPRIATION ?.................................
 SA RECONSTRUCTION APRÈS SINISTRE EST-ELLE OU NON
INTERDITE ?........................
 L’ASSURE A-T-IL DÉJÀ ÉTÉ DECLARE EN ÉTAT DE LIQUIDATION DE BIEN OU EN
EN REGLEMENT JUDICIAIRE ?......................................................................................

D / RESPONSABILITE CIVILE
 NUMÉRO D’INSCRIPTION AU TABLEAU DE L’ORDRE...................................................
 NOMBRE DE DIPLOMÉS DANS LA
PHARMACIE.............................................................
 NOMBRE DE SALARIES................................................................................................
 MONTANT DES SALAIRES
ANNUELS.............................................................................
 NOMBRE DE SINISTRE DES 3 DERNIÈRES
ANNÉES ........................................................
 L’ASSURE POSSEDE-T-IL DES
DEPOTS ?.......................................................................
O DANS QUELS
QUARTIERS ?..............................................................................
 O DANS QUELS LOCALITES ?..............................................................................

E / BRIS DE GLACES
 SUPERFICIE TOTALE
VITREE........................................................................................

F / DEGATS DES EAUX

 POSTE D’EAU : NATURE ET
NOMBRE............................................................................
 LES MARCHANDISES SONT–ELLES PLACEES A 10 CM AU MOINS DE LA SURFACE DU
SOL ?...........................................................................................................................
 LES TOITURES SONT-ELLES EN BON ETAT D’ENTRETIEN ?.........................................

LE PROSPECT CERTIFIE QUE LES DECLARATIONS CONSIGNEES DANS LA PRESENTE

PROPOSITION SONT A SA CONNAISSANCE VERITABLES.

FAIT A ................... LE ............

SIGNATURE DU PROPECT