QUESTIONNAIRE

RESPONSABILITE CIVILE « SPORTIF »

Affaire suivie par :

IDENTIFICATION DU PROPOSANT

Raison sociale : ----------------------------------------------------------------------

Adresse Postale : ----------------------------------------------------------------------
Téléphone : ----------------------------------------------------------------------
Fax : --------------------------------------------------------------------------------------------
Email : -----------------------------------------------------------------------------------------
Situation géographique : --------------------------------------------------------------------
Interlocuteur : ----------------------------------------------------------------------
Activité (s) : ----------------------------------------------------------------------

RESPONSABILITE CIVILE

Responsabilité civile organisation d’évènement :

Activité (s) détaillée (s) : …………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Lieu :………………………………………………………………………………………
Nombre Encadreur :………………………………………………………………………
Nombre de sportif :…………………………………………………………
Tranche d’âge :………........................................................................................................
Période :……………………………………………………………………………………
Existe-t-il un parking ou un garage ? OUI – NON
Si OUI, nombre de places………………………………………………………………...
Le parking est-il surveillé ? OUI – NON
Masse salariale : ……………………………………………………………………………
Chiffre d’affaires : ………………………………………………………………………….
Nombre de salariés : ………………………………………………………………………..
Antécédents : ………………………………………………………………………………
Qualification des responsables: ………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
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Je certifie conforme les informations ci-dessus et estime qu’elles peuvent servir de
base a une étude d’assurance.
Fait à Abidjan, le ………………………
LE PROPOSANT