QUESTIONNAIRE

MULTIRISQUE PROFESSIONNELLE RESTAURATEUR

Affaire suivie par :

IDENTIFICATION DU PROPOSANT

Raison sociale : ----------------------------------------------------------------------

Date de création : ----------------------------------------------------------------------
Adresse Postale : ----------------------------------------------------------------------
Téléphone : ----------------------------------------------------------------------
Fax : ----------------------------------------------------------------------
Email : ----------------------------------------------------------------------
Situation géographique : --------------------------------------------------------------------
Interlocuteur : ----------------------------------------------------------------------
Activité (s) : ----------------------------------------------------------------------
Qualité occupant : Propriétaire Locataire du bâtiment

DECLARATIONS

1°) Valeur bâtiment ou loyer mensuel ……………………………………………. F CFA

2°) Valeur contenu :
- Mobilier & Matériel : ……………………………………………. F CFA
- Aménagement & agencement : ……………………………………………. F CFA
- Matériel d’exploitation : ……………………………………………. F CFA
- Matériel informatique : ……………………………………………. F CFA
- Stock de marchandises : ……………………………………………. F CFA

3°) Espèces :
 En caisse : ……………………………………………………….. F CFA
 En coffre : ……………………………………………………….. F CFA
o Marque : ………………………………………………….…
 o Poids : ……………………………………………….……
o Scellé : Oui Non
 Transport de fonds : …………………………………………… F CFA
o Fréquence transport : ………………………………………………
o Trajet : ………………………………………………
Moyens de protection contre le vol : ……………………………………………….……
………………………………………………….….
……………………………………………………..

4°) Responsabilité civile restaurateur :

Activité (s) détaillée (s) : …………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………
Masse salariale : ……………………………………………………………………………
Chiffre d’affaires : …………………………………………………………………………
Nombre de salariés et leur qualification : …………………………………………………
……………………………………….……………………………………………………..
Capacité d’accueil : ………………………………………………………………………..
Nombre de couverts : ………………………………………………………………………
Nombre d’étoiles : ………..……………………………………………………………..…
Mets confectionnés : ……………………………………………………………………….
Effectuez-vous des travaux chez des tiers ? ……………………………………………….
Effectuez-vous des travaux sur des objets confiés ? ……………………………………….
Antécédents sur les trois dernières années ? ……………….…………………………...….
Avez-vous une piscine ? OUI – NON
Si OUI y a t-il un maitre nageur ou sécurité ?……………………………………………..
Avez-vous une salle de jeux ? OUI – NON
Des tiers fournissent-ils des prestations dans vos locaux ? ……………………...…………

Je certifie conforme les informations ci-dessus et estime qu’elles peuvent servir de

base à une étude d’assurance.

Fait à Abidjan, le ………………………

LE PROPOSANT