QUESTIONNAIRE ASSURANCE MALADIE

AFFAIRE SUIVIE PAR...................................

‫ ٱ‬INDIVIDUELLE ‫ ٱ‬FAMILLE ‫ ٱ‬GROUPE

I - PROPOSANT:---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Adresse géographique:--------------------------------------------------------------------------------------------------
Adresse postale:----------------------------------------------------------------------------------- Tel:-------------------
Activité professionnelle : -------------------------------------------------------------------------------------------------

II - NOMBRE DE PERSONNES À ASSURER

-Adultes.
-Enfants.

III- ETENDUE TERRITORIALE

CÔTE D’IVOIRE ‫ٱ‬ AFRIQUE ‫ٱ‬ MONDE ENTIER ‫ٱ‬

CLINIQUE ‫ٱ‬ P.M.I ‫ٱ‬
TAUX DE REMBOURSEMENT : ------------------------------------------------------------------------------------

V – OPTION REMBOURSSEMENT : SYSTEME CLASSIQUE ………… TIERS-PAYANT………………

VI – Médecin d’entreprise OUI ‫ٱ‬ NON ‫ٱ‬

Permanent ‫ٱ‬ Vacataire ‫ٱ‬

Passage du médecin combien de fois par ----------------------------------------------------------------

Infirmerie : OUI ‫ٱ‬ NON ‫ٱ‬

Est-il fait obligation du personnel de consulter le médecin d’entreprise ?----------------------------------------
Le proposant est-il déjà assure pour ce risque ?-------------------------------------------------------------------------
Quel est le nom de
l’assureur ?-----------------------------------------------------------------------------------------------
Pour quel motif le proposant désire t-il changer de compagnie ?----------------------------------------------------

GARANTIES FACULTATIVES
‫ ٱ‬Soins dentaires ‫ ٱ‬Prothèse dentaire
‫ ٱ‬Prothèse lunetterie
TARIFICATION ‫ ٱ‬Globale ‫ ٱ‬Par famille ‫ ٱ‬Par personne
AUTRES
RENSEIGNEMENTS :---------------------------------------------------------------------------------------------------
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DATE ET SIGNATURE