Fiche de module - FFA BF-M1-EL

Sera complété par le/la responsable de secteur FFA:

☐ EUROLTA Date: ........................................Signature:.............................................

☐ FSEA Date:.........................................Signature:.............................................

L’attestation de pratique (150h/2 ans) a été fournie avec le dossier : ☐ oui

Prénom:..............................................Nom:................................................................☐m ☐f

Adresse : ................................................................................................................

Adresse e-mail :....................................................................Téléphone :....................................

Date de naissance : ..................................................................................................................

Base pour la certification / Évaluation des compétences

Par leurs signatures, le/la participant-e, l’intervenant-e et le/la responsable de la formation certifient, que
les informations contenues dans cette fiche de module correspondent à la vérité et que les critères pour
la certification sont atteints.

Présence au module du ........................................... au ........................................................................

École-club : ...........................................................................................................................................

Signature du participant-e: ..............................................................Date : ............................................

 Tâche «Analyse de la langue» : ............................................................................................................

Nom de l’intervenant-e: …………………………………………….. Signature :

 Tâche «Langues et culture» : ...............................................................................................................

Nom de l’intervenant-e: …………………………………………….. Signature :

 Projet individuel, titre : .......................................................................................................................

Nom de l’intervenant-e:................................................................Signature : .......................................

 Projet collectif, titre : .................................................................................................................

Nom de l’intervenant-e: ……………………………………..………Signature :

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 Fiche de module - FFA BF-M1-EL

 Visite sur site, langue : ....................................................................................................................

Nom de l’intervenant-e: ……………………………………..……… Signature :

Dossier validé par :

Nom et signature du responsable de secteur FFA: ..................................................................................

Date :........................................................................................................................................................

Commentaires :.......................................................................................................................................

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