À DIJON, le 16/01/24

BILLON AURELIEN
97 RUE GAMBETTA
10250 MUSSY SUR SEINE
Référence Expert : 210162815
Référence Sinistre : 2024201630
Véhicule : GL-802-BL

Fiche de renseignements - Incendie de véhicule

I. IDENTITES DES PARTIES

Propriétaire du véhicule :
Nom/prénom :...................................................................................................................................................
Adresse :...................................................................................................................................................
Tél fixe :...................................................................................................................................................
Portable :...................................................................................................................................................
Fax :...................................................................................................................................................
Email :...................................................................................................................................................
Est-ce que l’assuré est le propriétaire :
Oui
Non (renseigner la rubrique ci-dessous) :
Nom/prénom :...................................................................................................................................................
Adresse :...................................................................................................................................................
Tél fixe :...................................................................................................................................................
Portable :...................................................................................................................................................
Fax :...................................................................................................................................................
Email :...................................................................................................................................................

Qui était le conducteur au jour du sinistre :

Le propriétaire
L’assuré
Autre (Renseigner la rubrique ci-dessous) :
Nom/prénom :...................................................................................................................................................
Adresse :...................................................................................................................................................
Tél fixe :...................................................................................................................................................
Portable :...................................................................................................................................................
Fax :...................................................................................................................................................
Email :...................................................................................................................................................

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 II. IDENTIFICATION DU VEHICULE
(joindre une copie du certificat d’immatriculation)

N° d’immatriculation :......................................................................................................................................
Marque :......................................................................................................................................
Modèle :......................................................................................................................................
Couleur :......................................................................................................................................
Décrire les options du constructeur :
...............................................................................................................................................................................
Décrire les accessoires hors-série (joindre les copies des factures) : ....................................................................
................................................................................................................................................................................
Le certificat d’immatriculation :
a été détruit dans l’incendie (joindre un relevé d’information disponible en Préfecture)
est en ma possession

III. ACQUISITION DU VEHICULE

Date d’achat du véhicule :.............../........../.............

Prix d’achat :.......................................... € TTC
Kilométrage (ou nombre d’heures) à l’achat .................................................Km/heures
Garantie : Non Oui (précisez la validité) : Du ..................... / ......./.......... au ........... / ........ /..........
Comment êtes-vous entré en contact avec le vendeur :
Internet Relation travail Annonce dans le journal
Membre de la famille Affiche Autre
Conditions d’achat du véhicule :
Neuf Démonstration Occasion Accidenté (Joindre justificatif)
Mode de paiement :
Comptant
Crédit (Date de fin de financement : ........................ /.................. / ....................... )
Location ou crédit-bail (joindre une copie du contrat)
Le véhicule a-t-il été mis en vente avant l’incendie :
Non .................................................................... Oui (Prix : € TTC)
Le véhicule a-t-il déjà fait l’objet d’un contrôle technique :
Non .................................................................... Oui (joindre la copie du procès-verbal)
Le véhicule a-t-il été accidenté antérieurement :
Non .................................................................... Oui (joindre la facture ou le rapport d’expertise)

IV. ETAT DU VEHICULE

Kilométrage au compteur ou nombre d’heures :............................................................................ Km/Heures

Kilométrage réel ou nombre d’heures (si différent de celui lu sur le compteur) : ......................... Km/Heures
Etat mécanique : ..................................................................................................................................................
Etat des pneumatiques : joindre copie de la facture du dernier remplacement
Etat de la carrosserie :
Bon
Moyen (justification :......................................................................................................................................)
Mauvais (justification :....................................................................................................................................)
Date de la dernière révision (joindre copie de la facture) : .................................................................................
Réparations effectuées (joindre les copies des factures) : ..................................................................................

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Y a-t-il eu des interventions en garantie : Non Oui (préciser lesquelles) : ..............................................
..............................................................................................................................................................................
Nombre de clés en votre possession :..................................................................................................................
Nom et adresse du réparateur assurant habituellement l’entretien du véhicule :
..............................................................................................................................................................................

V. CIRCONSTANCES DU SINISTRE

Quelle était la quantité de carburant dans le réservoir : ...............................litres

Date et lieu du dernier plein : ................ / ......... / .......... à .......................................(joindre le justificatif)
Combien de personnes étaient à bord du véhicule :............................................................................................
Y avait-il des fumeurs à bord du véhicule ? : Non Oui
Quels étaient les objets transportés dans le véhicule : .......................................................................................
..............................................................................................................................................................................
P Si le véhicule était en stationnement, veuillez remplir la rubrique ci-dessous :
Lieu exact du sinistre : ..........................................................................................................................................
Depuis combien de temps le véhicule était-il garé : ............................................................................................
Heure du sinistre : ................................................................................................................................................
Portes fermées Portes verrouillées Vitres fermées Vitres ouvertes
Moteur tournant Moteur arrêté
Contact mis sur marche (depuis combien de temps : )
Contact mis sur accessoires (depuis combien de temps : ..............................................................................)
Conditions météorologiques (vent, pluie, neige, etc.) : .......................................................................................
Si vous en avez connaissance, à quel endroit le feu a-t-il débuté :......................................................................
..............................................................................................................................................................................
Croquis des lieux : Merci d’indiquer par une croix sur le véhicule le ou les lieux où sont apparues les
premières flammes ou fumée. Ainsi que par une flèche le sens du vent quand il était notoire

Le véhicule avait-il récemment un fonctionnement anormal (allumage de témoins moteur ou équipements,

remplacement ampoule ou fusible, difficultés de mise en route, à coups, calage, irrégularités cycliques,
bruits, odeurs, etc.) :
Non
Oui (Décrire cette anomalie) : .......................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
D’autres incendies ont-ils eu lieu à proximité à la même date : Non Oui
L’incendie s’est-il propagé ailleurs qu’à votre véhicule : Non Oui (précisez) :
..............................................................................................................................................................................

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Le véhicule se trouvait-il à proximité d’une source d’énergie (chaudière, chargeur de batterie, prise de
courant, etc.) ........................................................................................................................................................

P Si le véhicule n’était pas en stationnement, veuillez remplir la rubrique ci-dessous :

Lieu et heure de départ : ......................................................................................................................................
Lieu et heure du sinistre : .....................................................................................................................................
Distance parcourue entre le lieu de départ et le sinistre :...................................................................................
A quelle allure le véhicule roulait-il et quel était le rapport de boîte à vitesses engagé (première, point mort,
etc.) ......................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
Le véhicule avait-il récemment un fonctionnement anormal (allumage de témoins moteur ou équipements,
remplacement ampoule ou fusible, difficultés de mise en route, à coups, calage, irrégularités cycliques,
bruits, odeurs, etc.) :
Non
Oui (décrire cette anomalie) : ........................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
Citer et décrire le premier indice juste avant l’incendie (odeur, bruit insolite, fonctionnement anormal de
l’équipement ou du moteur, dégagement de fumée, etc.) :................................................................................
..............................................................................................................................................................................
Conditions météorologiques au moment du sinistre (vent, pluie, neige, etc.) :..................................................
Etat des ouvrants au moment du sinistre :
Portes verrouillées Vitres fermées Vitres ouvertes
Quels étaient les appareils en service (essuie-glaces, dégivrage, climatisation, etc.): ........................................
..............................................................................................................................................................................
Localisation du départ de feu sur le véhicule :.....................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
Quels ont été les différents stades de développement du feu : ..........................................................................
..............................................................................................................................................................................

VI. DIVERS

Qui a découvert l'incendie :..................................................................................................................................

Qui a éteint l’incendie : Sapeurs-Pompiers (comment et par qui ils ont été prévenus) : .........................
..................................................................................................................................
Autres (précisez) .................................................................................................
..................................................................................................................................
Quelles ont été les mesures prises pour l’extinction du feu : .............................................................................
Le capot moteur a-t-il été soulevé : Oui Non
Quelle est l’identité du dépanneur (joindre la facture) : .....................................................................................
..............................................................................................................................................................................
Observations personnelles : .................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................

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 Attestation
Articles 200, 201, 202, 203 du N.C.P.C. & Article 441-7 du C.P.

Je soussigné(e) : __________________________________________________________________
Qualité (M, Mme, Mlle), nom, prénom.

Né(e) : ________/________/________/
Date et lieu de naissance.

Profession : ________________________________

Lien de parenté ou d’alliance avec les parties, de subrogation à leur égard, de collaboration ou de
communauté d’intérêts avec celles-ci :

Déclare avoir lu les textes suivants reproduits ci-dessous :

c Articles 200, 201, 202 et 203 du Nouveau Code de Procédure Civile,
c Article 441-7 du Code Pénal.

Déclare avoir pris connaissance que la présente :

c est destinée à être produite en justice ou est susceptible de l’être,
c qu’une fausse déclaration de ma part m’expose à des sanctions pénales.

Article 200 :
Les attestations sont produites par les parties ou à la demande du juge.
Le juge communique aux parties celles qui lui sont directement adressées.

Article 201 :
Les attestations doivent être établies par des personnes qui remplissent les conditions requises pour être
entendues comme témoins.

Article 202 :
L'attestation contient la relation des faits auxquels son auteur a assisté ou qu'il a personnellement constatés.
Elle mentionne les nom, prénoms, date et lieu de naissance, demeure et profession de son auteur ainsi que,
s'il y a lieu, son lien de parenté ou d'alliance avec les parties, de subordination à leur égard, de collaboration
ou de communauté d'intérêts avec elles.
Elle indique en outre qu'elle est établie en vue de sa production en justice et que son auteur a connaissance
qu'une fausse attestation de sa part l'expose à des sanctions pénales.
L'attestation est écrite, datée et signée de la main de son auteur. Celui-ci doit lui annexer, en original ou en
photocopie, tout document officiel justifiant de son identité et comportant sa signature.

Article 203 :
Le juge peut toujours procéder par voie d'enquête à l'audition de l'auteur d'une attestation.

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 Article 441-7 :
Indépendamment des cas prévus au présent chapitre, est puni d'un an d'emprisonnement et de
15 000 euros d'amende le fait :
1º D'établir une attestation ou un certificat faisant état de faits matériellement inexacts ;
2º De falsifier une attestation ou un certificat originairement sincère ;
3º De faire usage d'une attestation ou d'un certificat inexact ou falsifié.
Les peines sont portées à trois ans d'emprisonnement et à 45 000 euros d'amende lorsque l'infraction est
commise en vue de porter préjudice au Trésor public ou au patrimoine d'autrui.

Document d’identité (copie obligatoire à fournir en annexe) :

Type de document : _________________________________________

Numéro du document : _______________________________________
Date de délivrance : _________________________________________
Lieu de délivrance : _________________________________________

Je certifie sur l’honneur, sincères et véritables, les informations que j’ai données ci-dessus.
Toute omission et/ou toute déclaration, intentionnellement fausses, se révélant inexactes quant à la
nature, les causes, les circonstances et les conséquences du sinistre entraînent, indépendamment de toute
poursuite et conformément aux dispositions générales de mon contrat Auto :
• la perte de tout droit à la garantie
• le reversement immédiat du trop perçu
• le remboursement intégral de l’indemnité perçue
Je reconnais que cette déclaration s’effectue sur 6 pages, qui toutes ont bien été remplies et paraphées
par mes soins.

Fait à ____________________________ le ________________

Signature précédée des mentions manuscrites
« Lu et approuvé »
« Déclaration certifiée sincère et véritable »

Les informations recueillies sont destinées à votre assureur, responsable du traitement informatique de votre dossier, et
de suivi de votre contrat ; elles pourront être transmises aux entités de l’assureur et à ses partenaires contractuellement
liés, ainsi qu’à l’assureur adverse. Ces données pourront également faire l’objet de traitements spécifiques et
d’informations aux autorités compétentes dans le cadre des dispositions législatives et réglementaires en vigueur et
notamment celles relatives à la lutte contre le blanchissement et le financement du terrorisme.

Document à retourner le plus rapidement possible, intégralement rempli et signé au EXPERTS GROUPE
ATMOS 21 par :
ü courrier : CADEXA DIJON 170 AVENUE JEAN JAURES, 21000 DIJON,
ü courriel : atmos.dijon@expertsgroupe.fr.

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