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ATTESTATION DE LA DUREE
D’IMMOBILISATION DU VEHICULE
Souscripteur / Assuré
Nom & prénom ou raison sociale : …………………………………………….......
N° de la police : …………………………………………….....................................
Marque et type : ……………………………………………....................................
N° immatriculation : …………………………………………….............................
Assureur conseil : ....................................................................................