DÉCLARATION DE SINISTRE CONSTRUCTION

Garantie décennale Responsabilité civile Dommages en cours de chantier

L’ASSURÉ

Nom et adresse de l’assuré :

……………………………………………………………………………………………………………

N° de téléphone : …………………………….. N° de contrat : ………………………………..

Email : ………………………………………… Effectif : ……………………………………….

TRAVAUX OU MISSION DE L’ASSURÉ

Nature du marché ou de la mission : ………………………………………………………………...

Montant HT du marché : ………………………………………………………………………………

Vous êtes sous-traitant

OUI NON Si oui, de qui ? ……………………………………………………..

Assureur : ………………………………………… N° de contrat : ………………………………….

Vous avez sous-traité

OUI NON Si oui, à qui ? ………………………………………………………..

Assureur : ………………………………………. . N° de contrat : …………………………………..

CHANTIER EN CAUSE

Nom du maître d’ouvrage : ……………………………………………………………………………

Adresse du chantier : ………………………………………………………………………………….

Adresse du maître d’ouvrage si différente du chantier : …………………………………………..

Type de réalisation : …………………………………………………………………………………..

Type d’opération : NEUVE RÉNOVATION (TRAVAUX SUR EXISTANT)

CHANTIER EN CAUSE

Date de la déclaration d’ouverture de chantier ou début des travaux : ___ / ___ / ______

Date de réception de l’ouvrage ou fin des travaux : ___ / ___ / ______

Réserves relatives au sinistre : OUI NON

Si oui, lesquelles ? ……………………………………. Précisez si elles sont levées : ………….

Si assureur Dommages Ouvrage

Nom : ………………………………………………….. N° de contrat : ……………………………

Si assureur Tous risques Chantier

Nom : ………………………………………………….. N° de contrat : ……………………………

TIERS LÉSÉS

Tiers, nom et adresse : ………………………………………………………………………………..

N° de téléphone du contact : ___ ___ ___ ___ ___

Email : ______________________@______________

NATURE DES DOMMAGES

Description précise des dommages :

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Causes présumées :

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Localisation : …………………………………………………………………………………………..

Date de survenance : ___ / ___ / ______

L’assuré estime-t-il que son intervention est à l’origine des dommages ? OUI NON

ESTIMATION DES DOMMAGES

<1 500€ Entre 1 500€ et 5 000€ Entre 5 000€ et 10 000€ >10 000€

 MISE EN CAUSE DE L’ASSURÉ

Date de réclamation de l’assuré : ___ / ___ / ______

De qui émane la mise en cause : …………………………………………………………………….

Procédure judiciaire : OUI NON

Si oui, nature et stade : ………………………………………………………………………………..

PIÈCES JUSTIFICATIVES A JOINDRE

Pièces contractuelles ; marché, factures, croquis et photos des dommages, PV de réception,

levée des réserves, devis ou estimation, mise en cause de l’assuré …

Cachet du déclarant : Fait à : ……………… Le : ………………….

Signature :