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Nos références :
SC015833923 / S28898
Suivi par: Soufila MESSELLEKA ROCHE

ATTESTATION

Je soussigné(e) : Prénom : ..................................................................................... NOM : ...........................................

Né(e) le : .................................................................... à : ......................................................................................
Demeurant : ..........................................................................................................................................................
Exerçant la profession de : ..................................................................................................................................

- Parent ou allié de : OUI q NON q *

Si oui, nature du lien ?..............................................................................................................................

- Collaborateur de l'une des parties : OUI q NON q *

Si oui, laquelle ?........................................................................................................................................

- Associé à l'une des parties : OUI q NON q *

Si oui, laquelle ?........................................................................................................................................

- Transporté dans le véhicule de l'une des parties : OUI q NON q *

Si oui, lequel ?...........................................................................................................................................
* Cochez la case correspondante
Atteste avoir personnellement constaté les faits suivants :
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
Déclare établir la présente attestation en vue de sa production en justice, être informé qu'une fausse attestation m'exposerait
à des sanctions pénales et savoir en particulier que la fausse attestation et le faux témoignage en matière civile sont
respectivement réprimés par les articles 434.13 et 441.7 du Code Pénal qui les punissent notamment de peine de prison et
d'amende.

Attestation écrite, datée et signée de ma main,

Le (date) : ..................... Signature :

CROQUIS EXPLICATIF
Indiquer : la direction (par flèches) des véhicules (nom des rues éventuellement) - la situation du point de choc
- l'emplacement du témoin - la situation des traces (freinages, dérapages, etc...), les signaux routiers.

Légendes : a) Véhicule n° ..................................................... de M .........................................................................

b) Véhicule n° .................................................... de M .........................................................................
c) Véhicule n° .................................................... de M .........................................................................
d) Véhicule n° .................................................... de M .........................................................................

PJ : Document officiel justifiant de mon identité