MINISTÈRE DE L’ÉDUCATION NATIONALE - ACADÉMIE DE LILLE

LYCÉE DES METIERS DE L’AUTOMOBILE ALFRED MONGY

129, rue de la Briqueterie - 59700 Marcq en Baroeul
Tél. : 03.20.72.26.85 - Fax : 03.20.89.81.19

http://lyceealfredmongy.fr/

LA DEMANDE EST A EFFECTUER

2 JOURS AU PREALABLE
Document à remettre au Secrétariat de Direction

DEMANDE D’AUTORISATION D’ABSENCE

FORMATION INITIALE SCOLAIRE
Nom ............................................................ Prénom ...................................................
Fonction ...........................................................................................................................

demande pour le ............... 201…. de …… h …… à …… h ……

MOTIF : Raison médicale
Convenance personnelle
Examen ou concours administratif – Jour de l’examen : .......................
Jour de pré-examen : ...................
Autre motif – précisez : ......................................................................
......................................................................
PROPOSITION DE RECUPERATION :
Division Cours concernés Proposition de récupération
concernée Date Horaire Salle Date Horaire Salle

Fait à ..................................... Signature de l’intéressé(e)

Le ..........................................

DECISION
Avis et proposition du C.P.E pour les A.E.D. Favorable Défavorable
Le .......................................... Signature

Décision du Chef d’Etablissement................. Accordée Refusée

Le .......................................... Sans récupération
Signature

Copie au D.D.F.P.T.