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FICHE DE DEMANDE DE LEVEE D’UN POINT D’ARRET

MARCHE N° :

DATE : FICHE N° :

LOT

LOCALISATION

OBJET
PLANS DE REFERNCE

CONTROLE INTERNE

NOM

POSTE

VISA

:
OBSERVATIONS DU CONTROLE INTERIEUR
………………………………………….........................………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….……

LEVEE DU POINT
D’ARRET PAR LE
MAITRE D’ŒUVRE (*)

NOM

POSTE

VISA

OBSERVATIONS DU
MAITRE D’ŒUVRE ………………………………………….........................…………………
……………………………………………………………………………

PIECES JOINTES A LA
DEMANDE

(*) Indiquer : Oui ou Non

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