CERTIFICAT MEDICAL CERTIFICAT MEDICAL

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Je soussigné (e), Docteur en Médecine, certifie que l'état de santé de Je soussigné (e), Docteur en Médecine, certifie que l'état de santé de
Mme,Mr.............................................................................................................. Mme,Mr..............................................................................................................
Adresse.............................................................................................................. Adresse..............................................................................................................
1) nécessite un traitement avec arrêt de travail de............. jours, sauf 1) nécessite un traitement avec arrêt de travail de............. jours, sauf
complications, du........................... au ........................ complications, du........................... au ........................
2) nécessite une prolongation d'arrêt de travail de......................... jours, 2) nécessite une prolongation d'arrêt de travail de......................... jours,
sauf complications, du........................... au............................ sauf complications, du........................... au............................
3) lui permet de reprendre son travail à partir du .................................. 3) lui permet de reprendre son travail à partir du ..................................
4) nécessite le transport d'urgence en ambulance à l'hôpital 4) nécessite le transport d'urgence en ambulance à l'hôpital
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Signature et cachet : Signature et cachet :