CERTIFICAT MÉDICAL

…………le………………

Je soussigné(e), Docteur
………………………………………………………………………………………..
certifie avoir examiné ce jour Mr (Mme):...................................................................
habitant:......................................................................................................................
et atteste que son état de santé.

1) Nécessite un traitement avec arrêt de travail de : ……….. Jours

sauf complications, du : ..................................... au : ………………….

2) Nécessite une prolongation d'arrêt de travail de : ………… Jours

sauf complications, du …………………………………… au ……………………

3)Nécessite l'admission d'urgence...................................................................................

ou nécessite le transport d'urgence en ambulance à
l'hôpital……………………………………..
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………

Ce certificat est délivré pour servir et valoir ce que de droit.

Cachet du médecin