TABLE DES MATIÈRES

PHA 1150-1160-1170 : LADMER 1-2-3 ......................................................................................................................... 1

Définir et utiliser dans des situations les concepts suivants ............................................................................................................................................................................ 1
Libération .............................................................................................................................................................................................................................................. 1
Absorption ............................................................................................................................................................................................................................................. 1
Biodisponibilité ................................................................................................................................................................................................................................ 1
Distribution et volume de distribution .................................................................................................................................................................................................. 2
Volume de distribution .................................................................................................................................................................................................................... 2
Liaison aux protéines et diffusion tissulaire ..................................................................................................................................................................................... 3
Métabolisme ......................................................................................................................................................................................................................................... 4
Élimination et excrétion ........................................................................................................................................................................................................................ 4
Élimination ....................................................................................................................................................................................................................................... 4
Clairance ........................................................................................................................................................................................................................................... 4
Excrétion ........................................................................................................................................................................................................................................... 4
Élimination VS excrétion .................................................................................................................................................................................................................. 5
Demi-vie et demi-vie à l’équilibre ......................................................................................................................................................................................................... 5
Demi-vie ........................................................................................................................................................................................................................................... 5
Demi-vie à l’équilibre ....................................................................................................................................................................................................................... 6
Biotransformation.................................................................................................................................................................................................................................. 6
Expliquer les principaux facteurs qui influencent le LADMER du médicament ............................................................................................................................................... 6
Expliquer les différentes voies d’élimination hépatiques et rénales ............................................................................................................................................................... 7
Élimination rénale ............................................................................................................................................................................................................................ 8
Élimination hépatique...................................................................................................................................................................................................................... 9
Expliquer la distribution au niveau de la barrière hématoencéphalique et les facteurs l’influençant .......................................................................................................... 10
Décrire les changements pharmacocinétiques de différentes conditions ..................................................................................................................................................... 10
Grossesse ............................................................................................................................................................................................................................................. 10
Insuffisance cardiaque......................................................................................................................................................................................................................... 11
Personne âgée ..................................................................................................................................................................................................................................... 12
Insuffisance rénale .............................................................................................................................................................................................................................. 13
Insuffisance hépatique ........................................................................................................................................................................................................................ 13
Décrire les voies enzymatiques importantes, leurs interactions principales et leurs mécanismes ............................................................................................................... 14
Décrire les mécanismes des interactions pharmacocinétiques ..................................................................................................................................................................... 16
l’impact de la pharmacogénétique en ce qui a trait aux interactions médicamenteuses (polymorphisme génétique) ............................................................................... 18
Critiquer la bioéquivalence de deux médicaments ....................................................................................................................................................................................... 18
Nommer les différentes formes pharmaceutiques pour les voies d’administration principales ................................................................................................................... 19
Oral ...................................................................................................................................................................................................................................................... 19
Sublingual ........................................................................................................................................................................................................................................... 19
Topique ................................................................................................................................................................................................................................................ 19
Parentéral ............................................................................................................................................................................................................................................ 19
Rectal ................................................................................................................................................................................................................................................... 19
Vaginal................................................................................................................................................................................................................................................. 19
Expliquer la relation entre la forme pharmaceutique et le profil PK en fonction de la voie d’administration et de la formulation .............................................................. 20
Libération immédiate .......................................................................................................................................................................................................................... 20
Libération retardée .............................................................................................................................................................................................................................. 20
Libération prolongée ........................................................................................................................................................................................................................... 20
Libération contrôlée............................................................................................................................................................................................................................. 20
Libération programmée ...................................................................................................................................................................................................................... 20

i
 Être en mesure d’identifier parmi une liste de médicaments ceux qui peuvent être écrasés ou coupés selon la description de la formulation de chaque médicament ou
une liste des ingrédients ............................................................................................................................................................................................................................... 21
Identifier la zone du tractus digestif où une molécule sera absorbée ........................................................................................................................................................... 21
Émettre des recommandations du point de vue pharmacocinétique selon les données PK-PD d’un médicament ..................................................................................... 22
Expliquer le concept d’index thérapeutique.................................................................................................................................................................................................. 22
Appliquer le concept d’interaction pharmacodynamique ............................................................................................................................................................................. 23
Objectif supplémentaire : calcul de paramètres pharmacocinétiques (équation à un compartiment) ......................................................................................................... 23

PHA 1180 : Immunologie ......................................................................................................................................... 24

Planifier et mettre en œuvre des soins pharmaceutiques et reconnaitre les signaux d’alarme et critères de référence pour les problèmes suivants : .............................. 24
Rhinite allergique ................................................................................................................................................................................................................................ 24
Corticostéroïdes intranasaux .......................................................................................................................................................................................................... 27
Antihistaminique topique + CSI .................................................................................................................................................................................................... 27
Antihistaminique H1 de 1ère génération ........................................................................................................................................................................................ 28
Antihistaminique H1 de 2e génération .......................................................................................................................................................................................... 28
Décongestionnants topiques et systémiques................................................................................................................................................................................. 30
Antagoniste des récepteurs des leucotriènes ................................................................................................................................................................................. 31
Stabilisateur des mastocytes .......................................................................................................................................................................................................... 31
Anticholinergique topique ............................................................................................................................................................................................................. 32
Immunothérapie ............................................................................................................................................................................................................................ 32
Conjonctivite allergique ...................................................................................................................................................................................................................... 33
Vasoconstricteurs ophtalmiques .................................................................................................................................................................................................... 36
Antihistaminique ophtalmique ...................................................................................................................................................................................................... 36
Antihistaminique systémique ........................................................................................................................................................................................................ 36
Stabilisateur des mastocytes .......................................................................................................................................................................................................... 36
Agents multimodaux ...................................................................................................................................................................................................................... 37
Antagoniste des récepteurs des leucotriènes ................................................................................................................................................................................. 37
AINS ophtalmique .......................................................................................................................................................................................................................... 38
Corticostéroïde ophtalmique.......................................................................................................................................................................................................... 38
Choc anaphylactique ........................................................................................................................................................................................................................... 39
Sympathomimétique ..................................................................................................................................................................................................................... 40
Identifier le type de réaction immune selon les signes et symptômes (réaction type I, II, III ou IV) ............................................................................................................. 41
Questionner et documenter adéquatement une réaction allergique ........................................................................................................................................................... 42
Gérer un risque d’allergie croisée selon les antécédents allergiques, la condition de santé et les traitements disponibles........................................................................ 43

PHA 1215 : Le pharmacien et la loi ............................................................................................................................ 44

Identifier sur une ordonnance les différentes composantes, évaluer sa conformité selon le prescripteur et savoir la compléter ................................................................ 44
Ordonnance médicale ......................................................................................................................................................................................................................... 44
Ordonnance redigée par un pharmacien ............................................................................................................................................................................................ 45
Ordonnance redigée par les autres professionnels ............................................................................................................................................................................. 45
Reconnaître les personnes autorisées à prescrire et leurs restrictions .......................................................................................................................................................... 46
Comprendre les différentes abréviations usuellement utilisées sur les ordonnances .................................................................................................................................. 48
Traduire le contenu d’une ordonnance en langage courant.......................................................................................................................................................................... 48
Évaluer la conformité des étiquettes ............................................................................................................................................................................................................. 49
Choisir les bonnes étiquettes auxiliaires pour un médicament donné ......................................................................................................................................................... 50
Déterminer la quantité de médicaments à servir et le nombre de renouvellements autorisés .................................................................................................................... 50
Comprendre la classement des médicaments par annexe et les règles qui s’y rattachent ........................................................................................................................... 52
Appliquer les exigences légales entourant la vente d’un médicament de l’annexe 2 .................................................................................................................................. 54
Exécuter des transferts d’ordonnance en conformité avec la loi sur la pharmacie (incluant celles rédigées par un pharmacien) ................................................................ 54
Recevoir des ordonnances verbales en conformité avec la Loi sur la pharmacie........................................................................................................................................... 55
Décrire la portée des conditions et modalités des activités professionnelles du pharmacien et les appliquer............................................................................................. 56
ii
PHA 1220 : Le pharmacien et le patient ..................................................................................................................... 60
Appliquer les règlements du code de déontologie spécifiques à la communication en pharmacie............................................................................................................. 60
Déterminer si une note au dossier est appropriée par rapport aux bonnes pratiques de documentation ................................................................................................... 61
Rédiger une note SOAP ................................................................................................................................................................................................................................. 62

PHA 1311-1320-2310-2320 : Laboratoires 1ère et 2e année.......................................................................................... 64

Prendre en charge une personne souffrant de fièvre .................................................................................................................................................................................... 64
Antipyrétique ....................................................................................................................................................................................................................................... 67
Anti-inflammatoire non-stéroïdien ...................................................................................................................................................................................................... 68
Connaître les doses pédiatrique des médicaments usuels en pédiatrie : acétaminophène, ibuprofène, diphenhydramine, dimenhydrinate, antihistaminique de 2e
génération ..................................................................................................................................................................................................................................................... 70
Valider qu’une ordonnance peut être servie au patient d’un point de vue réglementaire, technique et clinique ....................................................................................... 71
Prescriptions normales ........................................................................................................................................................................................................................ 71
Magistrales .......................................................................................................................................................................................................................................... 74
Produits vétérinaires............................................................................................................................................................................................................................ 75
Mener un consultation avec un patient ou un professionnel de la santé pour les contextes suivants .......................................................................................................... 77
Remise d’un nouveau médicament .................................................................................................................................................................................................... 77
Consultation MVL ................................................................................................................................................................................................................................ 78
Inobservance ....................................................................................................................................................................................................................................... 79
Suivi ..................................................................................................................................................................................................................................................... 80
Autre interaction applicable à la pratique ........................................................................................................................................................................................... 82
Rédiger une prescription selon les règlements en vigueur........................................................................................................................................................................... 82
Pour un médicament ........................................................................................................................................................................................................................... 82
Pour un test de laboratoire .................................................................................................................................................................................................................. 82
Expliquer à un patient comment utiliser les dispositifs suivants : ................................................................................................................................................................ 83
Auto injecteur d’épinéphrine .............................................................................................................................................................................................................. 83
Glucomètre .......................................................................................................................................................................................................................................... 84
Capteurs ......................................................................................................................................................................................................................................... 86
Dispositifs d’inhalation ........................................................................................................................................................................................................................ 87
Vaporisateur nasal ............................................................................................................................................................................................................................... 90
Gouttes ophtalmiques ......................................................................................................................................................................................................................... 91
Aide à la mobilité : béquille, canne, déambulateur, marchette .......................................................................................................................................................... 92
ConnaÎtre les techniques d’injection SC et IM ............................................................................................................................................................................................... 95
Conseiller un parent sur l’alimentation du nourrisson .................................................................................................................................................................................. 99

iii
 PHA 1150-1160-1170 : LADMER 1-2-3

DÉFINIR ET UTILISER DANS DES SITUATIONS LES CONCEPTS SUIVANTS

La pharmacocinétique (PK) est l’étude du devenir du médicament dans l’organisme (l’absorption, la distribution, le métabolisme (ou la bio-transformation) et l’élimination
du médicament (ou ADME)).

La pharmacodynamie (PD) est l’étude de l’action/l’effet du médicament sur l’organisme (ou réponse, le R du LADMER).

LIBÉRATION

Définition : Relâche du principe actif dans l’organisme (Le comprimé se dissout et l’actif est libéré sous forme moléculaire.)

Le mécanisme de libération du principe actif peut être de plusieurs types et joue un rôle important dans la pharmacocinétique du médicament :

ABSORPTION

Définition : Passage d’un médicament de son site d’administration vers la circulation générale. Les mécanismes d’absorption varient selon la voie d’administration du
médicament.

• Voies d’administration concernées : Orale, trans-cutanée, rectale, trans-muqueuse, intramusculaire, sous-cutanée

• Principal mécanisme de l’absorption : Essentiellement par voie passive, conditionnée par pH du milieu, liposolubilité, forme galénique

Paramètre PK associé : Biodisponibilité (notée F, comprise entre 0-1 ou 0-100%)

BIODISPONIBILITÉ

Définition : Fraction (ou %) de médicament qui, après administration, atteint la circulation générale. Représente la quantité relative de principe actif inchangé qui passe du
site d’administration à la circulation systémique à partir d’une forme pharmaceutique spécifique.

• La voie IV est la voie de référence avec 100 % du produit actif (PA) dans la circulation générale

1
Quelques clarifications

• Ne pas utiliser la biodisponibilité pour déduire l’efficacité : Mauvaise biodisponibilité ≠ faible efficacité
• Fraction absorbée (fa) qui réfère à la quantité de médicament inchangé qui entrerait dans le corps sans être détruite par les enzymes métaboliques lors de son premier
passage au foie à F ≤ fa
• Biodisponibilité ≠ fraction absorbée (fa)

Biodisponibilité relative

Définition : Biodisponibilité d’une formulation (A) d’un certain médicament, comparée à celle d’une autre formulation (B) du même médicament. La forme (B) de référence
est généralement la voie IV.

Effet de premier passage hépatique

Définition : perte d’une quantité de médicament avant son arrivée dans la circulation générale
dès son contact avec un organe pourvu d’enzymes (tube GI, foie et poumons)

• Diminution de la concentration circulante en médicament et formation de métabolites

actifs par biotransformation : augmentation de l’effet thérapeutique des prodrogues
(médicaments administrés sous forme non active qui deviennent actifs après
biotransformation)
• Facteurs modifiant l’effet de premier passage : pathologies (foie cirrhotique), facteurs
génétiques (mutations ciblant CYP), interactions médicamenteuses (inducteurs/inhibiteurs
enzymatiques), alimentation, âge, grossesse

DISTRIBUTION ET VOLUME DE DISTRIBUTION

Définition : Processus de répartition du médicament dans l’ensemble des tissus et organes (processus de transfert dynamique et réversible du médicament entre le sang –
mode de transport et les tissus – sites)

C’est l’équilibre entre l’affinité pour les composantes sanguines et tissulaires qui détermine la distribution des médicaments dans le corps

Paramètre PK associé : Volume de distribution (noté Vd ou V et exprimé en L/kg)

Il s’agit d’un concept essentiel pour que le médicament se rende à sa cible biologique (efficacité, mais aussi toxicité) et à l’organe d’élimination, selon ses propriétés
moléculaires. Ainsi, différents facteurs influencent la distribution, dont la perfusion et la perméabilité de membrane.

VOLUME DE DISTRIBUTION

Le volume de distribution (exprimé en L ou en L/Kg) permet de quantifier de manière théorique la répartition du médicament dans l’organisme. Il s’agit d’un volume virtuel.
La valeur obtenue par le calcul est en fait le volume atteint en supposant une répartition homogène de la molécule dans le corps. Plus grand est V, plus le médicament est
bien réparti dans le corps, et moins il se retrouve en grande concentration dans ce dernier.

2
Exemples de Vd

LIAISON AUX PROTÉINES ET DIFFUSION TISSULAIRE

2 grands principes pour évaluer la distribution d’un médicament : la liaison aux protéines et la diffusion tissulaire.

Principe Fixation aux protéines plasmatiques Diffusion tissulaire

Processus de répartition du médicament dans l’ensemble des tissus (pour

Seule la forme libre du médicament est active et peut se rendre
diffuser, les médicaments doivent passer les membranes tissulaires
aux organes d’élimination (rein, foie). La forme liée est une
essentiellement par diffusion passive.)
forme de stockage ou de transport.

Définition • Il y a des préférences de distribution des médicaments dans certains

• Liaison aux protéines plasmatiques est une interaction
tissus (compartiments), mais il n’y a jamais de sites de distribution
faible, rapide et typiquement réversible
exclusifs.
• Protéines plasmatiques : Albumine, AAG (AGP),
• Lorsque l’équilibre est atteint de façon passive, les concentrations
lipoprotéine, globulines
libres du médicament dans le plasma et les tissus sont égales.

La fraction (%) de médicament lié dépend de :

Comment les médicaments peuvent-ils se lier ou se distribuer dans les tissus ?

• Motif structurel et stéréochimie

• Liaison aux phospholipides membranaires chargés négativement
• Lipophilicité
• Séquestration dans les organelles (lysosomes) à pH acide
• Charge
• Dissolution et accumulation dans le tissu adipeux
• Concentration du médicament et de la protéine
• Liaison de haute affinité à la cible pharmacologique
Utilité de la liaison protéique en pratique • Liaison aux protéines des tissus ou aux acides nucléiques

Description Les médicaments très lipophiles :

Un changement de la fraction libre peut conduire à un
changement de la concentration libre, donc un changement de
Peuvent s’accumuler lentement et de façon très importante dans un tissu,
l’effet pharmacologique
qui devient un réservoir de redistribution
• Ex : Terbinafine dans la peau et les ongles, flurazépam et THC dans le
La mesure de la concentration libre est importante si :
tissu adipeux
• La liaison protéique est élevée (>90%)
• Dépend de :
• Une relation utile existe entre la concentration libre et
- Perfusion tissulaire (débit sanguin/taille)
l’effet du médicament ou sa toxicité
- Affinité du médicament pour le tissu
• Le médicament a un index thérapeutique étroit.

Le complexe médicament-protéine est caractérisé par :

La diffusion tissulaire dépend de :

• Constante d’affinité (Ka)

Résumé • Propriétés physico-chimique du Rx (lipophilicité, pKa, taille)
• Nombre de sites de fixation situés à la surface de la
• Irrigation sanguine du tissu (pour que le Rx s’y rende)
protéine
• Perméabilité des barrières (BHE vs placenta vs autres)
• Nature des protéines fixatrices

3
MÉTABOLISME

Définition : Transformation par une réaction enzymatique d’un médicament en un ou plusieurs composés, dits métabolites qui peuvent être actifs ou inactifs, et parfois
toxiques.

Types de métabolisme : hépatique (+++), rénal, pulmonaire et intestinal secondairement

Un médicament peut subir plusieurs biotransformations aboutissant à la formation de plusieurs métabolites. Le métabolisme vise à convertir des substances lipophiles,
actives (ou réactives), endogènes ou exogènes en entités hydrosolubles, inactives, capables d’être éliminées efficacement par des voies normales d’excrétion (urine,
bile/fèces). Il s’agit d’un rôle d’inactivation et de détoxification.

ÉLIMINATION ET EXCRÉTION

ÉLIMINATION

Définition : Voies mises en œuvre pour diriger le médicament vers les organes d’excrétion. L’élimination est la résultante de la contribution de plusieurs mécanismes. Elle
est une étape clé, car sans elle, il y aurait accumulation et toxicité.

L’élimination a deux composantes majeures :

• Le métabolisme des molécules lipophiles qui se fait principalement au foie

• L’excrétion directe sous forme inchangée des molécules hydrophiles, qui se fait principalement dans l’urine (reins) et dans les fèces (foie-bile)

Paramètre PK associé à l’élimination : clairance (notée CL)

Différence entre une molécule hydrophile et lipophile en termes d’élimination

Hydrophile : surtout la fraction ionisée Lipophile : Surtout la fraction non ionisée

• Plus facilement excrétée • Moins facilement excrétée
• Peu métabolisée • Surtout métabolisée
• Plus souvent substrat de transporteur (rein/foie) • Moins souvent substrat de transporteur (rein/foie)

Voir Élimination rénale et Élimination hépatique plus bas pour plus de détails.

CLAIRANCE

La clairance correspond à la capacité globale de l’organisme à éliminer une molécule, soit le volume de plasma totalement épuré par unité de temps (mL/min ou L/h). La
clairance totale correspond à la somme des CL de chaque organe (qui intervient dans l’élimination du médicament).

EXCRÉTION

Définition : Voies qui sortent tous les déchets du corps (urines, fèces)

L’excrétion est essentiellement par les voies rénale et biliaire. Les organes excréteurs
principaux sont donc le rein et le tube digestif (les autres étant les poumons via l’air
expiré, les muqueuses via la salive, les seins via le lait, la peau via la sueur, etc.).

4
Deux voies sont disponibles pour excréter le médicament :

• Rénale : Les reins sont les organes d’excrétion les plus importants avec comme principale condition
de passage : l’hydrosolubilité.

- Filtration glomérulaire : Ultrafiltration du plasma par diffusion passive à travers capillaires du

glomérule. Les médicaments liés aux protéines ne passent pas (seule la fraction libre est filtrée)
- Sécrétion tubulaire : Sécrétion généralement effectuée directement à partir du sang par des
transporteurs dans les tubules contournés proximaux (molécules du sang vers l’urine)
- Réabsorption tubulaire : Diffusion surtout passive (Il y a des exceptions de réabsorption active)
de l’urine vers le sang (molécules assez lipophiles peuvent passer (d’où l’intérêt du métabolisme))

• Biliaire : Le médicament est éliminé dans la bile/les selles (sous forme intacte, métabolisé ou
conjugué). Il a possibilité également de cycle entéro-hépatique où un médicament est réabsorbé au
niveau intestinal pour rejoindre en partie la circulation générale.

ÉLIMINATION VS EXCRÉTION

Élimination Excrétion

Voies qui sont les premières à mettre en œuvre des mécanismes pour diriger le • Sont principalement les voies qui sortent TOUS les DÉCHETS du corps
médicament vers les organes d’excrétion (urines, fèces)
• Métabolisation • Les voies peuvent être directe (médicament excrété sous forme inchangé)
• Non-métabolisation : excrétion directe du médicament inchangé ou indirecte (médicament excrété via métabolites)

L’organe d’élimination majeur n’est pas nécessairement l’organe d’excrétion majeur (et vice-versa). La voie d’élimination peut donc être différente de la voie
d’excrétion. Par exemple, pour un médicament lipophile, le foie se charge de l’élimination via ses CYP et l’excrétion se fera ensuite par voie urinaire lorsque la molécule est
assez hydrophile.

À l’inverse, les voies peuvent aussi être les mêmes, par exemple pour un médicament hydrophile qui pourra être éliminé sous forme inchangée par le rein.

DEMI-VIE ET DEMI-VIE À L’ÉQUILIBRE

DEMI-VIE

Définition : Temps nécessaire pour que la concentration diminue de moitié (il s’agit d’un indicateur de la durée de persistance du médicament dans l’organisme.)

La demi-vie permet :

• D’évaluer le temps qu’il faut pour qu’un médicament soit éliminé de

l’organisme.
• De déterminer le rythme de prise
• D’estimer le temps mis pour atteindre un plateau d’équilibre lors de
l’administration répétée de doses (L’état d’équilibre est généralement atteint
après 4-5 demi-vies (97 %). Cet état correspond à l’équilibre qui s’est installé
entre la quantité administrée de médicament et son élimination.

5
La demi-vie d’un médicament peut varier considérablement d’un sujet à l’autre sous l’influence
de facteurs affectant la clairance ou le volume de distribution :

• Si CL d’un médicament diminue (par des processus pathophysiologiques), alors la demi-

vie augmente.
• Si le Vd augmente, alors la demi-vie augmente.

On considère que le médicament est indétectable dans l’organisme après

5-7 demi-vies (97-99% éliminé).

DEMI-VIE À L’ÉQUILIBRE

Définition : L’état d’équilibre est obtenu au bout de 5 demi-vies à partir de la première administration.

BIOTRANSFORMATION

Définition: Mécanismes qui ont pour but la détoxification des substances étrangères à leur métabolisme (xénobiotiques), soit l’ensemble des réactions catalysées par les
enzymes responsables du métabolisme des médicaments.

Voies métaboliques du médicament

Phase 1 (fonctionnalisation) : Réaction catabolique conduisant à la transformation

irréversible de la molécule par l’introduction ou l’exposition de groupements fonctionnels
(OH, NH2, SH ou COOH)

• Confère à la molécule un caractère polaire et la rend un peu plus hydrophile

• Ce sont des réactions catalysées par un groupe d’enzymes précis (surtout des CYPs)
qui sont localisées à des endroits clés aux niveaux cellulaire et tissulaire.
• Hydrolyse, oxydation et réduction

Phase 2 (conjugaison) : Réaction synthétique réversible qui conduit à l’ajout de groupement la plupart du temps très hydrophiles

• Ce sont surtout des enzymes de type transférase (UGT, SULT, NAT, COMPT, TMPT, Glycine, GST).
• Le couplage à un conjugué favorise habituellement l’excrétion et réduit l’étendue de la distribution. Ceci conduit notamment à l’excrétion par transport actif (rein ou
bile). Le type de conjugaison peut « diriger » l’excrétion des métabolites.

EXPLIQUER LES PRINCIPAUX FACTEURS QUI INFLUENCENT LE LADMER DU MÉDICAMENT

Variabilité ADME

6
Absorption

• Vidange gastrique : accélération du transit par laxatifs : ce qui diminue l’absorption

• Dégradation chimique
• États physiopathologiques : grossesse, diarrhées, malabsorption
• Vascularisation et débit sanguin
• Lipophilie : un médicament doit avoir une certaine hydrosolubilité (le tube digestif est essentiellement aqueux) et une certaine liposolubilité (pour pouvoir traverser les
membranes lipidiques)
• Degré d’ionisation : seule la fraction non ionisée (lipophile) passe les membranes
• Taille de molécules : diffusion des molécules est plus grande pour les molécules de petite taille
• Degré d’hydratation et de salification du PA: bonne solubilisation
• Facteurs exogènes : alimentation (diminue pH et vidange gastrique et augmente la motilité intestinale, les débits sanguins splanchniques et la sécrétion biliaire),
interactions médicamenteuses dont les variations de pH (IPP), les pansements gastriques (Gaviscon) et la complexation (les tétracyclines et laitages)
• Effet de premier passage

Distribution

Facteurs qui influencent la fixation protéique Facteurs qui influencent la diffusion tissulaire
• Caractéristiques physico-chimiques des molécules (taille - petites molécules
• Modification de la protéine (quantité, structure)
passent mieux et lipophilie - médicaments lipophiles passent mieux)
• États physiologiques (âge et grossesse - diminution de la concentration en
• Fixation aux protéines plasmatiques (seule la fraction libre diffuse vers les
albumine)
tissus)
• États pathologiques (insuffisance rénale - diminution de la fixation à
• Irrigation des organes (vitesse de distribution dépend du débit sanguin vers
l’albumine, dénutrition, grands brûlés, cirrhose)
l’organe ou le tissu)
• Interactions médicamenteuses (si 2 médicaments ayant une affinité pour les
• Caractéristiques des tissus (BHE, placenta, …)
mêmes protéines sont administrés en même temps, les concentrations libres
• Pathologies (modification de la perméabilité membranaire - infection et
d’un des deux seront augmentées - ce qui augmentera l’effet du médicament)
inflammation comme les méningites et les péritonites)

Métabolisme

• Environnementaux (médicaments - inducteurs et inhibiteurs enzymatiques, alcool, tabac, alimentation - jus de pamplemousse)
• Génétiques (profil de métaboliseur lent ou ultra-rapide - toxicité et inefficacité thérapeutique)
• Physiologiques (âge - immaturité enzymatique des nouveau-nés, diminution du métabolisme des sujets âgés, sexe - activité CYP3A4 plus importante chez la femme)
• Pathologiques (pathologies hépatiques)

Élimination

• Liaison aux protéines : médicaments liés ne passent pas le glomérule (filtration glomérulaire)
• Lipophilicité, pKa et pH de l’urine (réabsorption tubulaire)
• Physiologique (âge - diminution de la fonction rénale avec âge)
• Pathologiques (insuffisance rénale, hépatique et cardiaque)

EXPLIQUER LES DIFFÉRENTES VOIES D’ÉLIMINATION HÉPATIQUES ET RÉNALES

L’élimination a deux composantes majeures :

• Métabolisation des molécules LIPOPHILES principalement au foie

• Excrétion directe des molécule HYDROPHILES principalement dans l’urine (rein) ou les fèces (foie-biles)

7
Voies d’élimination (qualitative)

Excrétion directe (élimination directe d’un A → B. Voie métabolique primaire: contribue à la formation
médicament par un organe d’excrétion - ne de métabolite (métabolite primaire provenant directement de
subit pas de transformation métabolique) la molécule mère)

B → C. Voie métabolique secondaire: formation de

Métabolisme de phase I et Excrétion métabolite (métabolite secondaire) à partir d’un métabolite
primaire

Métabolisme séquentiel : terme décrivant ce qui arrive

Métabolisme séquentiel phase I et II et
lorsque la molécule mère est convertie en métabolite
Excrétion
primaire puis en métabolite secondaire

Métabolisme de phase II et Excrétion A → D. Voie métabolique primaire

Métabolisme séquentiel phase I et

B → E. Voie métabolique secondaire
Excrétion

Voies d’élimination (quantitative)

Les voies mineures ou majeures correspondent aux voies d’élimination qui contribuent beaucoup (majeures) ou peu (mineures) à l’élimination globale de la molécule du
corps humain.

ÉLIMINATION RÉNALE

L’élimination rénale est la principale voie d’élimination des médicaments hydrophiles et est la résultante de 3 phénomènes distincts.

Filtration glomérulaire (mécanisme passif de simple filtration à travers la membrane glomérulaire)

Seule la fraction libre des médicaments est filtrée.

• Les médicaments ou leurs métabolites ont habituellement une masse moléculaire inférieure à 5 000 Da.
• La fixation aux protéines plasmatiques est un facteur limitant de l’élimination urinaire par filtration glomérulaire (absence de protéines dans l’urine).

Un volume d’environ 7,2 à 7,9 L/h de plasma est filtré par les glomérules chez l’humain en santé, soit le débit de filtration glomérulaire (DFG).

• Le liquide est réabsorbé presque en totalité (0,06-0,12 L/h est excrété en urine primitive).
• Le DFG est une mesure de la fonction rénale. Des biomarqueurs comme la créatinine sont habituellement utilisés en clinique.
• La filtration glomérulaire est proportionnelle à la concentration plasmatique et au débit sanguin qui lui est apporté, mais indépendante de la lipophilicité et du degré
d’ionisation.

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Sécrétion tubulaire

La sécrétion tubulaire est habituellement contre un gradient de concentration et est SATURABLE. C’est le processus permettant l’apparition de constituants non filtrés dans
l’urine définitive.

• Mécanisme actif catalysé par des transporteurs (plusieurs transporteurs travaillent en équipe au niveau des tubules rénaux, donc la sécrétion est susceptible aux
interactions médicamenteuses).
• Préférence pour certains chémotypes (acide faible/base faible) et impact de la stéréochimie
• Élimination de la forme chargée de la molécule
• Concerne les formes ionisées hydrosolubles des médicaments et favorise l’élimination de la fraction liée du médicament aux protéines plasmatiques

Lorsque très efficace, la sécrétion tubulaire surpasse la capacité de la filtration.

Les processus sont pratiquement indépendants de la fraction libre en raison de la dissociation rapide et préférentielle du complexe protéine-substrat.

La majeure partie des médicaments éliminés au niveau rénal (> 25 % dose sous forme inchangée) sont sécrétés au niveau du tubule proximal.

Réabsorption tubulaire

La réabsorption tubulaire dépend des propriétés physico-chimiques du médicament, du pH urinaire et parfois du débit urinaire. C’est le processus par lequel des constituants
filtrés disparaissent de l’urine définitive. Le volume de l’urine est réduit de façon très importante puisque 85 % de l’eau est réabsorbée (concentration des urines).

• Par mécanisme actif ou par diffusion passive

• Habituellement seule la forme non ionisée et liposoluble est réabsorbée
• Processus favorisé par la réabsorption d’eau et des procédés « concentratifs » en cours au niveau des tubules rénaux
• Plus c’est lipophile, plus il y a de réabsorption (et donc, plus c’est hydrophile, moins il y a de chance que ça soit réabsorbé)

Il y a des exceptions (réabsorption active) pour certains médicaments ou substances endogènes (lithium, glucose, sodium).

Clairance rénale

La clairance rénale (CL) définit la capacité d’extraction du rein. Peut être calculée à partir des quantités cumulatives obtenues dans l’urine récoltées à divers temps après
l’administration du médicament sur une période définie (collecte urinaire).

Ce qui influence la clairance rénale :

• Volume urinaire (état hydratation) • Liaison aux protéines

• pH urinaire • Les médicament (effet sur débit rénal ou interactions)
• Perméabilité membranaire • Diète et habitudes de vie
• Concentration plasmatique (si saturation) • Facteurs démographiques (âge, poids), physiologique (grossesse, exercice), génétique et pathologique
• Débit sanguin rénal • Affinité aux autres voies d’élimination

ÉLIMINATION HÉPATIQUE

Le foie est un organe aux multiples fonctions, dont les rôles majeurs sont:

• Métabolisme des substrats endogènes (synthèse et dégradation)

• Sécrétion de la bile et son excrétion (digestion)
• Détoxification et barrière de l’organisme
• Réception de la majeure partie de l’afflux de la circulation splanchnique (veine porte hépatique) en plus de l’afflux artériel de l’artère hépatique

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Élimination hépatique des médicaments

(1) Captation par diffusion passive simple ou par transport actif (via des transporteurs)

• La captation active dépend des propriétés physicochimiques, de l’affinité et de la capacité de chaque

transporteur. Une captation active aura un impact sur l’élimination hépatique et les interactions
médicamenteuses.

(2) Métabolisation (biotransformation)

(3) Sécrétion biliaire (vers la vésicule biliaire et donc l’intestin par transport actif ou par diffusion passive simple - molécule mère ou métabolite)

• Certains médicaments ou métabolites présents dans l’hépatocyte empruntent la voie biliaire pour être excrétées par deux mécanismes:
- Sécrétion biliaire (un processus saturable - peut être inhibé ou induit et actif - hépatocytes)
- Rarement une contribution diffusion passive poussée par le flot biliaire

Cycle entérohépatique (CEH) des médicaments (ou circulation entéro-hépatique)

Des médicaments excrétés dans la bile peuvent être réabsorbés dans l’intestin (CEH) et leur temps de
demi-vie peut être augmenté. Il y a un impact sur le profil plasmatique due à une augmentation du temps
de séjour du médicament dans le corps.

Le CEH s’agit de la circulation en boucle des acides biliaires à partir du foie où ils sont produits et sécrétés
dans la bile, jusqu’à l’intestin grêle où ils permettent la digestion des graisses et d’autres substances, avec
retour par réabsorption vers le foie.

Ce cycle est vital pour les sels biliaires. On estime que 90 % du contenu de la bile sécrétée au niveau de
l’intestin est réabsorbée par la veine porte par diffusion passive simple ou par transport actif (molécule
mère ou métabolite). La bile a donc un rôle dans l’excrétion et la digestion.

EXPLIQUER LA DISTRIBUTION AU NIVEAU DE LA BARRIÈRE HÉMATOENCÉPHALIQUE ET LES FACTEURS L’INFLUENÇANT

Les barrières diffèrent quant à l’organisation structurale des cellules, de la composition des membranes plasmatiques et de la présence et de la direction des transporteurs.
La barrière hématoencéphalique (BHE) permet l’oxygénation et l’alimentation (glucose) du cerveau. Elle est composée, entre autres, d’un endothélium cérébral avec des
jonctions très serrées, de cellules gliales et de neurones. Les molécules peuvent passer la BHE grâce à un passage transcellulaire sélectif ou une diffusion passive si ses
propriétés moléculaires le permettent.

La lipophilicité et la taille de la molécule sont les 2 principaux facteurs qui influencent le passage d’une molécule à travers la BHE.

• Plus une molécule est lipophile et petite, plus elle passera la BHE.
• La diffusion passive est limitée pour les substances hydrophiles. Pour ces substances, le franchissement de la BHE fait appel à des mécanismes de transports actifs (donc
saturables).

Il existe aussi des transporteurs d’efflux (transporteurs de sélection) qui agissent surtout comme gardiens des cellules ou des structures physiologiques qui les expriment. Par
exemple, la P-gp protège et empêche l’entrée de certains médicaments lipophiles dans le cerveau.

DÉCRIRE LES CHANGEMENTS PHARMACOCINÉTIQUES DE DIFFÉRENTES CONDITIONS

GROSSESSE

L’augmentation de la clairance rénale et hépatique permet des adaptations physiologiques qui permettent d’augmenter les capacités de détoxification et d’excrétion pour
protéger l’enfant à naître mais aussi éliminer les déchets métaboliques (hypermétabolisme et celui du fœtus). Il y a deux problématiques:

(1) Modifications physiologiques induites par la grossesse susceptibles de modifier ADME

(2) Évaluation de l’exposition de l’embryon, fœtus ou nouveau-né à des médicaments administrés à la mère
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 Résorption digestive:
Absorption

Résorption pulmonaire:
• Augmentation du volume respiratoire/min et ventilation
• Augmentation de l’exposition des médicaments administrés par aérosol (risque de toxicité des aérosols)

Débits sanguins:
• Augmentation des débits sanguins cardiaque et rénal (1er trimestre)
• Plus grande perfusion des organes soit une atteinte plus importante des médicaments
• Élimination plus rapide au niveau du rein

Protéinémie:
Distribution

• Hypoalbuminémie, donc une diminution de liaison protéique des acides faibles, ce qui augmente la diffusion tissulaire
• Augmentation de l’alpha-1-glycoprotéine acide, ce qui augmente la fixation protéique des bases faibles, diminue la diffusion tissulaire mais augmente le
débit de perfusion des organes (peut contrebalancer ce problème)

Volume liquidien corporel :

• ­ du volume plasmatique (12ème semaine) ce qui fait de l’hémodilution (diminution concentrations globules rouges, hémoglobine et albumine)
- Présence d’un nouveau « compartiment » = fœtus et annexes → ­ eau corporelle → ­ distribution médicaments hydrosolubles
- Accumulation graisses dans les tissus → augmentation de la distribution des médicaments liposolubles (stockage et accumulation)

Biotransformation au niveau hépatique dépend de :

• Liaison aux protéines plasmatiques: diminue
• Débit sanguin hépatique: augmente
Métabolisme

• Clairance intrinsèque: augmente

• Importantes modifications par les œstrogènes et la
progestérone des régulations transcriptionnelles des gènes du
métabolisme et du transport
- Augmentation de CLhépatique des médicaments métabolisés par CYP P450
- Sauf ceux métabolisés par CYP1A2 et CYP2C19 (inverse)

• Croissance progressive de l’excrétion rénale des médicaments au cours de la grossesse:

- Augmentation du flux sanguin rénal et du débit de filtration glomérulaire
Élimination

- Diminution de la créatinine sérique

• Stimulation du système rénine-angiotensine-aldostérone → rétention de sodium et augmentation du volume d’eau totale
• Augmentation CLrénale → diminution exposition des médicaments éliminés par voie rénale
• Adaptations de posologies nécessaires mais attention variabilité interindividuelle importante (cas par cas)

INSUFFISANCE CARDIAQUE

Définition: se caractérise par un bas débit tissulaire et des signes de congestion

• Les modifications PK qui surviennent (ex.: l’altération de la fonction rénale) peuvent être dues à l’âge ou indirectement à une IC
• Conséquence: impact de l’IC sur les paramètres PK est souvent très difficile à prédire

11
 • L’hypoperfusion splanchnique diminue l’absorption digestive des médicaments.
• Une stase veineuse du système porte freine également l’absorption.
• L’hypoperfusion tissulaire accompagnant l’IC peut également ralentir de façon considérable l'absorption des médicaments administrés par
Absorption
voie IM et/ou SC ou par patch, et ce car les circulations sous-cutanée et musculaire sont les premières « sacrifiées » au profit du flux des organes
vitaux dans les situations hémodynamiques critiques → perfusion intraveineuse recommandée dans ces situations de défaillance cardiaque
sévère.
Les conditions hémodynamiques diminuent les échanges. Le Vd diminue avec la plupart des médicaments, ce qui augmente les concentrations
Distribution
plasmatiques, notamment lors de la mise en route du traitement. Au plan pratique, il est recommandé de diminuer aussi les doses de charge.

Métabolisme Diminution de la CL des médicaments du fait de l’hypoperfusion des organes excréteurs (foie ou reins) mais également par une altération des
et élimination capacités métaboliques du foie

PERSONNE ÂGÉE

Les modifications ADME augmentent en général les concentrations plasmatiques. Il y a un risque d’accumulation et de toxicité, d’où l’adaptation des posologies.

Variations difficilement prévisibles

Voie orale:
Absorption

• ↓ Sécrétion gastrique : ↑ pH gastrique (modification du degré d’ionisation acides/bases faibles, mais impact clinique peu significatif)
• ↓ Motilité GI : Ralentissement de la vidange gastrique. Augmentation du temps de transit des rx donc ↑ Tmax
• ↓ de la concentration des protéines responsables du transport actif : ↓ Absorption Rx absorbés par transports actifs (ex : Ca2+, fer, vitamine B12)
• ↓ Effet de premier passage hépatique

Modification de la répartition de l’eau totale corporelle et des masses graisseuses:

• Poids des organes excréteurs (foie, rein) diminue, alors qu’il augmente pour les autres organes (cœur, poumons, cerveau)
• Diminution eau corporelle totale ce qui augmente concentrations plasmatiques
• Augmentation masse grasse : ce qui augmente Vd des molécules lipophiles et diminue Vd des molécules hydrophiles
Variation de la liaison protéique:
Distribution

• Concentration plasmatique en protéines totales n’est pas affectée par l’âge, mais la proportion oui
- ↓ de l’albumine sérique (Dénutrition, IC)
- ↑ en 𝛼1-glycoprotéine acide (pathologies inflammatoires)
Modifications hémodynamiques (changements non uniformes dans l’organisme):
• Diminution plus lente des débits sanguins cérébral, musculaire et coronarien par rapport aux débits sanguins rénal et hépatique
• Diminution des vitesses de transfert entre le sang et les organes
• Allongement des phases ADME
Métabolis.

• ↓ de la masse hépatique et du nombre d’hépatocytes fonctionnels et ↓ de la perfusion sanguine hépatique

• ↓ CL hépatique des médicaments avec un coefficient d’extraction élevée
• ↓ de l’activité des enzymes hépatiques responsables des réactions de phase 1 (CYP450). Pas de modifications pour les réactions de phase II

Hépatique: Diminution CL hépatique totale par diminution CL d’excrétion biliaire

Rénale: Diminution masse rénale
Élimination

• DFG diminue de 1 ml/min/1,73 m2 par an entre 20 et 90 ans (IR physiologique)

• Adaptation en fonction de la formule de Cockcroft et Gault, mais cette formule sous-estime la Clcr (envisager CDK-EPI à ajustement selon surface
corporelle)
• Diminution de la sécrétion tubulaire et de la réabsorption tubulaire

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INSUFFISANCE RÉNALE
Impact important puisqu’est un organe d’élimination majeur pour de
nombreux médicaments
Adaptation des doses :
• En réduisant la dose (si l’apparition de l’effet indésirable est plutôt corrélée
au pic de concentration)
• En allongeant l’intervalle entre 2 doses (si l’apparition de l’effet indésirable
est plutôt corrélée au creux → concentration résiduelle)
• En combinant les 2 méthodes
INSUFFISANCE HÉPATIQUE
Peu de recommandations de posologies car limites des marqueurs
biologiques pour apprécier le degré d’IH
• Diminution CL hépatique
• Diminution liaison aux protéines plasmatiques (diminution de la
production d’albumine : ce qui augmente fraction libre de certains
médicaments)
• Augmentation Vd des médicaments hydrosolubles car volume d’eau
extracellulaire augmenté (ascite et rétention hydrosodée) et augmentation
fraction libre plasmatique
• Augmentation T1/2 car diminution CL et augmentation Vd
Même méthode d’adaptation des posologies que pour l’IR (dose, intervalle
ou les deux)
Insuffisance rénale chronique:
• DFG abaissé, réduction des 3 processus impliqués dans la CLrénale
• DFG diminué = CLrénale diminuée
Insuffisance rénale aiguë: CLrénale diminuée de façon transitoire, mais très importante
Mesure de la sévérité de la cirrhose: score de Child-Pugh
• Plus la sévérité est importante, plus divers paramètres influencent la PK
Augmentation de la biodisponibilité par voie orale
• Diminution de la sécrétion des hormones favorisant la motilité intestinale, ce qui fait
que le péristaltisme intestinal est ralenti (absorption ralentie)
Diminution de l’effet de premier passage hépatique
• CL intrinsèque diminue et existence d’une dérivation de la circulation sanguine
hépatique
• Biodisponibilité pour médicament à fort coefficient d’extraction hépatique
(propranolol, métoprolol, vérapamil, etc.)
Certaines difficultés
• Ascite: peut générer un compartiment profond avec T1/2 terminale très prolongée →
accumulation progressive du médicament
• Accumulation de métabolites actifs éliminés par le foie
• Impact sur les mélanges racémiques → appauvrissement ou enrichissement en
énantiomère actif
13
DÉCRIRE LES VOIES ENZYMATIQUES IMPORTANTES, LEURS INTERACTIONS PRINCIPALES ET LEURS MÉCANISMES
Inducteurs Substrats Inhibiteurs

• Gène avec peu d’impact du polymorphisme

• Impliqué dans la biotransformation oxydative de médicaments cliniquement importants (Souvent molécules neutres, lipophiles et compactes)
• Grande variabilité interindividuelle due entre autres à un contrôle environnemental

- Fumée de cigarette - Antipsychotiques : Clozapine, olanzapine, mirtazapine et - Fluvoxamine

- Hydrocarbures aromatiques haloperidol - Fluoroquinolone
(polluant) - (R)Warfarine - Thiabendazole
CYP1A2

- Viande grillée - Estradiol - Zileuton

- Brocoli - Xanthines : Caféine, théophylline - Enoxacin
- Choux de Bruxelles - Antidépresseurs : Clomipramine, amitriptylline, imipramine, - Éthinyloestradiol
- Oméprazole fluvoxamine - Atazanavir
- Autres : phénacétine, mexiletine, ropivacaïne, ondansétron, - Artemisin
zolmitriptan, naproxène, cyclobenzaprine, zileuton, propranolol,
erlotinib, mélatonine, flutamide, tacrine, ropinirole, alosétron,
frovatriptan, rasagiline, tizanidine

• Exprimé surtout dans le foie et en moindre quantité dans l’intestin

• Pharmacophore assez précis: taille moyenne et acide
• Polymorphisme génétique rare, mais très significatif en raison du fait qu’il métabolise la warfarine
• Variabilité interindividuelle surtout due à l’influence de l’environnement

- Rifampin - S-Warfarine - Fluconazole

- Phénytoïne - Sulfaphénazole
CYP2C9

- Bloqueurs du récepteur de l’angiotensine II (ARA) : Losartan - Amiodarone

(bioactivation), Irbesartan - Fluorouracil
- Hypoglycémiants oraux : Tolbutamide, glipizide, glyburide, - Métronidazole
glibenclamide, glimepiride, nateglinide, rosiglitazone - Miconazole
- AINS : Flurbiprofen, diclofenac, ibuprofen, lornoxicam, - Sulfaméthoxazole
meloxicam, S-naproxen, piroxicam, suprofen, celecoxib
- Autres : Torsemide, Fluvastatin

• Exprimé surtout, et en faible quantité, dans le foie, mais a un rôle clinique assez important
• Médicaments métabolisés par CYP2C19 ont souvent d’autres voies qui contribuent à leur métabolisme qui peuvent compenser (catalyse souvent les voies
secondaires)
• Variabilité interindividuelle pas complètement expliquée par son polymorphisme génétique
• Un peu induit, mais peut être inhibé

- Rifampin - Antiplaquettaires : Clopidogrel (bioactivation) - IPPs (oméprazole)

CYP2C19

- Phénytoine - Kétoconazole
- Inhibiteurs de la pompe à protons : lansoprazole, omeprazole, - Fluvoxamine
pantoprazole, rabeprazole - Ticlopidine
- Benzodiazépines, hydrantoine et barbiturique : diazepam, S-
mephenytoin, phenobarbitone, primidone, R-méphobarbital,
hexobarbital
- Antidépresseurs : amitriptylline, imipramine, clomipramine,
moclobemide, citalopram

14
 Inducteurs Substrats Inhibiteurs

• Enzyme polymorphique la plus importante dans le métabolisme des médicaments

• Exprimée en faible quantité dans le foie, mais joue un rôle clinique important
- Métabolise plusieurs médicaments du SNC
- Pharmacophore assez précis: taille moyenne et basique
• Grande variabilité interindividuelle surtout due au polymorphisme génétique
• Seul CYP à ne pas être induit, mais peut être inhibé

∅ - Antidépresseurs : Nortryptiline, amitryptiline, clomipramine, - Paroxétine

desipramine, imipramine, fluoxétine, paroxetine, fluvoxamine - Fluoxétine
CYP2D6

- Analgésiques opiacés : Morphine, codéine, fentanyl,

meperidine, oxycodone, propoxyphene, tramadol,
dextromethorphane
- Antipsychotiques : Halopéridol, thioridazine, fluphenazine,
clozapine, rispéridone, chlorpromazine
- ß-bloqueurs : Propranolol, metoprolol, labetalol, pindolol,
timolol
- Anti-arythmiques : Propafénone, flecainide, quinidine

• Impliqués dans la biotransformation oxydative des médicaments plus cliniquement importants : Souvent molécules volumineuses et lipophiles
• Sont ensemble les plus abondants dans le foie (30 %) et le petit intestin (70 %) → effet de premier passage augmenté
• Grande variabilité interindividuelle due surtout à un contrôle environnemental important

- Anticonvulsivants - Antibiotiques macrolides: Clarithromycine, érythromycine (∅ - Antifongiques (kétoconazole)

- Fifampicine 3A5) - Macrolides (érythromycine, clarithromycine)
- GH - Benzodiazépines : Alprazolam, diazepam, midazolam, triazolam - Jus de pamplemousse
- Dexaméthasone - Antiprotéases VIH : Indinavir, nelfinavir, ritonavir, saquinavir - Inhibiteur protéase VIH : ritonavir, atazanavir
- Millepertuis - Antihistaminiques : Chlorpheniramine, astemizole, terfenadine
- Inhibiteurs HMG CoA Réductase : Atorvastatin, simvastatin,
lovastatin
- Bloqueurs de canaux calciques : Amlodipine, diltiazem,
felodipine, vérapamil, nifédipine
CYP3A4/5/7

- Bloqueurs de calcineurine (immunosuppresseurs) :

cyclosporine, tacrolimus (FK506)
- Corticostéroïdes (Dex), androgènes, oestrogènes et progestatifs
- Antinauséeux : Aprepitant, ondansétron
- Anxiolytique : Buspirone, zaleplon, zolpidem
- Prokinétique : Dompéridone, cisapride
- Opiacé : Codéine, N-demethylation, dextromethorphane,
alfentanyl, fentanyl, LAAM, méthadone
- Antiarythmique : Lidocaïne, propranolol, quinidine
- Antipsychotiques : Halopéridol, aripiprazole, pimozide,
quetiapine, risperidone, ziprasidone
- Anticancéreux – Inhibiteurs de la tyrosine kinase : Imatinib,
sorafenib, erlotinib, sunitinib
- Anticancéreux : Irinotecan, docetaxel, taxol, sirolimus,
vincristine, tamoxifène
- Autres : Éplerenone, trazodone, finasteride, dapsone, sildenafil

• Des milliers de molécules endogènes et exogènes sont métabolisées par les UGTs.
• Chevauchement dans la spécificité des substrats encore plus importants versus CYPs
UGT

• Il n’est pas très facile d’identifier une enzyme qui contribue de façon unique.
• Le polymorphisme génétique n’est pas toujours concluant (sauf UGT1A1).

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 Inducteurs Substrats Inhibiteurs

• Transporteurs (efflux, MRD1, ABCB1)

• Localisés au niveau apical des entérocytes, hépatocytes, BHE et autres tissus (reins, testicules) et surexprimés dans les cellules cancéreuses
• Plusieurs substrats du CYP3A4 sont substrats de la P-gp:
• Surtout lipophiles (> 300 Da) chargés (+) à un pH de 7,4
• Importants: Digoxine, dabigatran, cyclosporine, tacrolimus, sirolimus
• Polymorphisme rapporté, mais impact réel pas toujours concluant en pharmacocinétique

- Dexaméthasone - Anticancéreux : Amsacrine, colchicine, docétaxel, etoposide, - Anticancéreux : Etoposide, ivermectine, tamoxifène,
imatinib, irinotécan, ivermectine, paclitaxel, téniposide, vinblastine, vincristine
- Efavirenz topotécan, vinblastine, vincristine, vinorelbine, vindésine
- Antibiotique : Azithromycine, clarithromycine,
- Antibiotiques : Actinomycine, azithromycine, ciprofloxacine, daunorubicine, doxorubicine, erythromycine
- Millepertuis
dactinomycine, daunorubicine, doxorubicine, épirubicine,
- Cardiovasculaires : Acébutolol, amiodarone,
- Réserpine érythromycine, lévofloxacine, mitomycine, mitoxantrone,
atorvastatine, céliprolol, dipyridamole, félodipine,
rifampicine, sparfloxacine, tétracycline
P-gp

lovastatine, mibéfradil, nicardipine, nifédipine,

- Rifampicine
- Cardiovasculaires : Acébutolol, atorvastatine, céliprolol, quinidine, quinine, simvastatine, vérapamil
digitoxine, digoxine, diltiazem, losartan, lovastatine, mibéfradil,
- Carbamazépine - Antiviraux : Indinavir, nelfinavir, ritonavir, saquinavir
phénytoïne, quinidine, talinolol, vérapamil
- Tripranavir - Antifongiques : Itraconazole, kétoconazole
- Antiviraux : Amprénavir, indinavir, lopinavir, nelfinavir,
ritonavir, saquinavir, zidovudine - Opioïdes : Lopéramide, méthadone

- Opioïdes : Lopéramide, méthadone, morphine - Immunosuppresseurs : Ciclosporine, tacrolimus

- Immunosuppresseurs : Ciclosporine, sirolimus, tacrolimus - Antidépresseurs : Fluoxétine, paroxétine, sertraline

- Hormones : Cortisol, dexaméthasone, estradiol, hydrocortisone, - Autres : Bromocriptine, fexofénadine, jus de

prednisolone pamplemousse, méfloquine, progestérone,
spironolactone, terfénadine
- Autres : Cimétidine, dompéridone, fexofénadine, méfloquine,
ondansétron, phénobarbital, ranitidine, terfénadine

DÉCRIRE LES MÉCANISMES DES INTERACTIONS PHARMACOCINÉTIQUES

Une interaction est une modification qualitative ou quantitative des effets d’un médicament par un autre médicament ou par un aliment, une drogue, une boisson, des agents
chimiques ou l’environnement.

• Une interaction implique toujours une victime (substrat) et un agent causal (interacteur) :
- La victime : médicament dont la pharmacocinétique est altérée de façon cliniquement importante
- L’agent causal : médicament qui est à concentration suffisante pour inhiber ou induire une voie d’élimination

• On considère une interaction cliniquement significative lorsque l’intensité ou la durée des variations pharmacologiques entraîne :
- Une modification du rapport bénéfice/risque
- Une contre-indication
- Une adaptation posologique

• Les interactions PK se traduisent par une modification de l’exposition systémique (niveau intracellulaire ou dans un tissu) au médicament ou à ses métabolites :
- Variables selon l’individu et la situation (moins prévisibles)
- Ne modifient pas nécessairement l’effet (à risque surtout pour les médicaments à index thérapeutique étroit ou dont l’effet dépend de la bioactivation - promédicament)
- Impliquent surtout les enzymes du métabolisme et les transporteurs.

• Lors d’une administration orale de la victime, l’interaction affecte souvent l’AUC puisqu’elle peut impliquer le premier passage (F) et les voies d’élimination (CL). Les
interactions qui impliquent l’élimination ou la distribution peuvent moduler la T ½. Lors de l’administration IV de la victime, les interactions affectent (ou pas) la T ½ ou l’AUC.

16
Situations plus à risque

Victime Agent causal

Index thérapeutique étroit: Interactions physicochimique (absorption/compatibilité):

- Une faible variation entraîne rapidement des effets indésirables ou une perte
d’efficacité.
Faible biodisponibilité orale:
- Une forte et rapide augmentation de F et des concentrations plasmatiques
Voie unique d’élimination:
- Aucune voie alternative de compensation
Voie unique de formation (pro-médicament):
- Formation du métabolite actif dépend d’une seule voie métabolique
Haute dose de médicament avant ajout d’inhibiteur:
- Médicament peu puissant ou résistance au traitement (plus près de la zone de risque)
- Facile à déceler ou à prévenir, mais conséquences importantes
Haute dose d’inducteur ou d’inhibiteur (substrat à haute affinité) prescrit:
- Conséquence importante sur l’étendue et parfois la durée de l’interaction
Un (des) inhibiteur(s) ou inducteur(s) puissant(s) est (sont) prescrit(s):
- Augmente le risque d’interaction
- Impact encore moins prévisible si de multiples enzymes ou transporteurs
induits ou inhibés (fardeau métabolique)

L’inhibition est causée par un agent qui gêne (ou inhibe) le fonctionnement de l’enzyme ou des enzymes qui métabolisent un substrat
- Mécanisme d’action le plus fréquent: se fixe à l’enzyme de façon réversible, et plus rarement, de façon irréversible pour gêner son fonctionnement
- Conduit à l’accumulation du substrat et à la diminution de la formation de métabolites
- Potentiel de surdosage ou diminution de formation de métabolite actif

Inhibition

Paramètres importants - inhibition réversible

1) Concentration/dose de l’agent causal (inhibiteur)
2) Affinité de l’agent causal (toujours tenir compte de la concentration libre à dose thérapeutique et de la susceptibilité de la victime)
L’affinité pour une enzyme confère le potentiel inhibiteur d’une molécule et est représentée par la constante d’inhibition (Ki). Si Ki est grand, il
s’agit d’un inhibiteur faible (et vice-versa).
3) Voie métabolique pour la victime
L’induction est causée par un agent qui entraîne une augmentation de production d’enzymes au niveau de l’organe cible (ex.: foie).
- Ceci conduit à l’augmentation du métabolisme des substrats de l’enzyme induite (augmentation du métabolite formé et diminution du parent).
- Mécanisme d’action le plus fréquent: se lie à un récepteur nucléaire intracellulaire qui se lie à son tour à une région de régulation du gène de
l’enzyme (ex.: CYP) pour augmenter la transcription de l’ADN en ARNm
L’induction in vivo est lente et progressive.
Induction - L’inducteur augmente la synthèse de protéine (peut apparaitre en quelques jours, mais prend généralement 2-3 semaines pour que l’induction soit
maximale)
- Impact dépend de la concentration d’inducteur et de l’équilibre synthèse-élimination de la protéine
- Induction maintenue à l’arrêt de l’inducteur (renverser l’induction prend du temps car l’élimination de l’induction dépend de la demi-vie de la protéine)
- Peut prendre plusieurs semaines également pour éliminer les enzymes en surplus et revenir à l'état initial.
- Ce délai doit être pris en compte dans les ajustements posologiques et les suivis cliniques.

17
L’IMPACT DE LA PHARMACOGÉNÉTIQUE EN CE QUI A TRAIT AUX INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES (POLYMORPHISME
GÉNÉTIQUE)

La pharmacogénétique est l’étude des polymorphes d’un gène qui ont un impact sur la réponse aux médicaments. Les enzymes du métabolisme peuvent être affectées par
un polymorphisme génétique et influencer la PK du médicament dans le corps, que ça soit au niveau de l’efficacité ou de l’innocuité.

Polymorphismes enzymatiques :
• PM : Métaboliseur lent
• IM : Métaboliseur intermédiaire
• EM : Métaboliseur bon/rapide (population de référence : normal)
• UM : métaboliseur ultrarapide

Exemples de situations Commentaires

Si c’est un métaboliseur lent (PM) pour une enzyme donnée, l’ajout d’un Truc : Un métaboliseur lent nécessite souvent une dose plus faible que la normale pour
inhibiteur pour cette enzyme aura peu de conséquences additionnelles. obtenir un effet clinique (si ce n’est pas un promédicament)

Si c’est un métaboliseur lent (PM) pour une enzyme donnée, l’ajout d’un
Truc : Comprendre que le médicament ne pourra plus être éliminé (toxicité) ou le
inhibiteur pour une voie alternative d’importance aura des conséquences
métabolite actif ne pourra être formé (pas d’efficacité)
dramatiques.

Si c’est un métaboliseur ultra-rapide (UM), l’ajout d’un inhibiteur peut

Truc : Un métaboliseur ultra-rapide nécessite des doses plus élevées que la normale
avoir des conséquences dramatiques (une diminution significative de la
pour obtenir un effet clinique (si ce n’est pas un promédicament)
clairance/F et une augmentation des effets indésirables)

CRITIQUER LA BIOÉQUIVALENCE DE DEUX MÉDICAMENTS

Un générique est un médicament identique ou équivalent à celui d’une marque (appelé médicament innovateur, soit princeps). Il est produit et vendu sous sa dénomination
commune internationale (DCI, nom chimique de la substance) ou sous un nouveau nom commercial.

La bioéquivalence est décrite par 3 paramètres et se compare toujours au médicament d’origine:

• La biodisponibilité : comparaison des AUC obtenues pour les taux plasmatiques des volontaires en fonction du temps post-administration.
• Le Cmax : comparaison des concentrations plasmatiques maximales
• Le Tmax : comparaison des temps pour obtenir une concentration plasmatique maximale.

La bioéquivalence est fondée sur une comparaison des rapports : pour chacune des variables PK, le rapport entre le médicament générique et le médicament de marque
déposé ne doit pas être de plus de 8:10.
• 8/10 = 0,8 (limite inférieure de 80 %)
• 10/8 = 1,25 (limite supérieure de 125 %)

Il existe des exigences particulières en matière de bioéquivalence:

• L’intervalle de confiance à 90 % de la moyenne relative de l’AUC de la concentration en fonction du temps du produit à l’essai par rapport à celle du produit de
référence devrait être entre 90 % et 112 % inclusivement.

Pour obtenir la bioéquivalence acceptée dans l’intervalle de 80-125 % avec un intervalle de confiance de 90 %, il ne faut pas que les valeurs médianes s’éloignent de plus de
5 % de celles du médicament d’origine.

18
NOMMER LES DIFFÉRENTES FORMES PHARMACEUTIQUES POUR LES VOIES D’ADMINISTRATION PRINCIPALES

ORAL

• Forme solide : comprimé (dragéifié, pelliculé, enrobage entérique, effervescent, dispersibles, à sucer, à croquer), capsule à enveloppe dure (gélule), capsule à
enveloppe molle, poudre, granule, pastille
• Forme liquide : émulsion, gouttes, sirop, solution, suspension, rince-bouche, gargarisme, élixir
• Forme pressurisée : nébuliseur
• Autre : solution colloïdale

SUBLINGUAL

• Forme solide : comprimé

• Forme pressurisée : vaporisateur

TOPIQUE

• Forme solide : poudre (pour application cutanée), capsule à enveloppe molle

• Forme liquide : émulsion, liniment, lotion, mousse, shampooing médicamenté, solution, suspension, vernis médicamenté, lait
• Forme semi-solide : crème, gel, pâte, onguent
• Forme pressurisée : aérosol à poudre, aérosol pressurisé à valve doseuse
• Autres : insert, micro-aiguille, timbre

PARENTÉRAL

• Forme solide : poudre lyophilisée (pour injection)

• Forme liquide : solution, émulsion, suspension
• Autres : dépôt, solution colloïdale

RECTAL

• Forme solide : capsule à enveloppe molle, suppositoire

• Forme liquide : mousse, lavement
• Forme semi-solide : crème, gel, pâte, onguent
• Autre : insert

VAGINAL

• Forme solide : comprimé, capsule à enveloppe molle, capsule à enveloppe dure, ovule
• Forme liquide : mousse, lavement, douche vaginale
• Forme semi-solide : crème, gel, pâte, onguent
• Autre : insert

19
EXPLIQUER LA RELATION ENTRE LA FORME PHARMACEUTIQUE ET LE PROFIL PK EN FONCTION DE LA VOIE
D’ADMINISTRATION ET DE LA FORMULATION

LIBÉRATION IMMÉDIATE

• Délitement, dissolution et diffusion en max 45 min

• Pic plasmatique en moins d’une heure
• Ex : comprimé nu ou pelliculé, une suspension, un ovule vaginal

LIBÉRATION RETARDÉE

• But : protéger un actif fragile, favoriser l’absorption

• Décale la courbe PK dans le temps
• Vitesse de dissolution demeure inchangée
• Voies d’administration concernées : orale (comprimé gastrorésistant)
• Ex : pantoprazole

LIBÉRATION PROLONGÉE

• But : prolonger l’effet du médicament, diminuer le nombre de prises

• Cinétique de libération ralentie
• Début d’efficacité pas forcément modifié
• Prolonge le temps où la concentration du médicament se trouve dans l’index thérapeutique
• Voies d’administration concernées : orale (comprimé LP, pansement gastrique LP), parentérale
o (solutions injectables LP), transdermique (timbres)
• Ex : bupropion SR

LIBÉRATION CONTRÔLÉE

• But : stabiliser la pathologie, diminuer le nombre de prises

• Cinétique de libération sera stable et constante
• Présence d’un plateau plasmatique
• Différence avec une libération prolongée : avec une libération CR, il y a une
o prolongation de l’efficacité du médicament
• Ex : bupropion XL

LIBÉRATION PROGRAMMÉE

• But : améliorer l’effet pharmacologique

• Présence d’une libération de 1 ou 2 actif (s)
• Libération immédiate + prolongée
• « Dual-release » mais pas nécessairement « Dual effect »
• Ex : Tylenol Arthritique 8h, Concerta

20
ÊTRE EN MESURE D’IDENTIFIER PARMI UNE LISTE DE MÉDICAMENTS CEUX QUI PEUVENT ÊTRE ÉCRASÉS OU COUPÉS
SELON LA DESCRIPTION DE LA FORMULATION DE CHAQUE MÉDICAMENT OU UNE LISTE DES INGRÉDIENTS

(1) Raisonner selon la formulation

Exemples :
Les médicaments à film entérique ou enrobage gastrique NE
• Prévacid (granule enrobée et encapsulée dans un comprimé) : Ne pas écraser ni couper car
PEUVENT PAS être écrasés NI coupés, car :
principe sensible à l’acidité de l’estomac
• Si coupés, diminution de l’efficacité (IPP par ex.), surdosage
• Entocort (granule gastro-résistante + retard) : Doit seulement se libérer dans l’intestin
• Si écrasés, diminution de l’efficacité ou surdosage
• Wellbutrin XL (enrobage insoluble perméable): Libération contrôlée

Exemples :
Les médicaments avec matrice ou multicouches peuvent PARFOIS
• Concerta (avec le système OROS, une membrane semi-perméable et orifice). Ne pas écraser
être coupés (s’ils ne sont pas enrobés), mais en AUCUN CAS
car engendrerait la libération totale du principe actif. La coupe du médicament n’est pas
peuvent être écrasés, car :
conseillée non plus, car l’enrobage joue un rôle dans la libération programmée du
• Si écrasés, cause un surdosage ou une diminution de l’efficacité. Le
médicament.
rôle de la matrice ou des couches est de contrôler la relâche du ou des
• MS Contin de Sanis/Sandox/TEVA (12h) : Le comprimé de 200 mg est sécable en deux car est
principes actifs ou de séparer des PA incompatibles, ou encore
composé d’une matrice permettant la libération lente du produit et n’est pas enrobé. Toutefois,
d’utiliser des vitesses de libérations différences d’une couche à l’autre.
l’écrasement de ce comprimé est contre-indiqué, car peut donner un surdosage d’opioïdes.

Les médicaments à libération immédiate, orodispersible ou

N/A
effervescents peuvent généralement être coupés et écrasés.

(2) Raisonner selon les excipients

La présence des excipients suivants dans une formulation indique possiblement la présence d’un enrobage qui protège le principe actif ou la présence d’un système qui
contrôle la libération du produit :

• Dérivé acrylique (Copolymère d’acide méthacrylique et ester neutre de l’acide méthacrylique)

• Acétophtalate de cellulose
• Acétophtalate de polyvinyle
• Phtalate d’hydroxypropylméthylcellulose et technology Opadry
• Polyméthylmétacrylate

IDENTIFIER LA ZONE DU TRACTUS DIGESTIF OÙ UNE MOLÉCULE SERA ABSORBÉE

L’absorption d’une molécule dans une zone du tractus digestif dépend de sa solubilité, de sa fraction non-ionisée, de sa dissolution et de sa fraction absorbée dans ladite
zone. Pour qu’une molécule soit absorbée, elle doit être sous sa forme non-ionisée (sous forme neutre, sans charge). Alors, le facteur qui est le plus important et qui
détermine réellement la zone d’absorption d’une molécule est la fraction non-ionisée. Celle-ci dépend du pKa de la molécule et du pH du milieu. La fraction non-ionisée sera
donc différente selon la zone du tractus digestif, car le pH varie tout au long de celui-ci.

Chaque molécule a une valeur de pKa propre à elle-même. Le pKa nous indique à quel point un acide est fort ou faible. Le pKa ne détermine en aucun cas si la molécule est
un acide ou une base. Par exemple, un acide peut avoir un pKa de 13 et une base peut avoir un pKa de 1. Lorsque le pH du milieu est égal au pKa de la molécule (qui se
retrouve dans le milieu), il y a autant de forme ionisée que de forme non-ionisée de la molécule.

Les formules pour calculer la fraction ionisée sont les suivantes :

1 1
Si la molécule est un acide :fraction non ionisée= Si la molécule est une base :fraction non ionisée=
1+10-pka+pH 1+10pka-pH

Pour connaitre la zone dans le tractus GI où le médicament est le mieux absorbé, il faut tout d’abord choisir la bonne formule et ensuite remplacer le pKa dans la
formule par le pKa de la molécule et le pH par le pH du compartiment (2 pour l’estomac, 6 pour l’intestin grêle ou 8 pour le côlon). Il faut donc utiliser la formule un
minimum de 3 fois par molécule. La zone dans laquelle la fraction non-ionisée est la plus grande sera la zone où la molécule sera absorbée. Pour que l’absorption soit
significative, la fraction non-ionisée devrait être supérieure à 0,01 ou 1%.
21
ÉMETTRE DES RECOMMANDATIONS DU POINT DE VUE PHARMACOCINÉTIQUE SELON LES DONNÉES PK-PD D’UN
MÉDICAMENT

Caractéristique Description Exemple

Les molécules lipophiles seront davantage absorbées avec un repas gras dû à

Peut varier si un médicament est pris à jeun ou en l'augmentation de la sécrétion de sels biliaires pouvant solubiliser ces molécules
mangeant lipophiles. C'est pourquoi on recommande notamment de prendre l'isotrétinoïne
Biodisponibilité (F) avec un repas riche en gras.

Lorsqu'un médicament par voie orale est fortement métabolisé, il est possible de
Peut varier s’il y a un premier passage hépatique passer par les voies rectale, sublinguale ou parentérale pour améliorer son
absorption (si ces voies existent).

L'impact d'une diminution d'albumine pour les

médicaments fortement liés aux protéines La phénytoïne est un médicament à index thérapeutique étroit fortement lié aux
Fixation aux protéines
plasmatiques est important. Cependant, l'effet protéines. Ceci explique pourquoi l'on doit commencer ce médicament à dose plus
plasmatiques
sera souvent minime pour les médicaments avec faible chez les patients dénutris.
un faible taux de fixation aux protéines.

Chez l'enfant (qui a un % d'eau dans le corps plus élevé que chez l'adulte), les
Un médicament hydrophile aura généralement un
doses/kg des médicaments hydrophiles (aminosides par ex.) seront plus élevées que
Vd faible.
Volume de distribution chez l'adulte.
(Vd) Les patients obèses peuvent accumuler les médicaments lipophiles. Leurs tissus
Un médicament lipophile aura généralement un
adipeux deviennent des réservoirs de distribution diminuant ainsi l'élimination de
Vd élevé.
ces médicaments.

• Plus la demi-vie d'un médicament est longue, plus l'élimination de celui-ci est longue. Ceci détermine souvent la fréquence de prise du
médicament.
Demi-vie (t1/2) • De plus, l'état d'équilibre étant atteint après 5-7 t1/2, ceci explique le délai d'action parfois plus long de certains médicaments. Cette
même règle s’applique pour l’élimination du médicament, où nous pouvons supposer que la très grande majorité du médicament est
éliminée lorsque 5-7 t1/2 se sont écoulées depuis la dernière administration.

Dépendamment des voies principales

Le lithium, étant quasi uniquement éliminé par voie rénale, il ne nécessite aucun
Élimination d'élimination d'un médicament, il faut ajuster les
ajustement en IH. En IRC, les doses devront être toutefois diminuées.
doses en cas d'IR et/ou d'IH.

Plus un médicament est puissant, plus la dose L’hydromorphone est plus puissant que la morphine. Il faut donc donner des plus
Puissance
nécessaire à donner est petite. petites doses d’hydromorphone pour arriver à la même efficacité que la morphine.

Pour être efficace, un médicament doit atteindre Le nitrofurantoïne n'est pas un médicament optimal en prostatite, car il ne
Pénétration tissulaire
son site d'action en concentrations suffisantes. s'accumule au niveau de ce tissu.

Si un médicament a une affinité pour plusieurs

cibles alors, à des faibles concentrations il se liera En HTA, on préfère utiliser des bêta-bloqueurs cardiosélectifs (bisoprolol) plutôt que
Sélectivité
d’abord préférentiellement sur la cible pour ceux non sélectifs (propranolol).
laquelle il a la plus grande affinité.

EXPLIQUER LE CONCEPT D’INDEX THÉRAPEUTIQUE

L’index thérapeutique correspond à l’écart entre les concentrations plasmatiques efficaces et les concentrations plasmatiques toxiques.

Il se calcule en faisant le rapport entre la dose létale 50 (LD50) et la dose efficace 50 (ED50) (LD50/ED50). Plus ce rapport est petit, plus la dose thérapeutique est proche de la
dose létale. Ainsi, plus l’index thérapeutique est faible, plus il faudra surveiller pour éviter d’atteindre la zone toxique.

22
APPLIQUER LE CONCEPT D’INTERACTION PHARMACODYNAMIQUE

Les interactions pharmacodynamiques impliquent qu’un médicament modifie la sensibilité ou la réponse tissulaire d’un autre médicament. Ce ne sont pas les
concentrations de médicaments qui changent. Les interactions PD peuvent être : additive, synergique, antagoniste ou dépendante de la séquence d’administration.

Type Description Exemple

Lorsque deux médicaments aux effets semblables sont donnés et La combinaison de 2 médicaments qui prolongent l’intervalle QT peut
Additive
que l’effet mesuré est la somme des effets individuels de chacun amener divers troubles cardiaques.

Lorsque deux médicaments aux effets semblables sont donnés et

Synergique IECA+HCTZ
que l’effet mesuré est supérieur à la somme des effets individuels

Lorsque deux médicaments aux effets opposés sont donnés, ce qui Un AINS qui augmente la pression artérielle via une rétention hydro-
Antagoniste amène un effet moindre pour un des deux médicaments (ou les sodée diminue l’efficacité d’un IECA prescrit pour diminuer la
deux) pression artérielle.

Dépendante de la
Quand l’effet résultant change selon l’ordre d’administration des Salbutamol avant zanamivir pour prévenir bronchospasme (au lieu de
séquence
médicaments le traiter)
d’administration

Dans une interaction PK, un médicament peut modifier le profil LADMER d’un autre augmentant ou diminuant ses concentrations influençant l’amplitude et la durée de
l’effet, mais pas sa nature.

OBJECTIF SUPPLÉMENTAIRE : CALCUL DE PARAMÈTRES PHARMACOCINÉTIQUES (ÉQUATION À UN COMPARTIMENT)

Constante d’élimination (k ou ke)

• CB et TB : concentration et temps du dernier point du graphique
• CA et TA : concentration et temps de l’avant l’avant dernier point du graphique

ln(𝐶! ) − ln (𝐶" ) 𝐶𝐿
𝑘𝑒 = =
𝑇! − 𝑇" 𝑉𝑑

$% (#) +,
Demi-vie (T1/2). 𝑇!/# = )*
= ln(2) × -.

2e équation à si on remplace ke par l’équation ci-haut

!"#!"#$ &'( $%&')*

Biodisponibilité (F) 𝐹= !"#)*
× $%&'
!"#$ &'(

#( $%&'
Volume de distribution (V ou Vd) 𝑉 = )' = !"#×)'

+ #( $%&' -%&'
Pour la voie orale : = )' = !"#×)' Avec le graphique : 𝑉= , où C0 est la concentration au temps 0
, #.

Clairance (CL)
• Si F non fourni, pouvons seulement calculer CL/F
• Si administration IV, F = 1
𝐹 × 𝐷𝑜𝑠𝑒
𝐶𝐿 =
𝐴𝑈𝐶

23

PLANIFIER ET METTRE EN ŒUVRE DES SOINS PHARMACEUTIQUES ET RECONNAITRE LES SIGNAUX D’ALARME ET CRITÈRES
DE RÉFÉRENCE POUR LES PROBLÈMES SUIVANTS :
RHINITE ALLERGIQUE
Caractéristiques
Épidémiologie
Physiopathologie
Présentation (S/Sx)
Facteurs de risque (FdR)
Évaluer une personne
souffrant de cette
pathologie
*Si applicable à la pratique de
la pharmacie (incluant
questionnaires standardisés)
PHA 1180 : IMMUNOLOGIE
Éléments pertinents
15 à 30% de la population
Réaction immunitaire médiée par les IgE
Phase 1 : Sensibilisation (1ère exposition à l’allergène)
• 1ère exposition à l’antigène à présentation de l’antigène sur la surface cellulaire via le CMH-II à activation des lymphocytes T
helper et lymphocytes B à différentiation des lymphocytes B en plasmocytes à production d’IgE par les plasmocytes à liaison
des IgE aux mastocytes
Phase 2 : Réaction précoce (lors d’exposition subséquente)
• Liaison de l’antigène en cause aux IgE cause une dégranulation des mastocytes
• Libération de médiateurs inflammatoires et vasodilatateurs : histamine, leucotriènes, facteurs d’activation de plaquettes,
prostaglandines D2, thromboxane A2, facteurs de recrutement des éosinophiles et neutrophiles, IL-4, IL-5 et TNF
• Résultats : démangeaisons, éternuements et inconforts qui apparaissent quelques minutes après le contact avec l’allergène
Phase 3 : Réaction tardive (4 à 8 heures post-exposition)
• Migration de cellules inflammatoires (éosinophiles, monocytes, macrophages et basophiles) et libération de cytokines par les
mastocytes et lymphocytes T
• Associée à une hyperréactivité aux irritants inhalés et aux allergènes qui deviennent des déclencheurs de la rhinite
• Sx associés : hypersécrétion de mucus, hypertrophie des glandes sous-mucosales et congestion nasale
• Congestion nasale, rhinorrhée claire, éternuements, prurit nasal, buccal ou otique, écoulement post-nasal
• Shiners (cercles foncés sous les yeux), pli transverse sur le dorsum nasal (frottement chronique du nez), hyperéosinophilie
• Sx oculaires souvent présents
• Symptômes indirects : fatigue, trouble du sommeil, anxiété, trouble de l’humeur, difficulté d’apprentissage ou ¯de la productivité
• Variation saisonnière
• Génétique : 30% si 1 parent, 50% si 2 parents atteints
• Atopie (triade atopique : asthme, dermatite atopique, rhinite allergique)
• Exposition à un allergène (pollen d’arbres, de graminées, d’herbes à poux, moisissures, acariens, animaux domestiques)
§ Herbe à poux (août-octobre) : 75% des cas de rhinite allergique
• Pays développés et milieux socioéconomiques élevés
• Exposition importante à la fumée secondaire ou à la pollution
7 dimensions :
o Chronologie : > 7 jours
o Localisation : nasal uni/bilatéral, atteinte oculaire possible
o Qualité : écoulement nasal liquide et transparent, prurit nasal, oculaire ou buccal
o Quantité : écoulement nasal abondant, éternuements très fréquents
o Circonstances d’apparition : exposition à un allergène, réapparaît chaque année
o Atténuation/aggravation, sx associés : conjonctivite allergique
Diagnostic différentiel : rhinite médicamenteuse (décongestionnants topiques, cocaïne, AINS, bêta-bloqueurs, etc.), rhinite
hormonale (cycle menstruel, grossesse, puberté, hypothyroïdie, acromégalie), rhinite occupationnelle (latex, enzymes, grains,
poussières de bois, colle et solvants, produits chimiques), rhinite non allergique avec un syndrome d’éosinophilie (NARES), rhinite
émotionnelle (stress, excitation sexuelle), rhinite atrophique (atrophie de la muqueuse nasale et structure osseuse sous-jacente),
rhinite associée à certaines pathologies : Syndrome de Sjogren, pemphigus, sarcoïdose, polyangéite, rhinite idiopathique
24
Signaux Critères Critères de références au médecin
d’alarmes et objectifs et ´ Sx de sinusite : fièvre, écoulement nasal muco-purulent, douleur faciale ou dentaire unilatérale, céphalées persistantes
critères de subjectifs ´ Épistaxis récurrent (procédure possible)
référence pour ´ Sx qui orientent vers une rhinite hormonale (grossesse, début contraceptif oral, dysfonction thyroïdienne)
référer + ´ Exposition à des irritants chimiques (appeler centre antipoison pour marche à suivre si exposition aigue)
Suggestion
Prise de médicaments pouvant être à l’origine des sx (IECA, ASA, AINS, BB, etc.) à réévaluation de la thérapie médicamenteuse

Conseils MNP - Limiter l’exposition à l’allergène causal :

appropriés sur § Pollen : ne pas faire sécher les vêtements à l’extérieur, changer ses vêtements au retour à la maison, garder fenêtres
le traitement fermées
(Tx) § Excréments d’acariens : housses anti-acariens pour matelas ou oreillers, éviter les tapis, nettoyage à l’eau chaude,
*Voir tableau sur filtres HEPA, niveau d’humidité < 50%, insecticides
les médicaments § Squames d’animaux : retrait de l’animal, lavage, limiter l’accès à la chambre, alimentation hypoallergénique
pour les conseils § Moisissures : garder le niveau d’humidité < 50%, nettoyage, éviter les plantes intérieures, terre, composte, etc.
spécifiques
- Limiter l’exposition aux irritants (fumée, poussière, parfums, produits ménagers)
- Utilisation de solution saline intranasale pour éliminer les allergènes et diminue les sx
- Bandelette nasale
- Onguent/crème barrière
Résultats Résultats Cible à atteindre (si applicable, subjective ou objective) Délai
thérapeutiques Diminution/ résorption des sx Diminution des sx satisfaisante pour le patient (varie selon 1 à 2 semaines après l’amorce du
recherchés Amélioration de la qualité de vie les patients) traitement
Prévention des complications Absence de complications liées à la condition

Adulte

Populations
spéciales

Pédiatrique Favoriser anti-H1de 2e génération, CSI (avec faible biodisponibilité si possible), cromoglycate de sodium, solution saline
Gériatrique Débuter les agents systémiques à des doses plus petites, choisir des agents qui ont peu d’interactions (polypharmacie)
Grossesse/ Grossesse : Rhinite peut être exacerbée en grossesse (aggravation chez 1/3 des ptes)
allaitement - Sx légers : anti-H1 oral de 2e génération (cétirizine ou loratadine)
- Sx modérés-sévères : CSI intranasal à faible biodisponibilité (ciclésonide, fluticasone propionate, fluticasone fuorate ou
mométasone)
- Échec de tx : ajouter ipratropium intranasal, stabilisateurs des mastocytes, montelukast ou décongestionnant intranasal pour
courte période
Allaitement : traitement habituel, éviter décongestionnants oraux (peuvent diminuer production lactée).

25
Loi 31/41 ou
MVL si
applicable

26
CORTICOSTÉROÏDES INTRANASAUX

Classes médicamenteuses : Corticostéroïdes intranasaux

Médicaments : Mométasone (Nasonex), Fluticasone propionate (Flonase, Annexe 2), Fluticasone furoate (Avamys), Béclométhasone (Beconase), Budésonide
(Rhinocort Aqua), Ciclésonide (Omnaris), Triamcinolone (Nasacort, Annexe 2)
Inhibition de l’adhésion, activation, fonctionnement et la survie des leucocytes; inhibition de la production de cytokines inflammatoires;
Mécanisme d’action
stimulation de protéines anti-inflammatoires
Efficacité Traitement le plus efficace
Mométasone Fluticasone propionate Fluticasone furoate Budésonide Ciclésonide
Posologie
2 vap DIE 2 vap DIE 2 vap DIE 2 vap BID Omnaris : 2 vap DIE
Début d’action : <11h Début d’action : 2-3 jrs Début d’action : 8-24h Début d’action : 0,5-3 jrs Début d’action : 1-2 jrs
PK Pic : 1-2 sem Pic : < 14 jours Pic : quelques jours Pic : < 14 jours Pic :7-14 jours
Efficacité maximale des CSI en 7-14 jours, ad 4 semaines
Effets cliniques Gestion
EI Dysgueusie, irritation nasale, saignement de nez, perforation du Ne pas inspirer profondément pendant l’administration
septum, céphalée Orienter le jet latéralement (vers l’œil et non le centre du nez)
Chirurgie du nez ou traumatisme nasal récent
Précaution Utiliser avec prudence : cataractes, cirrhose, glaucome, hypertension oculaire, insuffisance hépatique, kératoconjonctivite, herpès
simplex.
Contre-indication Hypersensibilité au médicament, risque d’allergie croisée avec produits topiques
Médicaments Gestion
IxMed
Inhibiteurs du CYP3A4 à augmentation de l’effet Interaction théorique (peu absorbé), utiliser avec précaution
Étapes d’administration :
4. Actionner le mécanisme pour faire une vaporisation
1. Se moucher/solution saline avant l’administration
(sans inspirer trop profondément)
Particularités 2. Agiter la bouteille (amorcer si 1ère utilisation ou si pas
5. Répéter les étapes 3 et 4 pour l’autre narine
d’utilisation récente)
6. Attendre au moins 15 minutes avant de se moucher
3. Insérer l’embout dans une narine, orientant le jet vers l’extérieur
Suivi Efficacité : apprès 48 heures Suivi des effets indésirables possibles Valider la technique d’inhalation

ANTIHISTAMINIQUE TOPIQUE + CSI

Classes médicamenteuses : Corticostéroïdes intranasaux + antihistaminique

Médicaments : Azélastine + fluticasone propionate (Dymista)
Mécanisme Inhibition de l’adhésion, activation, fonctionnement et la survie des leucocytes
d’action Inhibition de la production de cytokines inflammatoires et stimulation de protéines anti-inflammatoires
Posologie 1 vap dans chaque narine BID
Délai d’action Court (15-30 min), effets plus importants que les traitements en monothérapie
Effets cliniques Gestion
EI Dysgueusie (15-20%), irritation nasale, saignement de nez, perforation du Ne pas inspirer profondément pendant l’administration
septum, céphalée Orienter le jet latéralement (vers l’œil et non le centre du nez)
Contre-indication Hypersensibilité au médicament, risque d’allergie croisée avec produits topiques
Médicaments Gestion
IxMed
Inhibiteurs du CYP3A4 à augmentation de l’effet Interaction théorique (peu absorbé), utiliser avec précaution
Particularités Étapes d’administration : idem fluticasone
Suivi Efficacité : après 48 heures Suivi des effets indésirables possibles Valider la technique d’utilisation

27
ANTIHISTAMINIQUE H1 DE 1 ÈRE GÉNÉRATION

Classes médicamenteuses : Antihistaminiques H1 1re génération

Médicaments : Diphenhydramine (Benadryl)
Stabilise les récepteurs à l’histamine à leur forme inactive
Mécanisme d’action
Utile également à court-terme en insomnie
Dose Adulte: 25-50 mg PO q4-6h
Posologie initiale Enfant: 5 mg/kg/jour (QID) (max: 300 mg/jour)
Dose Max < 6 ans: 37,5 mg/jour 6-11 ans: 150 mg/jour > 12 ans: 300 mg/jour
Début d’action: 15-60 min Élimination : hépatique
PK
Durée d’action: 6-8h T ½ : 1-4h (personnes âgées: 13,5h)
Effets cliniques Gestion
Somnolence, sécheresse de la bouche, étourdissements, nausées,
constipation
EI Tenter un antihistaminique de 2e génération si trop
Rare: vertiges, palpitations, vision brouillée, céphalées, agitation, insomnie,
incommodants
épaississement des sécrétions bronchiques, confusion, rétention urinaire
Réaction paradoxale (excitation) possible chez jeune enfant
Glaucome, syndrome de Brugada, déficit en G6PD (risque hémolyse), intervalle QT prolongé
HTA, hypertension oculaire, hyperthyroïdie, hypertrophie de la prostate, maladie intestinale obstructive, obstruction ou rétention urinaire,
Précaution
tachycardie
Grossesse et allaitement: compatible mais préférable antihistaminiques de 2e génération (cétirizine et loratadine)
Contre-indication Hypersensibilité au Rx, glaucome à angle fermé, rétention urinaire
Médicaments Gestion
IxMed Dépresseurs du SNC (effets additifs) Tenter un antihistaminique de 2e génération si trop
Anticholinergiques (charge anticholinergique) incommodants
Particularités Éviter l’alcool

ANTIHISTAMINIQUE H1 DE 2 E GÉNÉRATION

Classes médicamenteuses : Antihistaminiques H1 2e génération

Médicaments : Bilastine (Blexten)
Agonistes inverses des récepteurs à l’histamine H1 à stabilisation des récepteurs dans leur forme inactive
Mécanisme d’action Passent moins la BHE et moins d’effets anticholinergiques et somnolence que les anti-H1 de 1ère génération
Autres indications : prurit, urticaire
20 mg DIE (adulte) à jeun (1h avant ou 2h après la nourriture)
Posologie Dose initiale
10 mg DIE (enfant de 4 à 11 ans pesant au moins 16 kg) à jeun
Début d’action : rapide, ~ 1 heure
T ½ : 14,5 heures
PK Liaison aux protéines : entre 84 et 90%,
Métabolisme : Substrat OATP 1A2 et P-gp
Excrétée par les reins, forme inchangée
Effets cliniques Gestion
EI Céphalées, somnolence, étourdissements
Tenter un autre agent de la même classe si trop incommodants
Allongement QT
Patient avec IR modérée ou sévère en présence d’inhibiteurs de la P-gp
Précaution
Aucune donnée en grossesse ou allaitement
Hypersensibilité à la bilastine
Contre-indication
ATCD d’allongement du QT ou torsade de pointe, syndrome du QT long congénital
Médicaments Gestion
IxMed Inhibiteurs des transporteurs OATP et P-gp (amiodarone, macrolides, - Surveiller la présence d’effets secondaires
azoles, cyclosporine, diltiazem, vérapamil) : ­ concentrations de bilastine Éviter son utilisation chez patients avec IR modérée ou grave
Prendre à jeun
Particularités Éviter jus de pamplemousse car réduit l’absorption
Prise régulière ou 1-2h avant l’exposition à l’allergène pour maximiser les bénéfices

28
 Médicaments : Cetirizine (Reactine)
Mécanisme d’action Voir Bilastine
Dose initiale 10 mg DIE; 5 mg DIE en gériatrie
Dose Max 20 mg DIE (40 mg en urticaire)
- 6 à 11 mois : 2,5 mg DIE
Posologie
Pédiatrie - 12 à 23 mois : 2,5 mg DIE (max : 2,5 mg BID)
- 2 à 5 ans : 2,5 – 5 mg PO DIE
IR/IH - ClCr < 30 ml/min ou insuffisance hépatique modérée/sévère: 5 mg die
Début d’action : < 1 heure Pic d’activité : 4 à 8 heures Durée d’action : 24 heures
PK
A : Bonne (60%) M: Substrat faible du CYP3A4, modéré de la P-gp É : rénale T ½ : 6.5 à 10 heures
Effets cliniques Gestion
EI
Céphalées, somnolence, fatigue, sécheresse buccale Tenter un autre agent de la même classe si trop incommodants
Contre-indication Hypersensibilité à la cétirizine ou sa molécule mère l’hydroxyzine aux dérivés de la pipérazine

Médicaments : Loratadine (Claritin)

Mécanisme d’action Voir Bilastine
Dose initiale 10 mg DIE (max : 40 mg en urticaire)
- 2 à 5 ans ou < 30 kg: 5 mg DIE
Posologie Pédiatrie
- À partir de 6 ans ou > 30 kg: dose adulte
IR ClCr < 30 ml/min : 10 mg q 2 jours
Début d’action : 1 à 3 heures Pic d’activité : 8 à 12 heures Durée d’action : 24 heures
PK
A : 30 à 60%. M : Substrat des CYP 2D6 et 3A4, UGT2B15 et P-gp, inhibiteur du 2C19 É : hépatique T ½ : 3 à 20 heures
EI Somnolence, céphalées, sécheresse buccale
Précaution Ajustement en insuffisance rénale et prudence en insuffisance hépatique
Contre-indication Hypersensibilité au médicament ou ses métabolites

Médicaments : Desloratadine (Aerius)

Mécanisme d’action Voir Bilastine
Dose initiale 5 mg DIE (max : 20 mg en urticaire)
- 6-11 mois : 1,25 mg DIE
Posologie Pédiatrie
- 1-5 ans : 2,5 mg DIE
IR/IH - ClCr < 50 ml/min ou IH : 5 mg q 2 jours
Début d’action : 30 à 60 minutes Pic d’activité : 3 heures Durée d’action : 24 heures,
PK
A : >90% M : substrat de la P-gp É :rénale (40%) et fécale (45%) T ½ : 27 heures
EI Céphalées surtout
Précaution Précaution si ATCD de convulsion chez l’enfant
Contre-indication Hypersensibilité au médicament ou ses précurseurs (loratadine)

Médicaments : Fexofenadine (Allegra)

Mécanisme d’action Voir Bilastine
60 mg BID ou 120 mg DIE (max: 240 mg BID en urticaire)
Dose initiale
60 mg DIE (gériatrie)
Pédiatrie
Posologie - 6 à 23 mois : 15 mg BID
*pas
- 2 à 11ans : 30 mg BID
approuvé
IR ClCr < 50 ml/min : 60 mg q12-24h, ClCr < 10 ml/min : 60mg q24h
Début d’action : > 1h Pic d’activité : 2-3 heures Durée d’action : > 12 heures,
PK
A : 33%. M : substrat de P-gp et OATP, inhibiteurs de OATP1B1 É : fécale (80%), rénale environ 10% T ½ : environ à 14 heures
EI Céphalées, fatigue, somnolence, nausées
Contre-indication Hypersensibilité au produit
IxMed Médicaments Gestion
Cisapride à allongement du QT Choisir un autre agent de la même classe
Particularités Éviter de prendre avec du jus de fruit à réduirait l’absorption (pas clairement prouvé)

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 Médicaments : Rupatadine (Rupall)
Mécanisme d’action Voir Bilastine
Posologie Dose initiale 10 mg DIE
Enfants 2 -11 ans : 10 à 25 kg : 2,5 mg DIE. >25 kg : 5 mg DIE
Pédiatrie
Enfants > 12 ans : 10 mg DIE
Début d’action : 1 à 2 heures Durée d’action : 24h
PK
D : Fortement lié aux protéines plasmatiques M : Substrat important du CYP3A4
EI Somnolence, céphalées, allongement du QT
Précaution Non recommandé en insuffisance rénale/hépatique vu absence de données
Hypersensibilité au médicament, ATCD de prolongation du QT/torsade de point
Contre-indication
Utilisation d’inhibiteurs puissants du CYP3A4 ou médicament allongeant le QT
Médicaments Gestion
IxMed Inhibiteurs puissants du 3A4 (clarithromycine, -azoles, cobicistat, Changer d’anti-H1 ou choisir autre agent anti-bactérien si court
etc.) terme
Particularités Éviter le jus de pamplemousse (inhibiteur du 3A4)
Efficacité : questionner les symptômes de rhinite, quantité et qualité après 1 semaine
Suivi Innocuité : présence d’effet indésirables incommodant qui nuisent à la qualité de vie (somnolence, céphalées)
Adhésion : valider que le médicament est pris de façon régulière

DÉCONGESTIONNANTS TOPIQUES ET SYSTÉMIQUES

Classe médicamenteuse : Décongestionnants topiques et systémiques

Médicaments : Pseudoéphédrine (Sudafed)
Effet antagoniste peu puissant des récepteurs adrénergiques présynaptiques à augmentation des concentrations synaptiques de NA cause
Mécanisme d’action une vasoconstriction qui aide à réduire la congestion nasale et la rhinorrhée, stimulation des récepteurs béta2-adrénergiques causant
bronchodilatation
Efficacité Pour soulagement rapide et temporaire des symptômes nasaux
Dose initiale 60 mg q4-6h
Posologie
Dose Max 240 mg (adulte)
Début d’action rapide : 15 à 30 minutes Pic d’activité : entre 30 et 60 minutes Durée d’action : 4 à 6 heures
PK
É : hépatique et rénale T ½ : 6 heures
Effets cliniques Gestion
Systémique : Insomnie, tremblements, nervosité, céphalées, bouche Systémique : Ne pas prendre avant de se coucher, éviter si HTA
EI sèche, étourdissements, tachycardie, arythmie, hypertension, rétention ou troubles de rétention urinaire (choisir une autre classe)
urinaire Utiliser sur une courte période seulement
Hallucinations (chez les enfants) à rare
Précaution HTA, maladies CV (risque d’infarctus), diabète surtout insulino-dépendant (peut modifier la glycémie)
Grossesse : possible au 2ième et 3ième sur une courte durée. Préféré au phényléphrine. On préfère les topiques. (Moins d'exposition)
Grossesse/allaitement
Allaitement : Attention peut diminuer la production lactée. On préfère les topiques.
Glaucome à angle fermé, hyperthyroïdie (risque d’arythmie), HBP (risque de rétention urinaire sévère), prolongation du QT (risque
Contre-indication d’arythmie), utilisation concomitante de IMAO (risque de crise hypertensive)
Grossesse au 1er trimestre
Médicaments Gestion
- ATC : augmentation de l’effet sympathomimétique
IxMed Éviter l’administration concomitante, préférer un
- IMAO : peut causer crise hypertensive
décongestionnant topique
- PSN (éphédra et yohimbe) : peut causer hypertension
Début d’action peut être retardé si pris avec nourriture
Particularités
Causent plus d’EI que les décongestionnants topiques

Efficacité après 48 heures

Suivi
Suivi des effets indésirables possibles

30
 Médicaments : Phényléphrine
Mécanisme d’action Fixation directe aux récepteurs alpha-adrénergiques à vasoconstriction qui aide à réduire la congestion nasale et la rhinorrhée
10-20 mg q4h (max 60mg/jour)
Posologie Dose initiale
Topique : 2-3 vap q4h
Pic d’activité : 2 heures Durée d’action : 4 heures
PK
É : rénale sous forme de métabolites T ½ : 2,5 heures
Effets cliniques Gestion
Systémique : insomnie, tremblements, nervosité, céphalées, bouche
Ne pas prendre avant de se coucher, éviter si HTA ou troubles
sèche, étourdissements, tachycardie, arythmie, hypertension, rétention
EI de rétention urinaire (choisir une autre classe)
urinaire
Utiliser sur une courte période seulement
Topique : Effet rapide (<2 min), mieux toléré, irritation nasale,
Topique : Durée max 3-5 jours
sensation de brûlure, risque de tachyphylaxie et de congestion rebond
Précaution HTA, maladies CV (risque d’infarctus), diabète surtout insulino-dépendant (peut modifier la glycémie), éviter en grossesse
Grossesse/allaitement Éviter en grossesse
Contre-indication Idem pseudoéphédrine

ANTAGONISTE DES RÉCEPTEURS DES LEUCOTRIÈNES

Classe médicamenteuse : Antagoniste des récepteurs des leucotriènes

Médicaments : Montelukast (Singulair)
Antagoniste des récepteurs des leucotriènes à inhibent l’effet inflammatoire des leucotriènes
Mécanisme d’action À réserver lorsque les autres tx sont inefficaces ou contre-indiqués ou chez les pts présentant aussi de l’asthme (efficacité inférieure aux
CSI)
15 ans et plus: 10 mg DIE
Dose initiale 6-14 ans: 5 mg DIE
Posologie
6 mois à 5 ans: 4 mg DIE
Dose Max Dose usuelle de 10 mg/jour
PK Début d’action: 2h Durée d’action: > 24h T ½ : 2,7-5,5h
Effets cliniques Gestion
EI Céphalées (20%), douleurs abdominales, dyspepsie, étourdissements,
Cesser si effets neuropsychiatriques
fatigue, éruption cutanée, effets neuropsychiatriques (rare), etc.
Précaution Effets neuropsychiatriques graves au Rx
Grossesse: risque faible
Grossesse/Allaitement
Allaitement: Absence de données cliniques mais les données physico-chimiques rendent peu probable un impact chez l’enfant
Contre-indication Hypersensibilité au Rx
Particularités Existe en comprimé croquable
Suivi Surveiller l’apparition, l’aggravation ou s/sx de changements d’humeur, changements de comportement, suicide/idées suicidaires

STABILISATEUR DES MASTOCYTES

Médicaments : Cromoglycate sodiques (Rhinaris)

Mécanisme d’action Stabilise les mastocytes, inhibant leur dégranulation
Posologie 1 vap QID. Initier avant le début des symptômes (efficacité après quelques semaines)
Effets cliniques Gestion
EI
Dysgueusie, irritation nasale Substituer pour anti-H1 ou CSI
Hyponatrémie, hémolyse
Précaution
Ne pas vaporiser a/n des yeux
Contre-indication Hypersensibilité au rx
IxMed Pas d’interactions, effet local (absorption minimale)
Particularités Bien agiter avant l’utilisation, orienter le jet vers l’extérieur du nez
Suivi Efficacité: après 48h Innocuité: surveiller si effets indésirables locaux

31
ANTICHOLINERGIQUE TOPIQUE

Classe médicamenteuse : Anticholinergique topique

Médicaments : Ipratropium inhalé (Ipravent)
Antagoniste des récepteurs muscariniques (cholinergiques) à réduit l’hypersécrétion aqueuse des glandes muqueuses du nez
Mécanisme d’action
Aucune efficacité sur les autres sx
2 vaporisations par narine BID-QID, utilisation PRN possible
Dose initiale
Posologie Enfants: innocuité non établie chez les < 12 ans
Dose Max Dose max usuelle pour 0,03%: 2 vaps TID
PK Début d’action: < 15 min Pic d’activité: 1-4h Durée d’action: 4-8h
Effets cliniques Gestion
EI Épistaxis, céphalées, pharyngite, infection des voies respiratoires,
Réduction de la dose ou fréquence d’administration
sécheresse nasale, constipation
Glaucome angle fermé, hypertrophie de la prostate, myasthénie grave, rétention urinaire
Précaution
Ne pas vaporiser a/n des yeux
Grossesse: Risque faible
Grossesse/Allaitement
Allaitement: Absence de données mais propriétés physico-chimiques rendent peu probable un impact chez l’enfant
Contre-indication Hypersensibilité au bromure d’ipratopium ou à l’atropine ou aux ingrédients
Pas d’interactions, effet local (absorption minimale)
IxMed
Prudence chez pts avec d’autres Rx anticholinergiques (effets additifs possibles) ou stéroïdes intranasaux (E2 locaux: épistaxis)
Particularités Bien agiter avant l’utilisation, orienter le jet vers l’extérieur du nez
Suivi Efficacité: après 48h Innocuité: surveiller si effets indésirables locaux

IMMUNOTHÉRAPIE

Classe médicamenteuse : Immunothérapie (agent selon l’allergène en cause)

Médicaments : Acarizax (acarien), Ragwitek (herbe à poux), Itulatek (bouleau blanc), etc.
Doses réduites et progressives d’allergènes vont réduire l’implication des lymphocytes T helper pour favoriser l’interaction avec les
Mécanisme d’action lymphocytes T régulatrice CD4+ à reprogrammation du système immunitaire
Plus efficace pour le pollen que les acariens
Dose initiale 1 co SL die (en comprimé)
Posologie
Dose Max Selon l’allergologue
Effets cliniques Gestion
EI Réaction d’hypersensibilité (anaphylaxie possible) Avoir un Epipen en cas de réaction sévère
Œdème buccal, prurit buccal, irritation de la gorge Effet associé au mécanisme d’action
Précaution Utilisation concomitante de bêta-bloquant
Inflammation des muqueuse buccales
Asthme sévère non contrôlé
Contre-indication
Traitement avec bêta-bloquant
ATCD d’œsophagite à éosinophilie, ATCD de réaction sévère à un traitement immunologique
Médicaments Gestion
IxMed Bêta-bloquant à réduit efficacité d’épinéphrine en cas de réaction
Avoir glucagon pour contrer l’effet
sévère
- Première administration doit se faire sous supervision médicale
- Retirer le comprimé délicatement de l'emballage en s'assurant d'avoir les - Ne pas boire ou manger pendant les 5 minutes suivant
Particularités doigts secs. l'administration.
- Placer le comprimé sous la langue. Ne pas avaler pendant au moins une - Se laver les mains après avoir manipulé le comprimé.
minute.
Efficacité: après plusieurs semaines de traitement, dépend de l’agent utilisé à diminution des sx et de la sévérité de la réponse
immunologique
Suivi
Suivi des effets indésirables possibles après 1 semaine
Importance de l’observance +++

32
CONJONCTIVITE ALLERGIQUE

Caractéristiques Éléments pertinents

Affecte 40% de la population nord-américaine
Épidémiologie
Souvent associé à la rhinite allergique
Réaction allergique de type I
Inflammation bilatérale se limitant à la surface conjonctivale
Réaction secondaire à l’exposition de la surface oculaire aux allergènes de l’environnement :
Physiopathologie
à Les allergènes interagissent avec les IgE présents sur les mastocytes dans les yeux et provoquent la réaction.
à Les mastocytes relâchent : histamine, leucotriène, protéase, facteur d’activation plaquettaire et cytokines
Activation des récepteurs H1 et H2 par l’histamine : vasodilatation et infiltration des éosinophiles et neutrophiles
Types de conjonctivite allergique
Phase initiale : prurit, larmoiement, rougeur, injections - Saisonnière : liée à la présence atmosphérique des allergènes (ex : pollen)
conjonctivales, œdème conjonctival (chémosis), enflure des - Pérenne : lié à la présence d’allergène constamment présent dans
paupières, stases veineuses sous les yeux (shiners), sensation l’environnement. (ex : animaux, acariens, moisissures, coquerelles, rongeurs)
Présentation
d’inconfort/de corps étranger, photophobie et vision brouillée - Intermittent : ≤ 4 jours/semaine ou ≤ 4 semaines consécutives
(S/Sx)
en maladie sévère - Persistant : > 4 jours/semaine ou > 4 semaines consécutives
Phase tardive : persistance et chronicisation des sx, écoulement - Légère : symptômes non nuisibles, absence d’effet sur la vision, pas
des allergènes dans le nez (rhinite) d’interférence avec l’école/travail/activités quotidiennes
- Modérée (1-3 items) ou sévère (4 items)
- Atopie
Facteurs de risque - Environnement : animaux, tapis, humidité, tabagisme, exposition
- Médicaments (voir section MNP)
(FdR) (cosmétique, produit hygiène, rénovation, professionnelle), contact infectieux
- Chirurgie (amygdalectomie, sinus)
Examen ophtalmique : examiner les paupières et cils, conjonctive, présence de sécrétions Test d’allergie : possible pour confirmer l’allergène
Test de provocation oculaire : possible
Histoire de santé Histoire des symptômes : 7 dimensions Histoire environnementale Histoire de traitement
- Localisation : bilatérale
- Atopie - Animaux de compagnie - Utilisation de produits
- Qualité : prurit, écoulement clair
- TDAH - Tapis, air conditionné, humidité de vente libre : topique
- Quantité : épisodique
- Rx - Tabagisme ou oral
- Chronologie : début aigu des symptômes (≤4 sem)
- Chirurgie - Exposition à une nouvelle - Prescription médicale
- Circonstances d’apparition : saisonnière ou pérenne
(amygdalectomie, substance (cosmétique, produit - Immunothérapie
- Aggravation : exposition aux allergènes
sinus) d’hygiène, rénovation) - Efficacité des
- Atténuation : antihistaminique
- Lentilles - Exposition professionnelle traitements
- Sx associés : rhinite allergique, asthme
cornéennes - Contact infectieux
*Questionner qualité de vie : école, travail, sommeil
Diagnostic différentiel
Conjonctivite Dermato-
Évaluer une Conjonctivite Kératoconjonctivite Kératoconjonctivit
papillaire conjonctivite de Xérophtalmie (X)
personne infectieuse (CI) vernale (KCV) e atopique (KCA)
géante (CPG) contact (DCC)
souffrant de cette
pathologie - Irritation
- Prurit oculaire
- Unilatérale - Prurit, rougeur et mécanique - 2˚ à
bilatéral intense +
mais peut œdème plus chronique l’exposition à un
photophobie
s’étendre aux 2 sévère que CA (porteurs de allergène :
- Arrive au printemps
yeux - Sx cutanés lentille cosmétique, Blépharo- - Sensation de corps
- Déclencheur
(contagieux ressemblant à de cornéenne) agent de conjonctivite étranger, fatigue
souvent non
++) l’eczéma affectant - Prurit conservation, de contact oculaire, brûlure,
allergique
- Sécrétion l’œil et la paupière intense, agent (BCC) légère rougeur de la
(poussière, vent,
mucopurulente - Généralement diminution de antimicrobien conjonctive
lumière
- Sensation de présent tout la tolérance - Prurit/œdème - Sx se détériorent en
éblouissante, T˚
brûlure et l’année, peut être aux lentilles des paupières, fin de journée
chaude, effort
inconfort exacerbée l’hiver cornéennes, apparence
physique)
oculaire ou avec des vision eczémateuse
- Papille géante sur
- Durée limitée déclencheurs brouillée, des paupières
la conjonctive
mucus

33
 Critères objectifs et subjectifs pour référer Vers quelles ressources référer selon la situation
Signaux
- Douleur - Photophobie - Vision embrouillée ou perte de la vision
d’alarmes et
- Conjonctivite chez un porteur de lentille cornéenne Référer à un médecin, un optométriste ou à l’urgence selon la
critères de
- Atteinte périoculaire ou de la cornée (vésicules, ulcération, opacité, tache) situation du patient
référence
- Chirurgie ophtalmique récente

- Éviter les allergènes (voir section rhinite
allergique)
Conseils -Lubrification des yeux pour diluer les
appropriés sur le allergènes présents (sans agent de
MNP
traitement (Tx) conservation idéalement)
- Compresses d’eau froide
- Lunettes de soleil enveloppantes
- Ne pas se frotter les yeux
- Éviter les médicaments pouvant causer de la xérophtalmie à Toute substance
avec des effets anticholinergiques
§ Antidépresseurs : tricyclique, IMAO, ISRS
§ Antiparkinsoniens : anticholinergiques (benztropine, procyclidine)
§ Antipsychotique
§ Antimuscarinique : anti-incontinence, antimuscariniques inhalés
§ Anti-H1 de 1ère génération
- Favoriser des lentilles cornéennes jetables

Résultats Cible à atteindre (si applicable, subjective ou objective) Délai

Résultats
Bon contrôle des sx afin Prurit, larmoiement, inconfort visuel
thérapeutiques
d’améliorer la qualité de vie du - Contrôlé : absent ou non dérangeant < 2 jours/semaine Selon le traitement choisi
recherchés
patient - Non-contrôlé : présent > 2 jours/semaine

Population
Adulte
spéciale

Place des agents dans la prise en charge :

- Agents multimodaux : tx standard le plus intéressant
- Stabilisateur des mastocytes : peu pratique car long délai
- AINS ophtalmique : rarement utilisé, en ajout à un autre tx à court terme
- Vasoconstricteurs ophtalmique : court terme seulement, pas d’impact sur le prurit

Si rhinite allergique concomitante : corticostéroïde intranasal, antihistaminique oral, antagoniste des leucotriènes

Si réfractaire : corticostéroïde ophtalmique

34
Loi 31/41 ou MVL
si applicable

Efficacité : Soulagement des sx, diminution de l’impact sur la qualité de vie, normalisation de la productivité
Suivi
Innocuité : ES Observance : valider l’administration du produit (gouttes), prise régulière si indiquée

35
VASOCONSTRICTEURS OPHTALMIQUES

Classes médicamenteuses : Vasoconstricteurs ophtalmiques

Médicaments : Naphazoline, Tétrahydrozoline, Oxymétazoline, Antazoline
Stimulation des récepteurs alpha adrénergiques --> vasoconstriction --> réduction de l’érythème, l’œdème et l’écoulement (pas d’impact
Mécanisme d’action
sur le prurit)
Dose
1 goutte QID PRN
Posologie initiale
Dose Max Le moins de gouttes possible
PK Effet rapide, mais courte durée d’action
Effets cliniques Gestion
EI Sensation de brûlure et piqûre lors de l’instillation, mydriase, Utiliser seulement pour une très courte durée
hyperémie rebond (rebond si >3 jours) Prise PRN pour éviter l’effet rebond
Contre-indication Glaucome à angle fermé
Suivi S’assurer que le médicament n’est pas utilisé à long terme (dans 3 jours)

ANTIHISTAMINIQUE OPHTALMIQUE

Classe médicamenteuse : Antihistaminique ophtalmique

Médicaments : 1ère génération : phéniramine à combiné avec vasoconstricteurs ophtalmiques, 2e génération : bépotastine
Mécanisme d’action Antagoniste réversible des récepteurs de l’histamine H1, diminution des cytokines à réduction du prurit
Voir les combinaisons qui existent avec vasoconstricteur pour phéniramine et bépotastine
Posologie
Phéniramine : 1 goutte QID PRN
PK Phéniramine : Effet rapide (5-15 min), courte durée d’action (prise QID)
EI Irritation ophtalmique, céphalée, inconfort à l’instillation
Particularités Voir les combinaisons qui existent avec vasoconstricteur pour phéniramine et bépotastine
Suivi Suivi dans 1-2 semaines pour efficacité, innocuité et adhésion

ANTIHISTAMINIQUE SYSTÉMIQUE

Médicaments : Voir section rhinite allergique

- Éviter les antihistaminiques de 1ère génération : xérophtalmie - Début d’action lent

STABILISATEUR DES MASTOCYTES

Classe médicamenteuse : Stabilisateur des mastocytes

Médicaments : Cromoglycate-sodique (Cromolyn), Lodoxamine (Alomide)
Mécanisme Empêche la dégranulation des mastocytes. Doit être appliqué régulièrement au moins 2 semaines avant l’exposition à l’allergène pour être
d’action efficace.
Posologie Cromolyn : 1-2 gouttes 4-6 fois/jour Lodoxamine : 1-2 gouttes QID
PK Cromoglycate-sodique : Début d’action : quelques jours Pic d’activité : 4 à 6 semaines
EI Céphalée, irritation, congestion nasale et goût désagréable
Précaution Certaines formulations contiennent du benzalkonium (attendre 15 minutes avant de mettre les verres de contacts)
Populations G/A Cromolyn est le stabilisateur des mastocytes avec le plus de données en grossesse
spéciales Pédiatrie Idem à l’adulte chez les enfants > 4 ans
Suivi efficacité, innocuité et adhésion après 14 jours (délai d’action lent)
Suivi
Adhésion très importante afin que le traitement soit efficace (prise régulière nécessaire)

36
AGENTS MULTIMODAUX

Médicaments : Olopatadine (Patanol 0,1%, Pataday 0,2%, Pazeo 0,7%)

Mécanisme Stabilisateur modéré des mastocytes, Antagoniste modéré des récepteurs H1 et inhibition de la sécrétion des cytokines (TNF-alpha)
d’action à Diminue les démangeaisons et les rougeurs significativement
Posologie Patanol : 1-2 gouttes BID Pataday : 1 goutte DIE Pazeo : 1 goutte DIE
PK Délai d’action rapide : 3 jours
EI Céphalée, nausée, syndrome grippaux, vision embrouillée, sensation de xérophtalmie
Précaution Certaines formulations contiennent du benzalkonium (attendre 15 minutes avant de mettre lentilles cornéennes)
Contre-indication Aucune significative
Peut être utilisé en allaitement et pas beaucoup de données en grossesse, mais caractéristiques du produit laisse croire que le
G/A
risque est faible (faibles concentrations plasmatiques)
Populations
Patanol Pataday et Pazeo
spéciales
Pédiatrie Idem à l’adulte chez ³ 3 ans (innocuité non établie
Idem à l’adulte chez les 2 ans et plus (innocuité non établie < 2 ans)
< 3 ans)
Suivi Suivi après 3 jours pour efficacité, innocuité et adhésion (délai d’action assez rapide)

Médicaments : Ketotifen (Zaditor)

Mécanisme Stabilisateur des mastocytes, antagoniste puissant des récepteurs H1
d’action Améliore significativement les symptômes de conjonctivite allergique
Posologie 1 goutte BID-TID
PK Début d’action : quelques minutes Durée d’action : ad 12h Délai d’action rapide : 3 jours
EI Céphalée, hyperémie
Précaution Certaines formulations contiennent du benzalkonium (attendre 15 minutes avant de mettre lentilles cornéennes)
Populations G/A Pas beaucoup de données, mais puisque l’absorption systémique est faible, le risque pour le fœtus semble faible
spéciales Pédiatrie Idem à l’adulte chez ³ 3 ans (innocuité non établie < 3 ans)
Suivi Suivi après 3 jours pour efficacité, innocuité et adhésion (délai d’action assez rapide)

Médicaments : Bepotastine (Bepreve)

Mécanisme Antagoniste sélectif des récepteurs H1, stabilisateur des mastocytes, anti-inflammatoire via TNF-alpha, IL-5
d’action à Diminue les démangeaisons et les rougeurs significativement
Posologie 1 goutte BID
PK Début d’action : quelques minutes Durée d’action : ad 16h Délai d’action rapide : 3 jours
EI Altération du goût, irritation oculaire, céphalée
Précaution Certaines formulations contiennent du benzalkonium (attendre 15 minutes avant de mettre lentilles cornéennes)
Populations G/A Pas beaucoup de données, mais puisque l’absorption systémique est faible, le risque pour le fœtus semble faible
spéciales Pédiatrie Idem à l’adulte chez les 2 ans et plus
Suivi Suivi après 1-2 semaines pour efficacité, innocuité et adhésion (délai d’action assez rapide)

ANTAGONISTE DES RÉCEPTEURS DES LEUCOTRIÈNES

Classe médicamenteuse : Antagoniste des récepteurs des leucotriènes à voir section rhinite allergique
Médicaments : Montélukast (Singulair) - Peut améliorer les symptômes oculaires

37
AINS OPHTALMIQUE

Classe médicamenteuse : AINS ophtalmique

Médicaments : Kétorolac (Acular 0,5%, Acular LS 0,4%, Acuvail 0,45%), Diclofénac (Voltaren ophta) à Seulement kétorolac a l’indication officielle
Mécanisme d’action Inhibe la production des prostaglandines D2, E2 et I2 à Réduit le prurit oculaire et l’hyperémie
Posologie Acular et Acular LS : 1 goutte QID Acuvail : 1 goutte BID Diclofénac : 1 goutte 4-5 fois/jour
Sensation de piqûre lors de l’instillation Larmoiement
EI
Augmentation pression intraoculaire Kératite ou ulcération cornéenne (rare)
Certaines formulations contiennent du benzalkonium (attendre 15 minutes avant de mettre lentilles cornéennes)
Il est recommandé de ne pas porter de lentille cornéenne pendant le traitement avec diclofénac.
Précaution
Prudence si chirurgies oculaires compliquées ou répétées sur courte période, dénervation cornéenne, défauts épithéliaux cornéens et
syndrome de l’œil sec
Grossesse : absence de données chez l’humain
Populations G/A
Allaitement : utilisation serait sécuritaire
spéciales
Pédiatrie Innocuité et efficacité non établies chez les moins de 18 ans
Suivi Suivi après quelques jours pour efficacité, innocuité et adhésion

CORTICOSTÉROÏDE OPHTALMIQUE

Classe médicamenteuse : Corticostéroïde ophtalmique

Médicaments :
- Plus puissants : Prednisolone (Pred forte), dexaméthasone (Maxidex)
- Moins puissants : Fluorometholone, medrysone
- Rimexolone, Loteprednol (Lotemax) : agents de nouvelle génération rapidement inactivé dans la chambre antérieure
Mécanisme Inhibe la production de médiateurs inflammatoires, la prolifération des mastocytes et la réponse immunitaire
d’action à Réduction du prurit, réduction de l’érythème
Prednisolone: 1-2 gouttes BID-QID Fluorometholone: 1-2 gouttes BID-QID
Posologie
Dexamethasone: 1-2 gouttes q4-6h Loteprednol : 1 goutte QID
Effets cliniques Gestion
Surveillance pression intraoculaire recommandée si utilisation >
Si usage régulier : Augmentation de la pression intraoculaire
EI 10 jours
(glaucome), augmentation des infections virales, augmentation du
Court terme en ajout à un autre tx
risque de cataractes
Loteprednol : favorisé car données d’efficacité et moins d’ES
Certaines formulations contiennent du benzalkonium (attendre 15 minutes avant de mettre lentilles cornéennes)
Précaution
Prudence si antécédents familiaux de glaucome à angle ouvert, glaucome à angle ouvert ou hypertension oculaire.
En présence d’une infection localisée bactérienne, tuberculeuse, fongique ou virale (utilisé avec prudence si infection bactérienne, parasitaire
Contre-indication
ou fongique lorsqu’un traitement antimicrobien approprié est initié)
Grossesse : absence de données chez l’humain
G/A
Allaitement : utilisation serait sécuritaire selon les propriétés des agents
Populations Prednisolone : idem à l’adulte chez les 1 an et plus
spéciales Pédiatrie Fluorometholone : idem à l’adulte chez les 2 ans et plus
Loteprednol : innocuité non établie
Gériatrie Idem à l’adulte
Diminution graduelle après utilisation chronique
Suivi
Suivi avec opto/ophtalmo si emploi régulier (pression intraoculaire)

Classe médicamenteuse : Corticostéroïdes nasal à Voir section rhinite allergique

- Réduisent significativement les symptômes oculaires, réduit le réflexe nasal-oculaire
- 1er choix pour rhinoconjonctivite : plus efficace que antihistaminiques oraux - 2e choix dans le traitement de la conjonctivite allergique

38
CHOC ANAPHYLACTIQUE

Caractéristiques Éléments pertinents

Étiologie: - Produits au travail : latex, additifs alimentaires, produits
- Médicaments: beta-lactames, AINS, chimiothérapie, allopurinol, chimiques
IECA, opioïdes, agents biologiques (21-59%) - Facteurs physiques : froid, chaleur, chaleur, exercice
Épidémiologie
à Plus prévalente >50 ans (nécessite souvent un co-facteur)
- Aliments: arachides, noix, poisson et fruits de mer, œuf, lait (32- - Agents de contraste
37%) à Plus prévalente en bas âge - Venin d’insecte : abeille, guêpes, fourmis (15-25%)
Réaction allergique de type I sévère
Choc hypovolémique et cardiogénique: 3. Médiateur inflammatoire : diminution fonction
1. Vasodilatation : ­ perméabilité vasculaire et fuite cardiaque
Physiopathologie capillaire dans les tissus extravasculaires 4. Vasospasme artère pulmonaire
2. Transfert volumique jusqu’à 35% en quelques minutes 5. ¯ précharge et diminution débit cardiaque
Syndrome du ventricule vide: - Réanimation en position verticale. - Diminution du retour veineux de la veine cave
- Cardiovasculaires (31-39%): hypoTA ou perte de connaissance,
douleur thoracique, teint pâle/bleuté, pouls faible, étourdissement, - Peau/muqueuses (>90%): rougeur, prurit, urticaire,
vertige angioœdème, flushing
- Respiratoires (74-81%) : serrement au niveau de la - Neurologiques (8-15%) : céphalées, confusion, vertiges,
gorge/poitrine, dysphagie, dyspnée (détresse respiratoire), stridor, altérations visuelles
Présentation (S/Sx) toux, éternuement, rhinorrhée, dysphonie, wheezing - Autres : goût métallique dans la bouche, sensation de
- Gastro-intestinaux (17-33%): nausées, crampes, diarrhée, mort imminente
vomissement
Délai d’apparition : Survient généralement <1-2h (ad 6h) après absorption systémique d’un allergène
Durée des sx : - Uniphasique (80-90%)
- Biphasique (10-20%) : retour des sx >1h (souvent 10h) suivant la résolution initiale
- Antécédents de réactions graves à un aliment - Administration IV
- Allergie aux noix, arachides, médicaments - Négation des symptômes
- Certaines conditions : asthme, mastocytose, niveau élevé de - Patient ne s’informe pas des ingrédients
Facteurs de risque (FdR)
tryptase sérique, exercice, alcool, drogues illicites, infections, sexe - Entourage peu conscientisé
associés à un risque de
masculin, >50 ans, MCV - Médicaments
réaction plus sévère
- Exposition importante ou prolongée § Bêta-bloqueurs
- Retard dans l’administration de l’épinéphrine lors de réactions § IECA
aigües § AINS (peuvent aggraver bronchospasme)
3 critères rendent hautement probable la présence d’une réaction anaphylactique :
Évaluer une personne 1. Début aigu d’une réaction (de qq minutes à plusieurs heures) impliquant la peau/muqueuses ET les voies respiratoires
souffrant de cette et/ou une diminution de la tension artérielle
pathologie 2. Apparition rapide d’une réaction après exposition à un allergène probable impliquant 2 systèmes organiques (voies
respiratoires, peau/muqueuses, diminution de la pression artérielle et/ou symptômes GI qui persistent)
3. Diminution de la pression artérielle seule après exposition à un allergène connu
Critères Administrer l’Epipen dès les premiers signes de réaction allergique sévère
objectifs et TOUJOURS référer aux urgences si choc anaphylactique à Sx peuvent s’accentuer et nécessiter médicaments IV ou intubation
Signaux
subjectifs si détresse respiratoire/hypotension, réactions tardives possibles aussi. Pt doit être monitoré 12h min.
d’alarmes
pour référer
et critères
+ Référer à l’hôpital si: - Plus d’une dose d’épinéphrine a été administrée
de
Vers quelles - Risque de réaction sévère (histoire d’asthme) - Œdème pharyngien présente
référence
ressources - Allergène a été ingéré - Symptomatologie sévère ou prolongée
référer

Conseils Étapes du traitement de l’anaphylaxie: 4. Administrer l’épinéphrine IM avec EpiPen. Une

appropriés 1. Appeler le 911 deuxième dose d’épinéphrine peut être injectée
sur le MNP 2. Retirer l’allergène si possible après 5 à 15 minutes si la première dose n’a pas
traitement 3. Coucher le patient sur le dos avec les jambes surélevées (sur fonctionné.
(Tx) le côté gauche si grossesse) 5. En hospitalier : Oxygène, intubation, hydratation IV

39
Résultats
thérapeutiques Soulagement rapide de la réaction anaphylactique via l’épinéphrine < 5 min
recherchés
Administrer l’épinéphrine
Adulte
Population Traitements concomitants : anti-H1, anti-H2, corticostéroïdes, bronchodilatateurs
spéciale Pédiatrique Dose de l’épinéphrine selon le poids de l’enfant (voir Epipen)
Grossesse/allaitement Épinéphrine sécuritaire
Loi 31/41 Situation d’urgence nécessitant l’administration d’agonistes bêta adrénergiques

SYMPATHOMIMÉTIQUE
Classes médicamenteuses : Sympathomimétique
Médicaments : Épinéphrine (Epipen ou Allerject)
Agoniste des récepteurs :
Mécanisme • Beta 1 : augmentation FC, débit cardiaque, contractilité cardiaque, conduction cardiaque
d’action • Beta 2 : bronchodilatation, vasodilatation, stabilisation des mastocytes et basophiles
• Alpha 1 et 2 : vasoconstriction périphérique, augmentation la TA, augmentation de la perfusion coronarienne, diminue l’extravasation
0,01 mg/kg (max : 0,5 mg)
Dose initiale IM: Administrer 1 dose IM stat, répéter q 5-15 min PRN
IV: Voie réservée si réaction sévère ou non réponse à la voie IM: 0,1 à 0,25 mg IV q5-15 min PRN
Posologie 0-25 kg: 0,15 mg IM stat (Epipen junior)
Pédiatrie >25 kg: 0,3 mg IM stat (Epipen adulte)
IV: 0,01 mg/kg IV (max: 1 mg), répéter q 20 min PRN
Dose Max Ne peut pas administrer plus que 2 doses séquentielles sans étroite observation médicale
PK Début d’action: immédiate (< 5 min)
Effets cliniques Gestion
Anxiété/agitation, tremblements, faiblesse, étourdissements, transpiration, tachycardie, palpitations,
EI
pâleur, NoVo, céphalée, hypertension, arythmie, angine, hyperglycémie (si diabétique), infection locale Atténuation rapide des EI en général
au site d’injection
Précaution Éviter d’injecter dans le muscle fessier.
Médicaments Gestion
- Bêta-bloqueurs: l’épinéphrine a un effet alpha adrénergique pur qui peut mener à l’urgence
hypertensive, bradycardie et bronchospasme
- Alpha-bloquant : pourrait limiter l’efficacité
IxMed Antidote si urgence hypertensive:
- Antiarythmique/antidiurétique : augmente risque d’arythmie
glucagon 0,15 mg/kg (max: 10 mg)
- Antidépresseur tricyclique et IMAO : exacerbe l’effet de l’épinéphrine
- Phénothiazines : pourrait limiter l’efficacité
- Stimulants : pourrait exacerber le risque d’ES
Particularités Voir Section – Méthode d’administration du cours PHA 1311 et 1320 pour le mode d’administration de l’Epipen
Observation minimale de 4-8 h
Suivi
Réaction légère demande une période d’observation plus courte

40
IDENTIFIER LE TYPE DE RÉACTION IMMUNE SELON LES SIGNES ET SYMPTÔMES (RÉACTION TYPE I, II, III OU IV)
Classe
Mécanisme
immunologique
Liaison du médicament sur les IgE
spécifiques présentes à la surface
des mastocytes et des basophiles
Type 1 à dégranulation des cellules et
(Allergie) libération de médiateurs vasoactifs
Se déclare généralement en
moins d’une heure, mais peut
aller jusqu’à 6h après la prise d’un
médicament.
Liaison d’un anticorps (IgG ou IgM)
à un médicament lui-même fixé
sur une cellule à destruction de
Type 2 la cellule
(Allergie et
maladie-auto- Se déclare généralement 72h à
immune) quelques semaines après
l’exposition.
Formation de complexes immuns
de grande taille (médicament/IgG
ou IgM) à dépôt local ou
généralisé des complexes immuns
dans les tissus ou les vaisseaux
sanguins à activation du
Type 3
complément, recrutement des
(Allergie et
cellulaires immunitaires et
maladie-auto-
libération de cytokines à lésions
immune)
tissulaires
Se déclare généralement après
quelques jours suivant la prise du
médicament, mais peut parfois
prendre plusieurs semaines
Présentation clinique
Rhinite: éternuement, prurit, rhinorrhée
Conjonctivite : prurit, érythème, œdème, larmoiement
Asthme : toux, bronchospasme, production de mucus
Peau: prurit, érythème, oedème
- Angioedème : enflure aux paupières et lèvres, se résout entre quelques heures et 48h après début
- Urticaire : lésion cutanée érythémateuse, oedèmateuse et très prurigineuse durant <24h
- Flushing : érythème cutané mal circonscrit qui dure quelques mins à heures
Cardio-vasculaire: hypotension par vasodilatation et augmentation de la perméabilité
Étourdissement, faiblesse, perte de conscience, mort
Oculo-respiratoire: toux éternuement, prurit oculaire, bronchospasme, congestion nasale, érythème
conjonctival, oedème muqueuses, larmoiement, rhinorrhée, mucus bronchique
à Dyspnée, oppression thoracique, dysphagie, voix rauque, rhinite, conjonctivite
DANGER: désaturation en oxygène, hypoxémie, mort
Digestif: Contraction du muscle lisse de la muqueuse intestinale, douleur abdominale, N/V, diarrhée
Anaphylaxie: - ± cardiovasculaire
Atteint 2 systèmes: - ± oculo-respiratoire
- Peau (presque toujours) - ± digestif (+ souvent avec allergènes alimentaires)
Anémie hémolytique Thrombocytopénie induite à l’héparine
- Plaquette 4 complexe (PF4) est une protéine libérée
- Antigène reconnu est une protéine du soi
par les plaquettes lors de leur activation
modifiée par un médicament
- Liaison de l’héparine au PF4 à anticorps
- L’arrêt du médicament met fin à la réaction
développés contre ce complexe ce qui provoque
lorsqu’il n’en reste plus à la surface des
l’activation des plaquettes à génération de
globules rouges
thrombine et activation de la coagulation
-Rx en cause : pénicillines, céphalosporines
- Présentation clinique : thrombose artérielle et
- Présentation clinique : fatigue, dyspnée,
veineuse (embolie pulmonaire, infarctus du
tachycardie
myocarde, AVC, etc.)
- Cesser le Rx → reprise du Rx entraîne une
- Labos : diminution des plaquettes de 50% ou plus
anémie hémolytique dans les heures, car IgG
-Traitement : anticoagulant (éviter le risque de
persistent longtemps dans le sang
thrombose)
Maladie sérique Autres causes
- Lupus érythémateux:
- Quelques heures ad jours (2e contact) , se résout sur plusieurs jours ad
maladie auto-immune
semaines
multi-systémique causée
- Présentation clinique :
par formation de
- Peau: vasculite (purpura palpable, souvent aux membres
complexes immuns contre
inférieurs), urticaire
les antigènes du soi en
- Articulations: arthrite (gonflement, rougeur, douleur au niveau de
circulation
plusieurs articulations)
à Présentation clinique :
- Rein: diminution de la capacité de filtration, sang et protéine dans
néphrite lupique, rash
l’urine
malaire
- Systémique: fièvre
- Infections: source
-Traitement : cesser rx (pénicillines, céphalo, sulfonamides, minocycline,
importante d’antigènes en
phénytoïne), traitement de support
circulation
41
 Classe
Mécanisme
immunologique
Médié par les lymphocytes T
(n’implique pas les
anticorps) à Recrutement et
activation des lymphocytes T
auxiliaires CD4+ ou
cytotoxiques CD8+
spécifiques à l’antigène
àRecrutement des
monocytes/ macrophages
Se déclare généralement
Type 4
après 3 jours de
(Allergie et
traitement, mais peut
maladie-auto-
débuter plus tôt ou survenir
immune)
quelques jours après l’arrêt
du traitement (peut aller ad6
sem pour le DRESS)
Responsable de >90% des
allergies aux Rx (EMP)
Les infections ou réaction
virale peuvent mimer une
réaction allergique de type
4.
QUESTIONNER ET DOCUMENTER ADÉQUATEMENT UNE RÉACTION ALLERGIQUE
Documentation des allergies
Questions à poser :
- Quel était l’antibiotique responsable de la réaction ?
- Quels ont été les signes et symptômes associés à la réaction ?
- Quand la réaction a-t-elle eu lieu?
- Après combien de doses la réaction a-t-elle eu lieu? Si après la première
dose, combien de temps après la dose ?
- Comment la réaction a-t-elle été prise en charge ?
- Est-ce que c’était la première fois qu’il prenait ce médicament ?
- L’allergie a-t-elle été confirmée ?
- Est-ce que d’autres antibiotiques ont été utilisés depuis?
Présentation clinique
Syndrome SJS ou
Éruption cutanée Syndrome de Autres ex de
necrolyse épidermique
maculopapuleuse (EMP) DRESS réactions de type 4
toxique
- Peut apparaître 7-10 jrs après début
du tx (si sensibilisation nécessaire)
-Présentation clinique : rash
-Rx en cause : pénicillines (rash - Dermite de contact
-SJS : <10% de la
partout sauf au visage) allergique
-Réaction tardive : surface corporelle
- Se résout sur plusieurs jours suite à - Maladie coeliaque
3-8 sem post -TEN : >30% de la
l’arrêt du tx (intolérance au
initiation surface corporelle se
-Traitement : Cesser rx, anti-H1 2e gluten)
-Présentation détache, taux de
gen - Maladies auto-
clinique : fièvre, mortalité important (10-
immunes: PAR,
rash, adénopathie, 70%)
- Parfois inflammation d’autres psoriasis, DB type 1,
hyperéosinophilie, - Présentation clinique :
organes que la peau (rare): foie, thyroïdite de
atteinte organes érosion muqueuses,
reins, poumons, coeur Hashimoto
-Rx en cause : atteinte oculaire,
Enfants : >90% des éruptions (hypothyroïdie)
allopurinol, vésicules, bulles,
cutanées sans critère de gravité -Pustulose
anticonvulsivants desquamation, fièvre
(vésicule, bulle, desquamation) exanthématique
(phénytoïne, -Rx en cause :
survenant sous amoxicilline ne sont aiguë généralisée :
phénobarbital, allopurinol, ATB
pas des réactions allergiques apparaît en 2-10 jrs,
carbamazépine) (sulfonamides,
Adultes : probabilité + grande que causé par macrolides,
-Urgence médicale pénicillines, céphalo)
réaction allergique (facteurs qui b-lactame,
augmentent probabilité que réaction antifongique
allergique : prurit, éosinophilie,
durée prolongée, desquamation)
Éléments à documenter au dossier :
- Date de la réaction
- Médicament précis en cause
- Signes et symptômes de la réaction (incluant délai et intensité), si a nécessité une
hospitalisation
- Prise en charge effectuée
- Type de réaction (I à IV)
- Autre : utilisation antérieure ou future d’un autre médicament à risque de réaction
croisée (ex. patient fait une réaction à l’amoxicilline mais a bien toléré une
céphalosporine dans le passé)
42
GÉRER UN RISQUE D’ALLERGIE CROISÉE SELON LES ANTÉCÉDENTS ALLERGIQUES, LA CONDITION DE SANTÉ ET LES
TRAITEMENTS DISPONIBLES

Allergie croisée

Réaction d'hypersensibilité à un médicament n’ayant jamais été administré auparavant. Médiation par un mécanisme immunologique impliquant les IgE (médicaments
possédant des déterminants antigéniques communs) ou non (médicaments possédant des caractéristiques pharmacologiques communes).

Médicaments et allergies croisées :

• Pénicilline : céphalosporine (différent en fonction des agents), carbapenem et aztreonam
(risque très faible)
o Risque d’allergie croisée dépend des propriétés structurales et physicochimiques
des différentes bêta-lactamines (chaine R1 de l’anneau beta-lactame)
o En présence d’une réaction non sévère (atteinte cutanée isolée dans
l’enfance ou il y a >10 ans), on peut administrer une céphalosporine
différente ou similaire si l’antécédent d’allergie ne suggère pas une réaction
immédiate (sous supervision médicale idéalement)
o En présence de réaction sévère (anaphylaxie, réaction cutanée sévère, allergie
aux pénicillines confirmée sévère ou non sévère) ou réaction non sévère récente : céphalosporine différente (similaire si réaction non sévère récente
chez l’adulte ou maladie sérique chez l’enfant), éviter pénicillines et céphalosporines similaires
o En présence d’une réaction très sévère (choc anaphylactique, DRESS, SJS, etc.), éviter toutes les bêta-lactamines
o Se référer à l’Outil d’aide à la décision en cas d’allergie aux pénicillines de l’INESSS
• Ciprofloxacine : moxifloxacine, norfloxacine, lévofloxacine, ofloxacine
• Phénytoïne : phénobarbital, carbamazépine
• Carbamazépine : oxcarbazépine
• Héparine : héparine de faible poids moléculaire (enoxaparine, daltéparine, tinzaparine)
• Opioïdes : Pseudoallergie commune mais allergie réelle possible, changer de classe si possible
• Sulfonamides
o Antibiotiques : sulfaméthoxazole, sulfadiazine d’argent, sulfacétamide, sulfapyridine, sulfasalazine, sulfisoxazole
o Non-antibiotiques : diurétiques thiazidiques et diurétiques de l’anse, inhibiteurs de l’anhydrase carbonique acétazolamide, célécoxib, sulfonylurées,
triptans, topiramate, AINS, darunavir, amprenavir/fosamprenavir, etc.
o Risque d’allergies croisées entre sulfamides antibiotiques et sulfamides non-antibiotiques n’a pas été clairement établi (administration semble
sécuritaire), mais en présence d’une allergie très sévère (rash avec fièvre, anaphylaxie, DRESS, Stevens-Johnson ou nécrolyse épidermique toxique) on
recommande d’éviter toutes les classes de sulfamides (investiguer en clinique d’allergie avant de donner).

Autres : allergies croisées aux aliments (lait de vache, œufs, soya, arachides, noix, blé, poisson, fruits de mer, gluten, … )

Gestion du risque d’allergie croisée (lorsqu’un traitement est requis):

• “Challenge”, pour déterminer la tolérabilité d’un composé du même groupe
• Prétraitement
• Désensibilisation, si composé alternatif non disponible

43
 PHA 1215 : LE PHARMACIEN ET LA LOI

IDENTIFIER SUR UNE ORDONNANCE LES DIFFÉRENTES COMPOSANTES, ÉVALUER SA CONFORMITÉ SELON LE
PRESCRIPTEUR ET SAVOIR LA COMPLÉTER

ORDONNANCE MÉDICALE

Selon le Règlement sur les normes relatives aux ordonnances faites par un médecin, l’ordonnance doit comporter les éléments suivants :
Éléments Description

Ordonnance individuelle et ordonnance pour usage professionnel

• Nom de l’établissement, numéro de téléphone et adresse de correspondance

Coordonnées
* Ces informations peuvent être omises en établissement de santé.

• Nom du patient • Nom du médicament dont le patient doit cesser l’usage si applicable
• Date de naissance ou numéro RAMQ • Le cas échéant, toute contre-indication ou autre renseignements
• Nom intégral du médicament requis pour la condition du patient
Pour un
• Posologie, forme pharmaceutique, concentration, dosage • Période de validité de l’ordonnance
médicament
• Voie d’administration • L’interdiction de procéder à une substitution (Doit absolument être
• Durée du traitement ou quantité prescrite (La durée ne rédigée à la main et ne peut être pré-imprimée ou apposée de façon
peut excéder 24 mois sauf si indication différente à cet effet) automatique)
Situations

Pour usage • Nom intégral du médicament, forme pharmaceutique, quantité

professionnel • Mention « usage professionnel »

• Tous les éléments de la section Pour un médicament

Pour l'ordonnance • Professionnel ou personne habilitée à exécuter l’ordonnance
qui vise à ajuster • Indication donnant ouverture à l’utilisation de l’ordonnance visant à initier ou l’intention ou la cible thérapeutique
une thérapie • Limites / situations qui pour lesquelles un patient doit être dirigé vers un MD ou autre professionnel
médicamenteuse • Mode de communication et renseignements pour assurer le suivi médical avec MD traitant
• Protocole médical ou la référence à un protocole médical externe

Autres éléments • Date de rédaction

obligatoires • Nom du prescripteur (imprimé ou en lettres moulées), numéro du permis d’exercice, signature

Ordonnance collective

• Posologie, voie d’administration, durée de traitement, quantité prescrite, période de validité peuvent être omises
Doit contenir:
• Date d’entrée en vigueur
• Nom de l’ordonnance collective et son objet
• Professionnel ou personne habilité qui peut exécuter l’ordonnance et les exigences professionnelles requises
• Circonstances (groupes de personnes visées ou situation clinique visé)
• Activité professionnelle visée
• Indications permettant l’utilisation de l’ordonnance et intention ou cible thérapeutique
Éléments obligatoires
• Protocole médical ou référence à un protocole médical externe
• Contre-indications ainsi que limites et situations pour lesquelles le patient doit être dirigé chez un MD
• Nom du MD répondant ou un mécanisme permettant d’identifier un répondant rapidement
• Responsabilités du médecin répondant
• Outils de référence et sources
• Dernière date de révision de l’ordonnance (Contenu doit être révisé au minimum aux 36 mois)
• Mode de communication et renseignements qui doivent être transmis au MD traitant
• Nom, numéro de téléphone, numéro de permis d’exercice de tous les médecins prescripteurs et leur signature

44
Autres composants à considérer

• Rx lisible
• Partie non utilisée rayée
• «Usage connu» ou «tel que prescrit» interdit
• Interdiction de substituer «de sa main», le cas échéant
• Attention aux codes RAMQ autorisés
• Aucun logo de produits, de services ou de fournisseurs de produits
• L’outil technologique utilisé par le prescripteur ne fait aucune forme de promotion qui influence l’ordonnance du prescripteur
• Le médecin peut indiquer sur l’ordonnance la mention qu’aucune prolongation n’est autorisée.

Voir M-9, r. 25.1 - Règlement sur les normes relatives aux ordonnances faites par un médecin sur LégisQuébec au besoin.

ORDONNANCE REDIGÉE PAR UN PHARMACIEN

Selon le Règlement sur les ordonnances d’un pharmacien, l’ordonnance doit comporter les éléments suivants :

Éléments Description

Ordonnance individuelle et ordonnance pour usage professionnel

• Nom de l’établissement, numéro de téléphone et adresse de correspondance

Coordonnées
* Ces informations peuvent être omises en établissement de santé.

• Nom du patient • Nom du médicament dont le patient doit cesser l’usage si

• Date de naissance ou numéro RAMQ applicable
• Sexe du patient • Le cas échéant, toute contre-indication ou autre
• Nom intégral du médicament en s'assurant d'inscrire celui-ci de renseignements requis pour la condition du patient
Pour un
façon lisible • Période de validité de l’ordonnance
médicament
• Posologie, forme pharmaceutique, concentration, dosage • L’interdiction de procéder à une substitution (Doit absolument
Situations

• Voie d’administration être rédigée à la main et ne peut être pré-imprimée ou apposée

• Durée du traitement ou quantité prescrite (La durée ne peut de façon automatique)
excéder 24 mois sauf si indication différente à cet effet) • Masse corporelle si pertinent

• Nom du patient
• Date de naissance ou numéro RAMQ
Pour un test de
• Sexe du patient
laboratoire
• Test demandé
• Motif derrière le test demandé
• Date de rédaction
Autres éléments • Motif de l'ordonnance
obligatoires • Nom du pharmacien (imprimé ou en lettres moulées), numéro du permis d’exercice, signature
• En cas de prolongation ou d'ajustement, le pharmacien doit reconduire les interdictions de l'ordonnance initiale.

ORDONNANCE REDIGÉE PAR LES AUTRES PROFESSIONNELS

• Se référer aux ordonnances rédigées par un médecin.

À noter,
• les optométristes, les dentistes et les podiatres doivent inscrire l'adresse du patient mais ne sont pas obligés d’inscrire l'établissement ou le milieu clinique.
• les sages femmes doivent inscrire la date de naissance de la femme ou de l’enfant. Elles n'ont pas l’obligation d’inscrire l’établissement ou le milieu clinique. Elles doivent
inscrire le nombre de renouvellements autorisés ou la durée de validité de l’ordonnance sans toutefois que la date prévue pour le dernier renouvellement dépasse la période
de 6 semaines après l’accouchement.

Pour les autres particularités, voir la section suivante.

45
RECONNAÎTRE LES PERSONNES AUTORISÉES À PRESCRIRE ET LEURS RESTRICTIONS

Professionnels Médicaments pouvant être prescrits Particularités

• Identification auprès des tiers-payeurs débutant par:

• Tous les médicaments des annexes I, II et III
Médecins • Comprennent stupéfiants, drogues contrôlées et
substances ciblées
- 1 pour MD du QC
- 6 pour MD hors-QC inscrit à la RAMQ
• Médecins sur des navires peuvent obtenir une autorisation temporaire
d’exercer au QC en d’adressant au collège des médecins. Autorisation valide que
pour l’équipage du navire.

• Uniquement pour les patients vus dans le cadre de leur formation

• Tous les médicaments des annexes I, II et III
Résidents en
• Comprennent stupéfiants, drogues contrôlées et • Étudiant en médecine JAMAIS autorisé à prescrire
médecine
substances ciblées
• Identification auprès des tiers-payeurs débutant par 5

• Tous les médicaments peu importe l'annexe

Vétérinaires • Comprennent stupéfiants, drogues contrôlées et Voir particularités dans la section Vétérinaires dans le cahier AN2
substances ciblées

• Doivent être utilisés dans un cadre relatif à l’art dentaire

Par exemple, un dentiste ne peut pas prescrire une BZD pour un trouble d’anxiété
généralisée, mais peut le faire pour diminuer l’anxiété d’un patient avant une
• Tous les médicaments des annexes I, II et III
intervention dentaire.
Dentistes • Comprennent stupéfiants, drogues contrôlées et
substances ciblées
• Identification auprès des tiers-payeurs débutant par:
- 2 pour dentiste QC
- 7 pour dentiste hors-QC inscrit à la RAMQ

• Annexe I (selon une liste LIMITÉE)
• Comprend stupéfiants, drogues contrôlées et
substances ciblées
Podiatres • Annexes II et III : peuvent prescrire tout médicament par
voies orale, topique et injectable
• Peuvent prescrire produits, véhicules, solvants,
adjuvants pour préparation magistrale
• Si obtention du permis d’exercice avant le 1er mai 2020, doivent avoir fait une
formation reconnue par leur Ordre.
• Le podiatre doit indiquer à la suite de son numéro de permis la mention
annexe 1 ou 2 précisant ce qu’il peut administrer ou prescrire.
• Médication par voie orale: durée limitée à 30 jrs
• Identification auprès des tiers-payeurs débutant par 94

• Annexe I (selon une liste LIMITÉE)
• Comprend stupéfiants, drogues contrôlées et
substances ciblées
Sages-femmes
• Annexes II et III : peuvent prescrire tout médicament par
voies orale, topique et injectable
• Si obtention du permis d’exercice avant le 1er avril 2022, doivent avoir fait une
formation reconnue par leur Ordre
• Peuvent prescrire seulement pour :
-Femme durant la grossesse, le travail et l’accouchement
-Femme et l’enfant durant les 6 premières semaines postnatales
• Identification auprès des tiers-payeurs débutant par 93

• Peuvent prescrire des médicaments des annexes I, II et

III pour les activités cliniques de la loi sur la pharmacie.
• Dans le cadre de l’exercice de la pharmacie seulement selon les activités
Pharmaciens professionnelles autorisées
• Ne peuvent pas prescrire substances désignées (excepté
• Identification auprès des tiers-payeurs débutant par 4
pour les prolongations et les ajustements de dose selon
l'exemption fédérale en vigueur)

46
 Professionnels Médicaments pouvant être prescrits Particularités

• Soins de plaies
- produits créant une barrière cutanée
- médicaments topiques (sauf sulfadiazine et ceux
pour le traitement dermatologique ou oncologique)

• Santé publique
- contraception hormonale, stérilet, COU
• Doivent détenir un numéro de prescripteur et un code de profession décernés
- médicaments pour l'infection gonococcique ou à C.
par l’OIIQ (PI 1, 2, 3 ou 4)
trachomatis chez une personne asymptomatique
ayant eu un résultat positif et chez une personne
Infirmières • Peuvent prescrire selon des domaines de prescription (doivent détenir
asymptomatique identifiée comme partenaire sexuel
formation particulière dans un domaine)
- cessation tabagique (sauf varenicline et bupropion)
- médicaments pour la pédiculose
• Identification auprès des tiers-payeurs débutant par 82 à 87
- supplément vitaminique en périnatalité

• Problèmes de santé courant

- médicaments pour nausées et vomissements non
incoercibles chez la femme enceinte
- médicaments topiques candidose cutanée chez le
bébé et la mère qui allaite

• Peuvent prescrire tous les médicaments, peu importe leur spécialité, tant que
ceux-ci sont utilisés dans le cadre de leur exercice professionnel MAIS dans
• Tous les médicaments des annexes I, II et III
seulement 5 classes de spécialités précises: néonatal, soins pédiatriques, soins
IPS • Comprennent stupéfiants, drogues contrôlées et
aux adultes, santé mentale, soins de première ligne
substances ciblées

• Identification auprès des tiers-payeurs débutant par 81

• Besoin de formation supplémentaire pour prescrire pour cessation tabagique

Inhalothéra- • Médicaments pour la cessation tabagique (sauf
peutes varénicline et bupropion)
• Identification auprès des tiers-payeurs débutant par 97

• Formules nutritives, vitamines, minéraux, matériel • Dans le cadre d’un traitement nutritionnel
Diététistes d’alimentation entérale, enzymes pancréatiques pour
débloquer le tube entéral • NE PEUVENT PAS prescrire l’alimentation parentérale

• Annexe I :
-tous les médicaments ophtalmiques topiques dont
les préparations magistrales sauf celles avec cocaïne
ou antibiotiques
-immunosuppresseurs pour la xérophtalmie • Seulement si détenteurs du permis actualisé après avoir complété formation
-antiglaucomateux : uniquement pour cas suspect de supplémentaire
glaucome ou glaucome débutant ou induit par les
stéroïdes • Les médicaments doivent servir uniquement pour le traitement d’une
-miotiques (pour l’examen seulement) condition de faible morbidité de l’œil et de ses annexes ou toute autre condition
Optométristes
-analogues des prostaglandines (pour l’hypotrichose) prévue au règlement.
-ATB oraux (sauf préparations magistrales) seulement
dans le cas d’atteinte des paupières d’après le • Identification auprès des tiers-payeurs débutant par:
protocole de l’INESSS - 3 pour optométriste QC
-antiviraux oraux (seulement pour herpès oculaire) - 8 pour optométriste hors-QC inscrit à la RAMQ
selon le protocole d’INESSS et pour période continue
max de 1 an
• Annexes II et III : peuvent prescrire tout médicament par
voies orale et topique

47
COMPRENDRE LES DIFFÉRENTES ABRÉVIATIONS USUELLEMENT UTILISÉES SUR LES ORDONNANCES

Temps d’administration Voie d’administration Forme pharmaceutique Autres

En fonction de la journée
Solides
Ophtalmique
AM : avant-midi
Caps : Capsule
PM : après-midi
o.d. : œil droit Cp, Co : Comprimé
HS : au coucher
o.s. ou o.g. : œil gauche Past. : Pastille
o.u. : 2 yeux Supp : suppositoires Unités de mesure
En fonction des repas
Ov. : ovule
Otique Pdre : poudre 1 càt (cuillère à thé): 5 mL
a.c. : avant repas
a.d. : oreille droite 1 càs (cuillère à soupe): 15 mL
c.c. : avec repas
a.s./a.g. : oreille gauche Semi-solides 1 gr (grain) = 68 mg
p.c. : après repas
a.u. : 2 oreilles q.s.: quantité suffisante
Ong. : onguent ppm: partie par million
Périodicité
PO : voie orale Top. : topique 1 ml = 15-20 gttes (très variable selon
S.L. : sublingual Cr. : crème produit)
q.d. : chaque jour
Vag. / P.V. : vaginal
q.a.d ou q.o.d : tous les 2 jours
P.V. : voie vaginale Liquides Catégories de médicaments:
q.4 h : tous les 4 heures
Nas. : nasal
q.2.j. : aux 2 jrs
Top.: topique Sir. : sirop Pr : prescription requise
qh : chaque heure
Cut.: cutané Elix. : elixir C : drogues contrôlées
ad: jusqu’à
Inh : inhalation Coll. : collyre T/C : benzodiazépines et autres substances
S.C. : sous-cutané Teint. : teinture ciblées
Répétition
I.M. : intra-musculaire Susp. : suspension N : stupéfiants
I.V. : intraveineux Gtte: goutte
DIE : 1 fois par jour
I.D. : intra-dermique
BID : 2 fois par jour
I.R./P.R.: intra-rectal Gazeux
TID : 3 fois par jour
QID : 4 fois par jour
Aéro. : aérosol
PRN : au besoin

TRADUIRE LE CONTENU D’UNE ORDONNANCE EN LANGAGE COURANT

Partie de l'ordonnance Explication en langage courant

Identification du patient Les informations pour pouvoir s’assurer qu’on ne remet pas le médicament au mauvais patient

Date de rédaction La date à laquelle le prescripteur a rédigé l’ordonnance et à partir de laquelle la durée de validité débute

Nom et force du Le nom du médicament que le prescripteur a prescrit avec la concentration ou la force du médicament qu’il veut servir. Parfois la
médicament force n’est pas indiquée s’il y a seulement un format du médicament.

Quantité prescrite ou durée Le prescripteur peut déterminer la quantité de médicament à remettre au patient en indiquant la durée pour laquelle il doit remettre
de traitement le médicament ou le nombre de comprimés à remettre au patient

Posologie La façon de prendre le médicament. Voir tableau des abréviations ci-haut pour traduire une posologie

Indique le nombre de fois que le prescripteur veut servir la quantité qu’il a prescrite. Ceci peut être indiqué avec un nombre pour
Nombre de renouvellements
savoir le nombre de fois qu’on peut répéter l’ordonnance ou avec une durée qui commence à partir de la date de rédaction

Identification du L’identification du prescripteur permet de savoir qui a prescrit le médicament et aussi avec qui le pharmacien doit communiquer s’il
prescripteur a des questions, des suggestions ou des commentaires à partager avec le prescripteur.

48
ÉVALUER LA CONFORMITÉ DES ÉTIQUETTES

L’étiquette lorsqu’on exécute une ordonnance doit comprendre :

• Patient : nom, prénom

• Médicament prescrit:
- Date du service et numéro de l'ordonnance
- Dénomination commune ou commerciale
- Quantité et concentration du médicament
- Posologie
- Mode d'administration du médicament, s'il y a lieu
- Mode particulier de conservation du médicament, s'il y a lieu
- Nombre de renouvellements autorisés
- Précautions particulières, s'il y a lieu
- Date de péremption du médicament

• Prescripteur : nom et prénom

• Identification du pharmacien : nom, adresse et numéro de téléphone du pharmacien propriétaire

* Dans le cas du pharmacien œuvrant dans un établissement, l’inscription du numéro de l’ordonnance est facultative, et l’identification du pharmacien peut être remplacée
par l’identification de l’établissement.

** Dans le cas de l'étiquetage d’un opioïde, l'étiquette de mise en garde pour les opioïdes doit être apposée et un feuillet d'information sur le risque de dépendance doit
être remis.

L’étiquette lorsqu’on identifie un médicament sans ordonnance s’il n’est pas dans le contenant original du fabricant doit comprendre :

• Médicament prescrit:
- Date du service et numéro de l'ordonnance
- Dénomination commune ou commerciale
- Quantité et concentration du médicament
- Posologie
- Mode d'administration du médicament, s'il y a lieu
- Mode particulier de conservation du médicament, s'il y a lieu
- Précautions particulières, s'il y a lieu
- Date de péremption du médicament

• Identification du pharmacien : nom, adresse et numéro de téléphone du pharmacien propriétaire

49
CHOISIR LES BONNES ÉTIQUETTES AUXILIAIRES POUR UN MÉDICAMENT DONNÉ

PRENDRE SEULEMENT
PRENDRE EN MANGEANT AVEC DE L'EAU

PRENDRE À JEUN 1H NE PAS EMPLOYER APRÈS

AVANT OU 2H APRÈS ________________

NE PAS CONSOMMER DE
ÉVITER ALCOOL PAMPLEMOUSSE

RINCER LA BOUCHE
BIEN AGITER APRÈS USAGE

RÉFRIGÉRER. NE PAS CE MÉDICAMENT EST LE

MËME QUE D'HABITUDE
CONGÉLER

USAGE EXTERNE ÉVITER PRODUITS LAITIERS

SEULEMENT 6H AVANT OU 2H APRÈS

ÉVITER EXPOSITION AU ESPACER D'1H DE LA PRISE

SOLEIL DE FER, LAIT, MULTIVITAMINE

BOIRE BEAUCOUP D'EAU NE PAS CROQUER OU

ÉCRASER

DÉCOLORATION DE NE PAS S’ALLONGER 30

L’URINE OU DES SELLES MIN APRÈS LA PRISE

PEUT PROVOQUER SOMNOLENCE

OU ÉTOURDISSMENTS NE PAS RÉFRIGÉRER

DÉTERMINER LA QUANTITÉ DE MÉDICAMENTS À SERVIR ET LE NOMBRE DE RENOUVELLEMENTS AUTORISÉS

Quantités à délivrer selon le produit

• Préparations unidoses : capsules, suppositoires, comprimés, sachets, etc.

Calculer la qté nécessaire pour couvrir strictement la durée du traitement, aucune unités supplémentaires :

n(unités) = n(doses) x dose (jour) x durée (jours)

• Préparations multidoses: solutions, suspensions, onguents, crèmes, etc.

C’est la concentration qui est importante ! Il faut calculer la quantité nécessaire pour délivrer la bonne dose à chaque prise et couvrir la durée du traitement. En pratique, tenir
compte des pertes possibles.

50
• Crèmes et onguents :

Unité du bout du doigt (UBD) = Quantité de crème ou d’onguent qu’il est possible d’exprimer entre le pli interphalangien distal et le bout de l’index.

Quantité à appliquer pour un adulte

Estimation de la Quantités
Quantité pour
Région corporelle proportion par rapport à
l'application unique BID pour 3 jours BID pour 7 jours
la surface corporelle
Cuir chevelu 6% 2g 15g 30g

Visage 3% 1g 10g 15g

Bras 7% 3g 20g 45g

Mains 3% 1g 10g 15g

Tronc 14% 4g 25g 60g

Dos 16% 4g 25g 60g

Jambes, pieds compris 20% 5g 30g 70g

Pieds 5% 2g 15g 30g

Orteils 2% 1g 10g 15g

Région anogénitale 1% 1g 10g 15g

Corps entier 100% 30-40g 200-250g 450-500g

Quantité à appliquer pour un enfant

Quantités minimales de crème nécessaires pour une application BID pendant 7 jours
Âge Corps entier Tronc Bras et jambes
12 ans 120g 45g 65g

8 ans 90g 35g 50g

4 ans 60g 20g 35g

6 mois 35g 15g 20g

Quantités maximales à délivrer selon la législation

Dans le cas où le patient désire obtenir une quantité de médicaments plus importante parce qu’il quitte le pays, le pharmacien a la responsabilité d’informer son patient des
restrictions réglementaires canadiennes :

(1) Le patient [ne] peut [pas] transporter un stupéfiant ou une drogue contrôlée à l’extérieur du pays pour un approvisionnement de plus de trente jours [...]

(2) En général, pour les autres types de médicaments (y compris les substances ciblées), un approvisionnement de 90 jours de traitement [est] considéré comme raisonnable
et toléré.

51
COMPRENDRE LA CLASSEMENT DES MÉDICAMENTS PAR ANNEXE ET LES RÈGLES QUI S’Y RATTACHENT

La classification des produits est la première étape de tout processus d’examen de la réglementation mené à la Direction générale des produits de santé et des aliments
(DGPSA). Si la classification du produit est ambigüe on peut consulter les membres du Comité de classification des produits thérapeutiques (CCPT).

Règlement sur les conditions et modalités de vente des médicaments: Décrit ce qu’on retrouve dans chaque annexe et les particularités qui s’y rattachent voir tableau
suivant pour les détails.

Annexe 1 Annexe 2 Annexe 3 Annexe 4 Annexe 5 Hors annexe

Les médicaments destinés

aux humains et vendus sur
ordonnance. Doivent être
prescrits par md ou autre
professionnel. Les médicaments destinés aux
Les médicaments
humains et vendus sur
destinés aux
Exception : une infirmière Les médicaments surveillance pharmaceutique Les médicaments
animaux et vendus
peut acheter un vaccin sans destinés aux humains (peuvent être conservé dans destinés aux
sur ordonnance
avoir besoin d'une et vendus sous une section de la pharmacie animaux et vendus
(conservé dans un
ordonnance (à condition que contrôle accessible au public pourvu que sous surveillance
endroit
ce soit pour usage pharmaceutique. cette section soit sous le professionnelle Tout médicament qui
inaccessible au
professionnel) et elle peut le contrôle et la surveillance n'est pas inscrit à une
public)
vendre à son patient (à constante d’un pharmacien. annexe (ou si une
condition qu'elle lui spécification particulière
administre le vaccin) en le permet) peut être
transmettant une demande vendu par quiconque,
au pharmacien. sans restriction (i.e. les
médicaments hors
Le pharmacien doit constituer un dossier pour
annexe qui peuvent être
chaque patient à qui il vend un tel médicament.
Le pharmacien doit prendre les vendu hors pharmacie).
Inscrire cette vente au dossier ainsi constitué, procéder
mesures nécessaires afin que
à l’étude pharmacologique du dossier, communiquer
l’information concernant les
les renseignements appropriés au bon usage du Rx.
précautions et les CI relatives à
Ne peuvent être vendus au public que par
l’utilisation de ce rx soit fournie
Ces médicaments doivent être conservés dans une un membre de l'OPQ ou par un membre
au client.
section de la pharmacie qui n’est pas accessible au de l’Ordre professionnel des médecins
public. vétérinaires du Québec.

Ne peuvent être vendus au public que par un membre de l’OPQ, donc, seulement dans
une pharmacie.

Exception: peuvent être vendu par un vétérinaire pourvu que ce soit destiné à un animal.

Pour voir quels médicaments se rattachent à quelle annexe voir le site Web suivant: https://www.legisquebec.gouv.qc.ca/fr/document/rc/P-10,%20r.%2012?langCont=fr#sc-
nb:5

52
 Exigence au niveau des ordonnances : Stupéfiants et drogues contrôlées, benzodiazépines et substances ciblées

Classification Description/Exemples Ordonnance Renouvellement

• Toutes formes injectables de
• Un stupéfiant :
stupéfiants :
- Codéine
- Fentanyl
- Hydromorphone
- Péthidine
- Kétamine
- Morphine
• Tout produit contenant
• Non permis
Stupéfiants hydrocodone, oxycodone, Écrite**
• 1 stupéfiant + 1 ingrédient • Fractionnement possible
méthadone ou pentazocine
actif non stupéfiant :
- Navahistex DH
• Dextroproxyphène
- Tylenol no. 4
- Darvon-N
- 642
• Nabilone (Cesamet)

• Stupéfiants d’ordonnance verbale : 1 stupéfiant + 2 ingrédients actifs

non stupéfiants ou plus en dose thérapeutique reconnue
- Fiorinal-C¼
- Fiorinal-C½
- Robitussin AC
Préparation de - 282 et 292 • Non permis
Écrite ou verbale
stupéfiants - Tylenol No. 2 et No. 3 • Fractionnement possible

• Composés de codéine exonérés : contiennent jusqu’à 8 mg de

codéine/dose solide ou 20 mg/30 mL de liquide + 2 ingrédients actifs
non stupéfiants ou plus
- Atasol-8

• Amphétamines
- Dexedrine • Pentobarbital • Permis pour écrit si le praticien a indiqué
Drogues
- Adderall XR • Préparations : 1 drogue contrôlée + 1 ou Écrite ou par écrit le nombre de renouvellement et les
contrôlées –
plusieurs ingrédients actifs non contrôlés en Verbale dates/intervalles entre les renouvellements,
Partie 1
• Méthylphénidate dose thérapeutique reconnue mais non permis pour verbale

• Permis pour ordonnances écrites ou

• Barbituriques
• Préparations : 1 drogue contrôlée + 1 ou verbales si le praticien a autorisé par écrit ou
Drogues • Butorphanol
plusieurs ingrédients actifs non contrôlés en verbalement (au moment d’émettre
contrôlées – • Nalbuphine Écrite ou verbale
dose thérapeutique reconnue l’ordonnance) le nombre de
Partie 2
- Fiorinal renouvellements et les dates ou les
intervalles entre les renouvellements.
• Permis pour ordonnances écrites ou
• Stéroïdes anabolisants, incluant : verbales si le praticien a autorisé par écrit ou
Drogues
- Testostérone : Androderm Écrites ou verbalement (au moment d’émettre
contrôlées –
- Testostérone, cypionate de : Depo-Testosterone verbale l’ordonnance) le nombre de
Partie 3
- Testostérone, undécanoate de : Andriol renouvellements et les dates ou les
intervalles entre les renouvellements.

• Alprazolam • Ethchlorvynol • Renouvellements autorisés pour les

Benzodiazépines • Bromazépam • Lorazépam ordonnances verbales si spécifié par le
et autres • Chlordiazépoxide • Oxazépam Écrite ou verbale praticien et moins de 1 an s’est écoulé
substances ciblées • Clobazam • Témazépam depuis la date d’émission de l’ordonnance.
• Diazépam • Triazolam • Permis pour ordonnance écrite.
**Avec les assouplissements de la COVID, les stupéfiants peuvent être prescrits par ordonnance verbale.
53
APPLIQUER LES EXIGENCES LÉGALES ENTOURANT LA VENTE D’UN MÉDICAMENT DE L’ANNEXE 2

Voir tableau ci-haut (objectif : « Comprendre le classement des médicaments par annexe et les règles qui s’y rattachent selon le règlement sur les conditions et modalités de
vente des médicaments ») pour plus d’informations sur la vente d’un médicament en annexe 2.

Étiquetage: il n’est pas nécessaire d’imprimer une étiquette pour le médicament vendu en annexe 2 si le médicament est livré au patient dans le contenant original et que
cet emballage répond aux exigences de la vente de médicaments de vente libre.

Cependant, dans les conditions suivantes il faut imprimer une étiquette:

• Posologie sur le contenant original différente de celle recommandée au patient (ex : dose pédiatrique);
• Conditionnement du médicament dans un contenant différent de celui original;
• Nécessité de clarifier ou de grossir l’information sur le contenant original (ex. : personnes avec troubles de vision, précisions sur; posologie, durée de traitement, prise du
Rx, entretien, etc.)

EXÉCUTER DES TRANSFERTS D’ORDONNANCE EN CONFORMITÉ AVEC LA LOI SUR LA PHARMACIE (INCLUANT CELLES
RÉDIGÉES PAR UN PHARMACIEN)

La procédure de transfert d’ordonnance s’applique autant pour le transfert d'ordonnance d’un département de pharmacie d’un établissement de santé à une pharmacie
communautaire que pour le transfert entre deux pharmacies communautaires.

Le transfert d’ordonnance entre différentes provinces canadiennes est accepté, mais les transferts avec les États-Unis sont interdits.

Quelle est la procédure pour exécuter un transfert ?

• Communication téléphonique entre le pharmacien sollicitant le transfert et celui disposant de l’ordonnance originale. Il ne faut pas exécuter le transfert seulement à partir
de l’étiquette.

Exceptions :
- S’il est impossible de contacter le pharmacien disposant de l’ordonnance originale ET que la médication est vitale pour le patient, le pharmacien peut fournir le
médicament et effectuer le transfert dès que possible par la suite.
- Aucun contact téléphonique n’est nécessaire si transfert entre 2 pharmacies appartenant au même propriétaire ou si une entente écrite effectuée au préalable existe
entre des dossiers.

Le pharmacien sollicitant le transfert doit consigner ces informations

• Identification du patient
• Nom, DDN, adresse, numéro de téléphone
• Identification de la pharmacie possédant l’ordonnance originale (adresse)
• Nom et numéro de permis du pharmacien d’origine (du pharmacien qui communique le transfert)
• Nom ou initiales et numéro de permis du pharmacien qui sollicite le transfert
• Informations pour identifier l’ordonnance
• Numéro de l’ordonnance d’origine (pas obligatoire pour transfert en établissement)
• Date de l’ordonnance d’origine
• Nombre de renouvellements autorisés à l’origine (ou durée de traitement autorisée)
• Nombre restant de renouvellements (ou durée)
• Date du dernier renouvellement
• Information sur le médicament (Nom, teneur, posologie complète, forme pharmaceutique)
• Informations sur prescripteur
• Nom
• Numéro de permis
• Transfert complet ou partiel

54
Le pharmacien communiquant le transfert doit :

Fournir au collègue qui le lui demande, toutes les informations que le pharmacien sollicitant lui demande. Il doit également lui fournir toute autre information nécessaire à
la prise de décision (ex : adhésion au traitement, son efficacité, son innocuité, les tests de laboratoire ou les données cliniques pertinentes, etc.)

Annuler tous les renouvellements restants à l’ordonnance s'il s'agit d'un transfert complet.

Noter la date du transfert, le nom et le numéro de permis du pharmacien recevant le transfert, les coordonnées de la pharmacie où ce dernier exerce et le nombre de
renouvellements visés par le transfert.

Lors du transfert de dossiers entre pharmacies, un consentement écrit du patient est fortement suggéré.

Directives de transferts selon le type du médicament

Type de médicament Permission de transfert Référence

Règlement sur les aliments et drogues (art. C.01.041.1 et

Drogues sur ordonnance Transfert permis en tout temps
suivants)

Transfert permis une seule fois et en totalité durant la période

Benzodiazépines et autres Règlement sur les benzodiazépines et autres substances
de validité de l’ordonnance. Seulement transfert complet
substances ciblées ciblées (art. 54)
autorisé

Stupéfiants Aucun transfert permis ** Règlement sur les stupéfiants

Règlements sur les aliments et drogues (partie G sur les

Drogues contrôlées Aucun transfert permis **
drogues contrôlées)

** Dans le cadre de l'exemption fédérale en vigueur jusqu'en 2026, tous les transferts sont permis, et ce à travers le Canada. Il est possible de transférer plus
d'une fois une substance désignée. Cependant, tous les transferts concernant les substances désignées doivent être complets.

RECEVOIR DES ORDONNANCES VERBALES EN CONFORMITÉ AVEC LA LOI SUR LA PHARMACIE

L'ordonnance verbale ne peut être communiquée qu'entre professionnels. Il ne peut y avoir qu'un seul professionnel intermédiaire entre le médecin et le pharmacien. Le
professionnel qui reçoit l'ordonnance verbale du médecin doit la transmettre par écrit au pharmacien.

Le pharmacien doit consigner ces informations :

• Nom et DDN du patient (ou RAMQ)

• Date de l’ordonnance et l’heure qu’il a reçu l’ordonnance
• Nom du médicament
- Posologie, incluant la forme pharmaceutique, la concentration, s’il y a lieu et le dosage
- Voie d’administration
• Nombre de renouvellements
• Nom du pharmacien et son permis
• Nom du MD et son permis
• Mention OV sur l’ordonnance

55
DÉCRIRE LA PORTÉE DES CONDITIONS ET MODALITÉS DES ACTIVITÉS PROFESSIONNELLES DU PHARMACIEN ET LES
APPLIQUER

Communication
Actes Conditions Démarche Autres considérations
avec MD

Ne pas prescrire à des

fins diagnostiques.
S’assurer que le résultat n’est pas
Prescrire des
Toute analyse de laboratoire nécessaire à la disponible ailleurs avant. Si réception d’une
tests pour
surveillance de la thérapie médicamenteuse Facultative valeur critique il faut
surveiller la
peut être prescrite. Recevoir, interpréter et s’assurer du suivi gérer la situation si
thérapie
des résultats. applicable ou référer le
patient vers la bonne
ressource.
1. Avant d’amorcer la thérapie :
• Évaluer la condition physique et Facultative
mentale du patient.
• S’assurer de l’absence des signaux • Herpes zoster :
Amorcer une d’alarme. Référence
• Herpès zoster (zona).
thérapie pour • Prescrire en s’appuyant sur des obligatoire en 72h Zona : ne pas prescrire si
traiter l’herpès données probantes. les symptômes se
• Influenza : chez un patient symptomatique à
zoster et • Influenza: manifestent à la tête.
risque de développer des complications.
l’influenza 2. Après l’amorce de la thérapie : Référence en 48h
• Orienter le patient vers le MD ou une pour influenza si la
IPS : dans les 72h après l’herpès zoster et situation évolue
dans les 48 h pour l’influenza si la défavorablement.
situation évolue défavorablement.
Max. 2 ans (assouplissement COVID= 4 ans)
écoulés depuis dernière ordonnance
• Candidose orale
• Dysménorrhée primaire
• Hémorroïdes Obligatoire
• Évaluer la condition physique et
mentale du patient.
Max. 5 ans écoulés depuis dernière ordonnance Transmettre au
• Acné mineure sans nodule ni pustule prescripteur les
• Respecter le nombre maximal
Amorcer une • Aphtes buccaux renseignements
d’années entre la prescription initiale et
thérapie • Candidose cutanée suivants : Le pharmacien ne peut
l’amorce de la thérapie.
médicamenteuse • Candidose orale secondaire à l’utilisation de • Nom du patient pas initier un tx avec
pour traiter une corticostéroïdes en inhalation • Problème de une substance
• S’assurer de l’absence de signaux
condition • Conjonctivite allergique santé traité désignée.
d’alarme.
mineure • Dermatite atopique nécessitant l’utilisation de • Nom du
corticostéroïdes de puissance modérée (max) médicament, forme,
• Prescrire une thérapie d’une puissance
• Érythème fessier concentration, dose,
égale ou inférieure à celle prescrite
• Herpès labial durée de traitement
antérieurement.
• Infection urinaire chez la femme (< de 2 et quantité prescrite
traitements dans les 6 derniers mois et < de 3
traitements dans les 12 derniers mois)
• Rhinite allergique
• Vaginite à levure

56
 Communication Autres
Actes Conditions Démarche
avec MD considérations

Pratique préventive de santé :

• Cessation tabagique
• Vaccination
• Traitement de gonorrhée et chlamydia pour une personne
visée par le programme de traitement accéléré des partenaires
(TAP)

Santé de la femme et de l’enfant :

• Contraception orale d’urgence
• Contraception hormonale pour une durée initiale n’excédant
pas 6 mois
• Supplémentation vitaminique en péri-natalité

Santé-voyage:
• Prophylaxie du mal aigu des montagnes (excluant sildénafil
Amorcer une
et dexaméthasone)
thérapie
• Prophylaxie du paludisme • Évaluer la condition
médicamenteuse Ne pas amorcer une
• Traitement de la diarrhée du voyageur physique et mentale du
pour traiter substance désignée
patient.
d’autres Facultative (stupéfiants, drogues
Prophylaxie liée à une condition spécifique :
situations ou contrôlées et
• Prophylaxie chez les porteurs de valve • S’assurer de l’absence de
prévenir des substances ciblées).
• Prophylaxie antibiotique pour les personnes exposées à une signaux d’alarme.
problèmes de
piqûre de tique (maladie de Lyme)
santé
• Prophylaxie cytoprotectrice chez les patients à risque
• Prophylaxie post-exposition accidentelle au VIH

Gestion des nausées et vomissements :

• Prévention des nausées et vomissements
• Traitement des nausées et vomissements légers à modérés

Autres situations:
• Traitement de dermatite de contact allergique nécessitant une
corticothérapie de puissance légère à modérée
• Traitement de dyspepsie et de reflux gastro-œsophagien (pour
un maximum de 4 semaines consécutives ou 6 semaines
cumulatives pour une période de 1 an)
• Situation d’urgence nécessitant l’administration d’agonistes
bêta-adrénergiques

• Évaluer la condition
Amorcer une physique et mentale.
Doit être dans un contexte d’autosoins.
thérapie
Annexe 2, 3 ou hors annexe
médicamenteuse • S’assurer de l’absence de
Code d’exception peut être appliqué
pour traiter des signaux d’alarme.
conditions en Facultative
Prescription de fourniture lorsque ceux-ci sont nécessaire ou
autosoins à l’aide • Prescrire selon les
indiqué dans un contexte d’usage approprié des médicaments
de médicaments indications reconnues, les
(glucomètre, bandelettes, etc.)
disponibles en doses et durées de traitement
vente libre normalement utilisées en
contexte d’autosoins.

57
 Communicatio
Actes Conditions Démarche Autres considérations
n avec MD

• Pour s’assurer de la sécurité du patient ou de

• Évaluer la condition physique
l’efficacité de la thérapie (atteintes des cibles
et mentale du patient.
thérapeutiques recherchées).
Obligatoire, si
• Le cas échéant, viser l’atteinte la dose ou la
• S’applique aux médicaments des annexes I à III et
de cibles thérapeutiques voie • Dose ou posologie d’une
hors annexe.
scientifiquement reconnues ou d’administratio substance désignée peut
Ajuster une thérapie
obtenues du professionnel n est modifiée. aussi être modifiée pour
médicamenteuse • On peut modifier la forme pharmaceutique, la
responsable. autant que cela n’excède pas
posologie, la concentration, la dose, la voie
Pour le reste, la la quantité totale prescrite.
d’administration, la durée de traitement, la quantité
• Rédiger une nouvelle communication
prescrite.
ordonnance lorsque est facultative.
l’ordonnance est modifiée ou
• Possible de cesser l’utilisation d’un médicament
cessée.
lorsque nécessaire.

Avoir suivi les formations Inscription obligatoire dans

Tous les vaccins inscrits au PIQ. requises. le régime de vaccination du
Prescrire des vaccins Facultative.
On peut prescrire le vaccin pour tous les âges Avoir accès au registre national Québec dans les 48 h après
de vaccination. l’administration du vaccin.
Si le médicament faisant
l’objet d’un retrait prochain
est encore disponible, la
substitution peut s’effectuer
En cas de :
au plus tôt 3 mois avant la
Inscrire au dossier la circonstance date prévue du retrait.
• Rupture d’approvisionnement chez 2 grossistes Obligatoire
de la substitution.
• Retrait de marché ou rupture prochaine annoncée
Prescrire la thérapie de Le médicament peut faire
Substituer un • Problèmes relatifs à l’administration d’un (Facultative
remplacement. partie d’une sous classe
médicament médicament avec
En pharmacie communautaire, thérapeutique différente
• Risque pour la sécurité du patient et prescripteur l’assouplisseme
informer le patient de la
ne pouvant être rejoints en temps utile nt COVID)
substitution. Le pharmacien ne peut pas
• Non-disponibilité d’un médicament dans le cadre
substituer une substance
des activités d’un établissement
désignée.
(https://www.opq.org/wp-
content/uploads/2022/08/In
t_aut_2022_VF.pdf)
• Vaccination :
l’administration est limitée
Dans les circonstances suivantes :
aux personnes de 6 ans et
• Démontrer l’usage approprié au patient.
plus, sauf pour les vaccins
• Vacciner une personne.
contre l’influenza ou pour les
• Traiter une situation urgente.
voyages, limités à une
• Avoir suivi les formations
personne d’au moins 2 ans.
Par l’une des voies suivantes : requises.
Administrer un
• Orale Facultative
médicament • Situations urgentes :
• Topique • Appeler le 911 si situation
réalisée seulement lorsque
• Sous-cutanée urgente.
la personne est en détresse
• Intranasale
et peut bénéficier de
• Intradermique
l’administration d’un
• Intramusculaire
médicament en vente libre
• Par inhalation
ou d’un agoniste bêta-
adrénergique.

58
 Communication
Actes Conditions Démarche Autres considérations
avec MD

•Jusqu’à la durée initiale prescrite ou max 12 mois

• Ne pas prolonger pour
(assouplissement Covid : durée illimité)
une durée supérieure à la
durée de validité initiale
• Lorsqu’on juge que l’ordonnance ne doit pas être
Le pharmacien peut prolonger
interrompue
Prolongation d’une • Jamais prolonger plus une ordonnance visant une
Facultative
ordonnance d’un an substance désignée s'il le
• Pas nécessaire que la thérapie soit utilisée de façon
juge pertinent.
continue pour prolonger (ex: tx des migraines)
• Recommander au
patient de prendre V suivi
• On peut prolonger de tous les professionnels habilités
dans les meilleurs délais
à prescrire.

Soins palliatifs:
Post-hospitalisation :
• Modification de thérapie non payable si ajustement
de dose. Opinions et refus non payables pour
Documenter au dossier la
médicaments ajustés par un pharmacien.
durée de l’hospitalisation,
motif de l’hospitalisation,
Prise en charge Post-hospitalisation: N/A
nom des tx ajoutés, cessés
• Patient doit avoir été hospitalisé au moins 24h avec
ou modifiés et
plus 3 changements dans les Rx chroniques pour que la
interventions réalisées par
prise en charge soit facturable (plus de 90 jours sauf
le pharmacien avec les
calcium, vitamine D, vitamine B12, acétaminophène,
suivis requis.
ASA, anovulant, laxatif, IPP).
Motifs des demandes de consultation payables : La demande est payable si elle
provient, par voie verbale ou
• Révision de l’historique des traitements et écrite, de tout professionnel
recommandations. Documenter au dossier : habilité à prescrire des
• Recommandations sur conduite à tenir en rapport • Date et heure de la médicaments, sauf d'un
avec des effets indésirables ou des anomalies de demande de consultation pharmacien communautaire.
laboratoire pour des traitements ou médicaments. • Nom du demandeur,
• Analyse pharmacologique pour déterminer présence • Contenu de la demande Le pharmacien ne peut pas:
Demande de
ou absence d’un médicament en cause dans un du professionnel habilité NA • Amorcer une thérapie
consultation
problème de santé ou une anomalie de laboratoire. • Contenu de la médicamenteuse si le demandeur
• Plan de sevrage d’un médicament avec suivi. consultation, incluant n'est pas lui-même autorisé à la
• Évaluation des meilleures options pharmacologiques les recommandations. prescrire
pour une condition particulière sans réponse au Le rapport de consultation • Amorcer une thérapie
traitement pharmacologique de première intention. doit être transmis par écrit. médicamenteuse avec un
• Suggestions d’un traitement alternatif ou d’un titrage stupéfiant, une drogue contrôlée
de médicament lorsqu’il n’existe aucun algorithme de ou une
traitement ou nomogramme s’appliquant à ce patient. substance ciblée
Autres actes: Opinion pour inobservance, refus (n’est plus remboursé depuis 01/2023)

Assouplissements COVID-19

Acte
Prolongation
Prescription de stupéfiants
Communication avec le médecin pour substitution
Transferts de substances désignées
Délai pour traitement des conditions mineures
Assouplissement
Durée illimitée
Possibilité selon pertinence clinique de prolonger des substances désignées
Ordonnances écrites et verbales autorisées
Facultative (mais fortement recommandée)
Illimités en autant que les transferts soient complets
Candidose orale, dysménorrhée primaire, hémorroïdes : 4 ans depuis la dernière prescription

59
 PHA 1220 : LE PHARMACIEN ET LE PATIENT

APPLIQUER LES RÈGLEMENTS DU CODE DE DÉONTOLOGIE SPÉCIFIQUES À LA COMMUNICATION EN PHARMACIE

Voir PHA1220 UA3 - Législation et confidentialité pour plus d’informations

Code de déontologie des pharmaciens (CDP) - Code des profession - Loi sur la pharmacie

Pour un pharmacien, les éléments juridiques préalable à la communication avec le patient se retrouvent dans le tableau:

Selon le Règlement sur la tenue en pharmacie, art. 2 « une pharmacie doit être tenue dans un lieu accessible au public et distinct de tout autre
local. Aux fins du présent règlement, une pharmacie est sise dans un lieu distinct lorsque les conditions suivantes sont remplies:

1. Ce lieu est entouré de murs fixes, pleins, d'une hauteur minimale de 2,13 mètres à partir du plancher et se touchant les uns les
autres de manière à former un local donnant accès par une ou plusieurs ouvertures à une voie publique, un corridor ou un autre
local;
Aménagement 2. Les ouvertures donnant accès à ce lieu sont d'une largeur maximale de 2 mètres. Le deuxième alinéa ne s'applique pas à une
pharmacie immédiatement adjacente à des locaux servant à l'exercice d'autres professions de la santé;
3. Une pharmacie doit être tenue conformément aux règles de la propreté et de l’hygiène;
4. Une pharmacie doit comporter un endroit permettant au pharmacien de s’entretenir confidentiellement avec ses patients;
5. Une pharmacie doit comporter une section dans laquelle sont conservés hors de la portée du public les médicaments,
substances ou instruments visés par une loi ou un règlement à cet effet. Une pharmacie peut comporter une section accessible au
public dans laquelle peuvent être conservés et offerts en vente, conformément aux règles qui leur sont applicables, des
médicaments et des produits, instruments ou substances visés à l'article 1.

CDP – Art. 15 : Le pharmacien doit mettre en place dans sa pharmacie les mesures de sécurité requises afin de préserver la confidentialité des
Sécurité
renseignements personnels et l’intégrité de ses inventaires de médicaments.

CDP – Art. 62 : Le pharmacien doit respecter le secret de tout renseignement de nature confidentielle obtenu dans l’exercice de la pharmacie. Il
doit notamment éviter de révéler qu’une personne a fait appel à ses services.

CDP – Art. 63 : Le pharmacien ne peut être relevé du secret professionnel qu’avec l’autorisation de son patient ou lorsque la loi l’ordonne.

CDP – Art. 64 : Le pharmacien doit éviter les conversations indiscrètes au sujet d'un patient et des services pharmaceutiques qui lui sont fournis.

CDP – Art. 65 : Le pharmacien doit respecter le besoin de confidentialité de son patient avant de lui prodiguer ses conseils et ses services
pharmaceutiques.

CDP – Art. 66 : Le pharmacien doit prendre les mesures diligentes et raisonnables à l'égard de ses employés et du personnel qui travaille avec lui
Secret pour que soit préservé le secret des renseignements de nature confidentielle.
professionnel
CDP – Art. 67 : Le pharmacien ne doit pas faire usage de renseignements de nature confidentielle au préjudice d'un patient ou en vue d'obtenir
directement ou indirectement un avantage pour lui-même ou pour autrui.

CDP – Art. 68 : Le pharmacien peut communiquer un renseignement protégé par le secret professionnel en vue de prévenir un acte de violence,
dont un suicide, lorsqu’il a un motif raisonnable de croire qu’un danger imminent de mort ou de blessures graves menace une personne ou
un groupe de personnes identifiables.

Dans un tel cas, le pharmacien ne peut alors communiquer ce renseignement qu’à la personne exposée à ce danger, à son représentant ou
aux personnes susceptibles de lui porter secours; il ne peut alors communiquer que les renseignements nécessaires aux fins poursuivies par la
communication.

60
 Si les intérêts de la personne exposée à ce danger l’exigent, le pharmacien consulte un autre membre de l’Ordre, un membre d’un autre ordre
professionnel ou toute autre personne compétente à la condition que cette consultation n’entraîne pas de retard préjudiciable à la
communication du renseignement.

CDP – Art. 69 : Lorsqu’il communique un renseignement protégé par le secret professionnel en application de l’article 68, le pharmacien doit
inscrire dans le dossier du client les informations suivantes:

1° l’identité de la personne en danger;

2° l’identité et les coordonnées de toute personne ayant proféré des menaces;

3° la nature et les circonstances de ces menaces;

4° l’identité et les coordonnées de toute personne ou de tout organisme à qui le renseignement a été communiqué;

5° la date et l’heure de la communication et les événements ayant donné lieu à cette communication;

6° la nature des renseignements communiqués.

CDP – Art. 70 : Le pharmacien doit respecter le droit de son patient de prendre connaissance des documents qui le concernent dans tout dossier
constitué à son sujet et d’obtenir copie de ces documents. Il doit donner suite avec diligence et au plus tard dans les 15 jours de sa réception à
Accès au toute demande faite par le patient à ce sujet.
dossier patient
CDP – Art. 71 : Le pharmacien peut refuser à son patient de prendre connaissance d’un document qui le concerne lorsque sa divulgation
entraînerait vraisemblablement un préjudice grave pour le patient ou pour un tiers.

CDP – Art. 88 : Avant d’entreprendre une recherche, le pharmacien doit en évaluer les conséquences pour les participants; il doit notamment :
90. Le pharmacien doit, à l’égard d’un participant ou de son représentant légal, s’assurer:
1. Qu’il soit adéquatement informé des objectifs du projet de recherche, des avantages, risques ou inconvénients, des avantages
que lui procureraient les soins usuels s‘il y a lieu, ainsi que du fait, le cas échéant, que le pharmacien retirera un avantage de son
Recherche inscription ou de son maintien dans le projet de recherche;
2. Qu’un consentement libre, éclairé, écrit et révocable en tout temps, soit obtenu de celui-ci avant le début de sa participation à la
clinique
recherche ou lors de tout changement significatif au protocole de recherche;
3. Qu’un consentement manifeste, spécifique et éclairé soit obtenu de celui- ci avant de communiquer des renseignements le
concernant à des tiers aux fins d’une recherche scientifique.

DÉTERMINER SI UNE NOTE AU DOSSIER EST APPROPRIÉE PAR RAPPORT AUX BONNES PRATIQUES DE DOCUMENTATION

Voir PHA1220 UA6 – Documenter l’intervention : Notions générales pour plus d’informations

Qualité d’une bonne note :

Idéalement, une bonne note devrait avoir ces 5 qualités:
- Diligente : documenter l’intervention dès que possible
- Précise : être précis et clair, objectiver les faits, donner toutes les informations
- Concise : inclure seulement les informations pertinentes, aller directement au but, demeurer courte, s’assurer que chaque mot communique une information
spécifique, ne pas dupliquer des informations
- Complète : toutes les informations importantes sont présentes pour que les autres intervenants comprennent la situation en lisant la note
- Centrée sur le patient : garder les besoins du patient au cœur de nos préoccupations, donner une ligne directrice à notre rédaction

61
Style d’écriture
Le style d’écriture à privilégier comprend les éléments suivants:
- Énoncer le problème de manière concise et pertinente
- Seules les abréviations reconnues et communes devraient être employées
- Les noms génériques des médicaments sont à privilégier (à moins que le nom commercial soit requis pour minimiser la confusion)
- Garder en tête son auditoire (généralement d’autres professionnels de la santé)
- S’assurer de respecter une certaine cohérence dans la rédaction de note
- S’assurer de respecter les règles orthographiques et grammaticales ayant cours dans la langue de rédaction
- Conserver des phrases simples et courtes

Choix des mots et « à éviter »

Quelques mots ou expressions sont à éviter dans la rédaction d’une note:
- « Doit » ou « Devons » → « Je recommande… »
- « Mauvais médicament/Médicament inadéquat » → « Pas optimal
» ou « Ne convient pas à ce patient »
- « Patient ne veut pas » → “Le patient préfère…”
- Dédoublement inutile de l’information
- Informations non fondées, basées sur des opinions personnelles
- Éviter de poser des diagnostics
- Ne pas utiliser la documentation écrite comme moyen de critiquer un
autre intervenant ou la structure de travail
- Ne pas formuler des recommandations irréalistes
- Éviter de formuler des notes qui ne sont pas pertinentes pour le patient

RÉDIGER UNE NOTE SOAP

Voir PHA1220 UA6 – Documenter l’intervention : Notions générales pour plus d’informations

Date et heure de la rédaction de la note

Date et heure de l’intervention/rencontre avec le patient
- Cette information peut être la même que la date et l’heure de la rencontre (ne pas répéter)
Éléments
Titre
d’une note
Identification de la personne rédigeant la note
- Nom et fonction
- Département/service d’appartenance, si pertinent

- Ensemble des données subjectives pertinentes au cas

▪ Définition formelle : Qui relève du sujet défini comme être pensant, par opposition à objectif.
▪ Définition plus spécifique à notre pratique : Se dit d’une manifestation morbide qui n’est perçue que par le malade (la
douleur, par exemple).
Subjectif - Les données subjectives comprennent :
▪ Comment le patient se sent
▪ Il peut s’agir d’une information qui n’est pas encore objectivée
▪ Rapportées par le patient ou par un tiers, mais ne peut généralement pas être mesurées
Généralement, on y inclut également la raison ou le contexte de notre contact avec le patient.
Structure de
note SOAP - Ensemble des données objectives pertinentes au cas
▪ Définition : Dont la réalité s’impose à l’esprit indépendamment de toute interprétation, s’en tenir à la réalité.
- Sont des éléments mesurables ou observables
Objectif - Sont généralement rapportées par un test ou un professionnel de la santé
- Toujours indiquer la provenance des données que nous avons
▪ D’après le patient, la conjointe du patient
▪ Selon le carnet de glycémie du patient
▪ Nous avons pris la TA du patient
-On peut également y indiquer le consentement/refus du patient de communiquer avec un tiers si pertinent.

62
 L’analyse est la section où l’on prend les informations que nous avons présentées et que nous utilisons nos connaissances et notre
raisonnement pour développer une solution au problème.
- On doit faire le lien entre les données et le plan (nos suggestions)
Analyse ▪ Il ne devrait donc pas contenir de nouvelles données (Subjective ou Objective), cette section doit se baser sur des données
déjà présentées.
▪ De la même façon, l’Analyse devrait supporter l’ensemble de la solution présentée dans le Plan.
- Cette section doit expliquer et justifier notre décision
- On va généralement la baser sur des lignes directrices, des connaissances en pharmacothérapie et sur notre raisonnement clinique
▪ Y citer des références peut être pertinent
Structure de
note SOAP - Le plan peut également contenir d’autres éléments tels que :
Le plan est la section où le pharmacien indique la solution
▪ Mesures non pharmacologiques
qu’il applique ou qu’il propose au problème. ▪ Examen de laboratoire
- Une suggestion complète pour un médicament va ▪ Horaire de prise
Plan normalement contenir : ▪ Outil de prises
▪ Nom du médicament, Dose, Posologie, Durée ▪ Référence à une autre ressource
- On s’attend également à ce que le pharmacien y indique ▪ Résultat de nos actions (si nos actions ont ou devraient avoir
son plan de suivi un effet immédiat, ou si le patient refuse une suggestion)
▪ Action à prendre dans le futur (si cette suggestion ne
▪ Qui, Quand, Quoi
fonctionne pas ou en fonction du résultat d’un test)

63
 PHA 1311-1320-2310-2320 : LABORATOIRES 1 È R E ET 2 E ANNÉE

PRENDRE EN CHARGE UNE PERSONNE SOUFFRANT DE FIÈVRE

Caractéristiques Éléments pertinents

Étiologie
Physiopathologie
Présentation (S/Sx)
Infection (la plus fréquente), maladie-auto-immune, néoplasie, certains médicaments (surtout les antinéoplasiques) et certains vaccins
Hypothalamus = Régule la température corporelle
Agents pyrogènes : production et libération de cytokines pyrogènes au site d’infection → ↑ synthèse PGE2 a/n de l’hypothalamus →
Libération AMP-cyclique : ↑ valeur de référence de température du corps → température du corps considérée comme trop froide
comparée à nouvelle valeur de référence → augmentation de la production de chaleur (frissons) et réduction des pertes de chaleur
(vasoconstriction)
Température considérée comme fièvre selon l’âge
● 0-2 ans : rectal (> 38 oC) ou axillaire (> 37.3oC)
● 2-5 ans : rectal (> 38 oC), axillaire (> 37.3oC) ou tympanique (> 38 oC)
● > 5 ans : oral (> 37.5oC), axillaire (> 37.3oC) ou tympanique (> 38 oC)
NB: La fièvre est moins marquée chez les personnes âgées que pour les autres groupes d’âge. Une fièvre légère peut être le signe d’une
infection importante, et une infection peut avoir lieu sans fièvre.

À noter :
• Il ne faut jamais utiliser un thermomètre au mercure
• Le même type de thermomètre est généralement utilisé pour les mesures buccales, rectales et axillaires. À nettoyer entre les utilisations.
• Les bandelettes thermosensibles ne sont pas recommandées, car leur lecture manque de précision.
Évaluer une personne
souffrant de cette -Le degré de fièvre n’est pas relié à la gravité de la maladie. C’est l’état général d’un enfant fiévreux qui importe le plus. Un enfant qui
pathologie a a une faible fièvre, mais qui est somnolent ou irritable, est plus inquiétant qu’un enfant qui aurait une forte fièvre, mais qui conserve un
*Si applicable à la pratique bon état général. On veut aussi regarder si l’enfant montre des signes de déshydratation.
de la pharmacie (incluant
questionnaires Choix d’une voie pour la prise de la température selon l’âge
standardisés) Âge de l’enfant Premier choix Alternative(s)
0 à 2 ans Rectal Axillaire
2 à 5 ans Rectal Axillaire ou tympanique
> 5 ans Buccal Axillaire ou tympanique

Enfants Adultes
Critères
- Convulsions
objectifs et Consulter < 24h si:
- Vomissements
subjectifs - Âge < 6 mois - Température > 40.5oC
Signaux - Pleurs sans arrêt
pour - Fièvre > 72h - Fièvre > 72h
d’alarmes
référer - Difficile à réveiller
et critères - Mauvais état général - Fièvre + raideur du cou et convulsions
+ - Pâle/manque de
de Consultation urgente si: - Confusion
Vers couleur
référence - Âge < 3 mois - Difficulté à stimuler
quelles - Réagit peu aux autres
ressources - Âge 3-6 mois avec température - Chimiothérapie récente
- Difficulté à
référer rectale > 39oC
respirer/respire vite
Conseils - Hydratation - Retirer les couvertures
appropriés § Enfants : 30-60 mL supplémentaires de - Vêtements légers
sur le MNP liquide/h - Repos
traitement § Adultes : 60-120 mL supplémentaires - Température de la pièce entre 20-21 oC
(Tx) de liquide/h - Éviter les efforts physiques trop importants

64
 Résultats Cible à atteindre (si applicable, subjective ou objective) Délai
Amélioration de l’état général de l’enfant (retour à son état de base)
Afébrile
Résultats
Température normale entre:
thérapeutiques Améliorer le confort du
• Rectale 36,6°C à 38°C En quelques heures.
recherchés patient
• Tympanique 35,8°C à 38,0°C
• Buccale 35,5°C à 37,5°C
• Axillaire 34,7°C à 37,3°C
Adulte Voir tableau ci-dessous sur principaux antipyrétiques disponibles pour doses et choix de l’agent chez l’adulte.
Moins de 3 ans : ont une capacité moindre à faire de la fièvre
Après 3 ans : Plus susceptibles de faire de la fièvre avec une infection que les adultes
Populations Pédiatrie Possibilité de convulsions fébriles (consultation nécessaire, mais généralement sans dommage). Le contrôle de la fièvre ne diminue
spéciales pas nécessairement le risque de convulsion fébrile.
*Voir tableau sur les Voir tableau ci-dessous sur principaux antipyrétiques disponibles pour doses pédiatriques et choix de l’agent chez l’enfant.
médicaments pour La fièvre est moins marquée que pour les autres groupes d’âge.
les conseils Gériatrie Si présence de co morbidités cardiaques la fièvre peut augmenter la demande énergétique et l’effort cardiaque.
spécifiques Voir tableau ci-dessous sur principaux antipyrétiques disponibles pour doses et choix de l’agent
G/A
IR Voir tableau ci-dessous sur principaux antipyrétiques disponibles pour doses et choix de l’agent
IH
Loi 31/41 ou MVL Prescription des antipyrétiques en MVL dans un contexte d’autosoins avec Loi 31.

Mesure de la température corporelle :

Thermomètre Caractéristiques Utilisation

- La valeur de référence 1. Lavez-vous les mains.

- Change lentement par rapport à la température du
corps.
- Résultat peut varier selon la profondeur de l’insertion
du thermomètre.
Rectal
- Risque de perforation rectal (1/2 000 000).
- Bien nettoyer le thermomètre.
- Mieux pour les jeunes enfants, car ceux-ci sont moins
capables de maintenir un thermomètre dans leur
bouche.
2. Nettoyez le thermomètre à l’eau fraîche et savonneuse, puis rincez-le bien
3. Lubrifiez le bout argenté de gelée de pétrole (Vaseline)
4. Placez bébé sur le dos, les genoux pliés vers son ventre et en les écartant
légèrement.
5. Insérez doucement le thermomètre dans le rectum, à une distance d’environ 2-2,5
cm (1 po), tout en le maintenant entre les doigts.
6. Au signal sonore (après environ 1 minute), retirez le thermomètre et lisez la T˚.
7. Retirez le thermomètre et lisez la température
8. Nettoyez le thermomètre de nouveau

- Reflet des artères linguales

- Bonne exactitude 1. S’assurer de ne pas avoir mangé ou bu dans les 20 à 30 minutes précédant la prise
- Plus facile à utiliser que la voie rectale de la température.
- Peut être influencé par plusieurs facteurs 2. Lavez-vous les mains.
§ Ingestion récente de nourriture ou de liquide 3. Nettoyez le thermomètre à l’eau fraîche et savonneuse, puis rincez-le bien
Buccal § Respiration 4. Placez soigneusement le bout du thermomètre sous la langue de l’enfant
§ Respect de la bonne technique d’utilisation 5. Assurez-vous que la bouche est fermée, et laissez le thermomètre en place pendant
- On ne peut pas l’utiliser chez certains patients 1 minute environ, jusqu’à ce que vous entendiez le signal sonore
§ Jeunes enfants 6. Au signal sonore, retirez le thermomètre et lisez la température
§ Patients récalcitrants 7. Nettoyez le thermomètre de nouveau.
§ Patients inconscients

65
Thermomètre Caractéristiques
- Mesurer la température sur l’artère axillaire
- Simple à utiliser
Axillaire
- Très influencé par les conditions environnementales
- Plus utilisé pour détecter que pour mesurer la fièvre
- Détection d’émissions sensibles au rayonnement
infrarouge
§ Mesure de la radiation thermique émise par la
membrane tympanique et le canal auditif
- L’obtention de bon résultat requiert l’utilisation d’une
technique optimale avec le dispositif
§ Devrait fermer de manière hermétique l’oreille
Tympanique
§ L’embout doit être orienté vers la membrane
tympanique
§ L’embout doit être suffisamment entré dans le
canal auditif
- Résultats variables selon le modèle et le fabricant
§ Rend difficile à utiliser comme référence et lui
confère plutôt un rôle secondaire
- Mesure la température par infrarouge au niveau de
l’artère temporale
Temporale
- Souvent peu précise
- Principalement utilisées des fins de dépistage
Utilisation
1. Lavez-vous les mains.
2. Utilisez un thermomètre rectal ou buccal
3. Nettoyez le thermomètre à l’eau fraîche et savonneuse, puis rincez-le bien
4. Placez le bout du thermomètre au centre de l’aisselle de votre enfant et collez bien
son bras sur son corps.
5. Au signal sonore, retirez le thermomètre et lisez la T˚.
6. Nettoyez le thermomètre de nouveau.
1. Lavez-vous les mains.
2. Utilisez un embout propre (ou couvre-sonde) à chaque utilisation, et suivez
attentivement les directives du fabricant
3. Tirez doucement sur l’oreille, vers l’arrière. Le conduit auditif se redressera et
laissera la voie libre jusqu’au tympan
4. Insérez doucement le thermomètre jusqu’à ce que le conduit auditif soit
entièrement bloqué
5. Appuyez sur le bouton et maintenez-le enfoncé pendant une seconde
6. Retirez le thermomètre et lisez la température
1. Appuyez sur le bouton « Marche/Arrêt » pour allumer le thermomètre.
2. Attendez au moins 15 minutes, le temps de laisser chauffer le thermomètre.
3. Appuyez sur le bouton pour mettre le thermomètre en mode celcius.
4. Mettez-vous sur le côté de la personne dont vous prenez la T˚. Reculez de quelques
pas. On ne se place pas en face de la personne.
5. Demandez à la personne de : garder les cheveux loin du visage, retirer son chapeau
ou ses lunettes, d’essuyer sa transpiration.
6. Diriger le thermomètre vers l’extrémité du sourcil droit de la personne.
7. Tenez le thermomètre à une distance de la tempe de la personne équivalente à 3
doigts collés (3-5 cm). Le thermomètre ne doit pas être en contact direct avec la
peau.
8. Maintenez le thermomètre dans cette position jusqu’au signal sonore. Lisez la T˚ sur
l’écran. Si la T˚ est < 35˚C, reprenez la température. Si la T˚ est ≥ à 37,5˚C, cette
personne a de la fièvre.
66
ANTIPYRÉTIQUE

Classes médicamenteuses : Antipyrétique

Médicaments : Acétaminophène (Tylenol, Novo-gesic, Tempra)
Réduction de la synthèse de prostaglandines a/n du cerveau → Réduction de la température ciblée par l’hypothalamus → Fins des
Mécanisme
mécanismes pour augmenter la température corporelle
d’action
Analgésique
- Co à libération immédiate: 325–650 mg q4–6H PRN ou 1000 mg Indication
Posologie QID PRN (max 4g/24h) - Fièvre
- Co à libération prolongé : 1300 mg q8H (max 4g/24h) - Autres : douleur, céphalée/migraine, arthrose
- Comprimé (Co)/caplet : 325 mg, 500 mg - Liquide/Sirop : 80mg/5ml, 160mg/5ml
Formes et teneur - Caplet LA : 650 mg - Co à croquer : 80 mg, 160 mg
- Goutte pédiatrique (nourrisson) : 80mg/ml - Suppositoire :120 mg, 160 mg, 325 mg, 650 mg
Début: 30 min (oral) Durée : 4-6h
PK
Absorption rectale lente et incomplète.
EI Généralement bien toléré.
Alcoolisme (à partir de 2-3 consommations sur une base régulière): max 2-2.4 g/j
Précautions
Signal d’alarme : N/V sous acétaminophène
Contre-indication Insuffisance Hépatique (IH) sévère
- Isoniazide : augmente le risque d’hépatotoxicité.
IxMed - Warfarine : Potentialise l’activité anticoagulante
- Alcool : Augmente le risque l’hépatotoxicité
Prendre sans égard au repas
Réduire la dose quotidienne ou éviter la prise d'acétaminophène chez les patients qui consomment régulièrement plusieurs boissons
alcoolisées/jour
Particularités
Annexe 3
Hors annexe : format de conditionnement contenant < 25 unités posologiques de ≤ 325 mg vendues en emballage unique comprenant un
seul format de conditionnement
G/A Première intention : Utilisation sécuritaire durant tous les trimestres en grossesse ainsi qu’en allaitement. Dose idem à l’adulte
Oral : 10–15 mg/kg Q4–6H; Max 5 doses/24 h ou 75 mg/kg/24 h; pas plus de 4000 mg/24H.
Pédiatrie
Rectal: 10–20 mg/kg Q4–6H; Max 75 mg/kg/24H. Ne pas dépasser 5 doses/24H; pas plus de 4000 mg/24H
Idem à l’adulte
Populations
Dose max recommandée (ne s’applique pas à la fièvre)
spéciales Gériatrie
- Chez certains patients (fragile, ≥ 75 ans, alcoolisme, dénutrition, déshydratation, poids < 50 kg) : 2000 mg/jour
- Si utilisation prolongée et > 65 ans: 2600-3250g/jour
IR ClCr < 50 mL/min : q6h ClCr < 10 mL/min : q8h
IH Légère à modérée: max 2g/j Sévère: CI

Échelle de la douleur. Mesurer la température

Suivi
Sx hépatotoxicité : N/V, douleur abdominale, urine foncée, coloration jaunâtre de le peau/yeux, démangeaisons, faiblesse et perte d’appétit

67
ANTI-INFLAMMATOIRE NON-STÉROÏDIEN

Classe médicamenteuse : Anti-inflammatoire non-stéroïdien (AINS)

Médicaments : Ibuprofène (Advil, Motrin)

Mécanisme Voir section acétaminophène

d’action - Analgésique - Antipyrétique - Anti-inflammatoire
Indication
200 mg q4h ou 400 mg
- Fièvre
Posologie q6-8H prn.
- Autres : douleur, migraine, inflammation, dysménorrhée, arthrose
Max 1200 mg/24H
*Utile lorsque l’inflammation cause des symptômes importants (ex. Otite, amygdalite, etc).
Formes et - Co/caplet: 200 mg, 400 mg - Liquide/Sirop : 100mg/5ml
teneur - Goutte pédiatrique: 40mg/ml - Co à croquer : 100 mg
PK Début: 30 à 60 min Durée: 6-8h
- Brûlure d’estomac, diarrhée, étourdissement, nausée, œdème, augmentation de la pression artérielle
EI - Risque saignement (GI ou autre): AOD, antiplaquettaire, ISRS/ISRN, AAS, patient âgées (évaluer nécessité de gastroprotection)
*Toujours évaluer le risque GI, CV et rénal*
Contre- - IRC
indication - IH sévère
- IECA/ARA : augmente le risque de néphrotoxicité et diminution de
- Antiplaquettaire (y compris AAS) l’effet de l’IECA/ARA
- AOD : augmente le risque de saignement GI - Diurétique (furosémide) : augmente le risque de néphrotoxicité et
IxMed
- ISRS/ISRN : augmente le risque de saignement GI diminution de l’effet diurétique et antihypertenseur
- Lithium : ­ les [lithium] via ¯ l’excrétion rénale du lithium - Antifongiques (azoles qui inhibent le 2C9): augmentent les
concentrations plasmatiques de l’AINS
Avec nourriture
Particularités
Annexe 3: 200mg Annexe 2 : 400mg Annexe 1 : 600 mg
Peut réduire la fertilité
Ne pas utiliser plus de 72h à partir de la 2e moitié du 2e trimestre du 2e trimestre (Grossesse et allaitement, 2013) et
G/A CI au 3e trimestre.
• Selon Le Crat, CI à partir de la 24e semaine
- Allaitement : utilisation sécuritaire, mais seconde intention (après acétaminophène)
Indication Douleur Fièvre Anti-inflammatoire
- < 12 ans : 4 à 10 mg/kg/dose TID à QID - < 12 ans : 5 à 10 mg/kg/dose q6-8H
- < 12 ans : 20 à 50
- ³ 12 ans : Idem adulte Alternatif :
Dose mg/kg/jour (administrer
Pédiatrie - Si fièvre < 39°C : 5 mg/kg/dose
usuelle QID)
Populations *Éviter l’administration d’ibuprofène - Si fièvre > 39°C : 10 mg/kg/dose
- ³ 12 ans : Idem adulte
spéciales chez les < 6 mois sans avis médical - ³ 12 ans : Idem adulte
- < 12 ans : 40 mg/kg/jour et 400 - < 12 ans : 40 mg/kg/jour et 400
Dose max - < 12 ans : 2400 mg/jour
mg/dose mg/dose
Idem à l’adulte. Attention à la fonction rénale. Utiliser la plus petite dose possible pour la plus courte période
Gériatrie
possible.
- ClCr < 60 ml/min : Prudence, risque accru de néphrotoxicité**
IR - ClCr< 30 mL/min : Utilisation non recommandée
**À éviter si patient prend IECA/ARA, diurétique ou autres Rx qui ↓ la fonction rénale (risque triple whammy)
AINS devraient être évités en IH car augmentation du risque d’IR et de saignements GI
IH
- IH Sévère : contre-indiqué
Suivi Si jugé pertinent : Créatinine, kaliémie, tension artérielle

68
 Médicaments : Aspirine (AAS)
Mécanisme Voir section acétaminophène
d’action - Analgésique -Antipyrétique - Anti-inflammatoire - Antiagrégant plaquettaire (80 mg)
Indication
325 à 650 mg q4-6h prn PO - Fièvre (pas recommandé au Canada)
Posologie
Max 4g/j - Autres : prévention primaire/secondaire MCV, douleur, migraine, inflammation,
arthrose, AVC
Formes et
- Co/Caplet : 81 mg, 325 mg, 500 mg, 650 mg
teneur
PK Début: < 60 min Durée: 4-6h
EI - Brûlure d’estomac, nausée
Contre-
- IRC (< 10 ml/min) - IH sévère
indication
- AINS - ISRS/ISRN - AOD - Cortisone
IxMed
- Antiplaquettaire - IECA/ARA - Diurétique (furosémide) - Insuline et sulfonylurée
Avec nourriture
Particularités
Allergie croisée possible avec AINS
À dose anti-inflammatoire (> 150 mg), mêmes restrictions qu’AINS
G/A Allaitement : - Serait sécuritaire à dose antiplaquettaire (80mg/jour)
- À dose analgésique/antipyrétique, utilisation occasionnelle = peu de risque mais privilégier tylenol ou autre AINS
Populations < 18 ans : ne pas utiliser à Risque ­ syndrome de Reyes (forme rare d'encéphalopathie aiguë et d'infiltration graisseuse du foie qui tend à
Pédiatrie
spéciales faire suite à certaines infections virales aiguës, en particulier lorsque des salicylates sont utilisés (Merck Manuals))
Gériatrie Idem à l’adulte. Utiliser la plus petite dose pour la période la plus courte possible.
IR ClCr< 10 mL/min : Éviter
IH - IH sévère : Éviter

69
CONNAÎTRE LES DOSES PÉDIATRIQUE DES MÉDICAMENTS USUELS EN PÉDIATRIE : ACÉTAMINOPHÈNE, IBUPROFÈNE,
DIPHENHYDRAMINE, DIMENHYDRINATE, ANTIHISTAMINIQUE DE 2 E GÉNÉRATION

Médicaments
Indications Doses pédiatriques Commentaires
usuels en pédiatrie
Acétaminophène : Voir tableau précédent pour plus d’info ainsi que les posologies pédiatriques dans la section population spéciale (pédiatrie)
Ibuprofène : Voir tableau précédent pour plus d’info ainsi que les posologies pédiatriques dans la section population spéciale (pédiatrie)
Doses maximales liées à l'âge
Allergies/ Dose usuelle : 5 mg/kg/jour (QID)
- < 6 ans : 37.5 mg/jour Santé Canada ne
fièvre des Dose maximale : 300 mg/jour ou 50
- 6 à 11 ans : 150 mg/jour recommande pas
foins mg/dose l'administration de ce
- ≥ 12 ans : 300 mg/jour
médicament à des
Diphenhydramine Dosage alternatif selon l'âge
Administrer 30 à 60 minutes avant le départ. enfants de moins de
(Benadryl) - 2 à 5 ans: 6.25 mg q4-6H (max : 37.5 mg/jour)
Prévention 6 ans pour le
- 6 à 11 ans:12.5 à 25 mg q4-6H (Max: 150 soulagement des
du mal des Dose usuelle : 5 mg/kg/jour (QID)
mg/jr) symptômes du
transports Dose maximale : 300 mg/jour ou 50
- ≥ 12 ans : idem à l'adulte (25 à 50 mg TID-QID rhume et de la toux.
mg/dose
q4-6H. Max : 300 mg/jour)
>1 mois: 1 à 1.25 mg/kg/dose QID – (max.
300 mg/jour)
2 à 5 ans : 12.5 à 25 mg q6-8H OU 5
Dosage intra rectal:
mg/kg/jour OU 150 mg/m²/jour ÷ QID (max.
2 à 5 ans : 12.5 à 25mg IR q24h
Nausée et 75 mg/jour)
6 à 7 ans : 12.5 à 25mg IR q8-12h
Dimenhydrinate vomissement 6 à 11 ans : 25 à 50 mg q6-8H OU 5
8 à 11 ans : 25 à 50mg IR q8-12h
(Gravol) mg/kg/jour OU 150 mg/m²/jour ÷ QID (max.
>12 ans : 50mg IR q8-12h
150mg/jour)
≥ 12 ans : idem à l'adulte (50 à 100 mg aux
4 à 6 heures (max. 400 mg/jour))
Mal des
Prendre 1.25 mg/kg/dose au moins 30 minutes, et préférablement 1 ou 2 heures, avant le départ.
transports
*Utilisé à partir de
l'âge de 6 mois pour
6* à 11 mois: 2.5 mg PO DIE le traitement de la
12 à 23 mois: 2.5 mg PO DIE, puis augmenter à 2.5 mg PO BID si nécessaire. rhinite allergique et
Cétirizine
Allergies 2 à 5 ans: 2.5 mg PO DIE, puis augmenter à 5 mg/jour PO (DIE-BID) si nécessaire. des manifestations
(Reactine)
6 à 11 ans: 5 à 10 mg/jour PO (DIE-BID) cutanées non
≥ 12 ans: 5 à 20 mg/jour PO (DIE-BID) compliquées
d'urticaire chronique
idiopathique.
≥ 2 ans :
Loratadine • ≤ 30 kg : 5 mg PO DIE
Allergies
(Claritin) • > 30 kg : 10 mg PO DIE
Enfants ≥ 12 ans : 10 mg PO DIE
*Aux É-U, approuvé à
partir de 6 mois pour
Desloratadine
Allergies 2 à 5 ans : 1.25 mg PO DIE 6 à 11 ans : 2.5 mg PO DIE ≥ 12 ans : 5 mg PO DIE le tx de la rhinite
(Aerius) allergique et
l'urticaire chronique.

70
VALIDER QU’UNE ORDONNANCE PEUT ÊTRE SERVIE AU PATIENT D’UN POINT DE VUE RÉGLEMENTAIRE, TECHNIQUE ET
CLINIQUE

PRESCRIPTIONS NORMALES

(1) Vérification technique

L’objectif est de s’assurer que l’information indiquée sur la prescription et celle inscrite au dossier est la même.
3 aspects à la vérification technique :
1- Identité du patient : Nom + 2e identification (DDN, RAM, adresse, téléphone)
2- Médicament:
S’assurer que nous avons le bon Rx ou un Rx avec le même ingrédient actif
Nom du
Faire attention aux vieux noms originaux ou aux produits avec plusieurs noms originaux (ex. Acébutolol)
médicament
Faire attention aussi aux différentes formulations d’un même produit (SR, XL, crème, pommade, vaporisateur nasal, sels, etc).

Teneur S’assurer que la teneur est la bonne, en lien avec la dose prescrite et la posologie.

S’assurer que la forme est cohérente avec ce qui est prescrit.

Forme
Pourrait avoir à être modifiée par la suite, mais pour cette étape, s’assurer que c’est cohérent avec la prescription

Respecter la posologie inscrite sur la prescription

Optimiser la posologie pour la rendre plus complète, précise et spécifique au patient
Posologie S’assurer que la posologie respecte la prescription, mais surtout qu’elle est claire et applicable pour le patient
On peut la modifier après notre conseil, surtout pour un rx chronique (spécifier le moment de la prise, l’indication, etc).
Si on modifie la posologie, idéalement le mentionner à l’ATP qui l’a saisi (sinon, ce sera la même chose la prochaine fois)

S’assurer que la qtité est la même que celle prescrite si la qté est prescrite numériquement, s’assurer que cette qté est logique avec la poso et la
durée du tx
Quantité
Si nous n’avons pas de qté spécifique inscrite, s’assurer que la qté inscrite est cohérente avec les informations disponibles (en lien avec la durée
et la posologie)

En lien avec la qté et la posologie, donc être certain que la durée du tx est bonne p/r à ces deux valeurs.
Durée de tx Pour plusieurs rx, difficile de déterminer une durée de tx logique = ex, gttes ophtalmiques, rx TOP, rx PRN, rx avec longue durée (ex, stérilet).
Généralement, mettre une durée minimale (surtout pour des raisons d’assurance), évaluer la situation avec les renouvellements.

Devrait être inscrite sur l’ordonnance, s’assurer que c’est la bonne (surtout si l’ordonnance n’est pas en date d’aujourd’hui; important pour les
Date de
durées de validité)
rédaction
Normalement, si pas de date inscrite, on considère que l’ordonnance a été rédigée le jour de sa réception.

Si on a un nombre de renouvellements, on s’assure que c’est le bon

Une ordonnance avec un nombre de renouvellement a également une durée de validité. Si le prescripteur en indique une, utiliser celle-ci.
Renouvellemen
Sinon, la norme actuelle est une validité de 2 ans.
t et validité
Si l’on a seulement une durée de validité, on vérifie seulement celle-ci.
S’assurer aussi que les renouvellements et la validité soient cohérents avec l’objectif du tx.
Certains éléments ne seront peut-être pas identiques à la prescription, mais on doit plutôt s’assurer qu’ils sont cohérents avec la prescription et logiques entre eux (teneur,
forme, posologie, qté, durée de tx, renouvellements).

71
3- Autres éléments techniques
• Numérisation de la prescription. Plusieurs pharmacies numérisent et associent leurs prescriptions. Certaines pharmacies demandent au pharmacien de valider que
la prescription a été numérisée et associée. Très utile lorsqu’on veut rechercher une prescription.
• Assurance: la responsabilité revient usuellement aux assistants techniques. Il peut être intéressant de le signaler si l’on identifie un problème.
• Médicament et patient d’exception
o S’inscrivent également dans le contexte des assurances
o Demande toutefois souvent un jugement plus clinique

(2) Vérification réglementaire

Objectif est de s’assurer que la prescription, tel que reçue et dans le contexte actuel, peut être servie au patient selon les lois et règlements en vigueur

Prescripteur autorisé
Voir Section « PHA1215 – Loi, Reconnaître les personnes autorisées à prescrire et identifier les restrictions auxquelles elles sont assujetties. »

Prescription faite par un médecin

Voir « Section PHA1215 – Loi, objectifs : Identifier sur un ordonnance les différentes composantes »

Prescription verbale vs écrite

Voir « Section PHA1215-Loi, objectif : Recevoir des ordonnances verbales et conformité avec la loi sur la pharmacie »

Permis de prescription spécial

Il n’y a plus vraiment de médicaments au Québec qui demandent un permis de prescription spécial. C’était le cas des thérapies de substitution aux opiacés par le passé. Il
existe également des rx avec des limitations dans les pharmacies distributrices (Flolan, Lénalidomide).

Ordonnance hors Québec

La règle générale : est-ce que cette personne pourrait prescrire ce rx s’il pratiquait au Québec?
Une ordonnance émise par un professionnel d’une autre province ou territoire canadien peut être exécutée si ce professionnel était autorisé à prescrire au Québec. Il est illégal
d’exécuter une ordonnance d’un médecin américain ou de tout autre pays que le Canada.

Fausses ordonnances et fraude

Nous avons un devoir de prendre les moyens raisonnables pour nous assurer que les ordonnances que nous servons sont légitimes.

Situations à risque selon le programme Alerte Autres notions à considérer

- Nouveau dossier à la pharmacie - Se présente juste avant la fermeture de la pharmacie - L’ordonnance semble être photocopiée (pas de trace de
- Patient semble nerveux ou évasif - L’écriture du médecin ne vous est pas familière l’autre côté du papier)
- N’a pas de pièce d’identité - Le style de rédaction ne correspond pas aux conventions - Présence de « colle » dans le haut de la prescription
- Se présente pour une autre personne habituelles de rédaction d’une ordonnance - Regarder le DSQ
- Se présente à l’extérieur des heures - Le médecin au nom duquel l’ordonnance a été rédigée fait
d’ouverture de la clinique d’où vient la Rx l’objet d’un avis de vol de carnet de prescription

La prescription électronique pourrait ↓ ces problèmes. Une bonne ordonnance contrefaite est difficile à identifier. Porter aussi attention aux éléments étranges a/n
clinique, surtout pour les médicaments à risque de détournement

(3) Vérification clinique

Le moment d’utiliser connaissances pharmacothérapeutiques et de s’assurer que le tx est optimal pour le tx du patient

1- Rassembler l’information de base

• Âge, sexe • Problèmes de santé
• Poids • Allergie et intolérance
• G/A • Autres rx
• DSQ médicament (consulter le DSQ médicament pour toute nouvelle rx; en général, regarder les 2 dernières années)

72
2- Médicaments déjà reçus
Vérifier si le patient a déjà reçu
● Ce médicament
● Un médicament similaire
● Un tx pour ce même problème de santé
Se baser sur cette expérience pour échanger avec le patient et évaluer le tx

3- Évaluer le choix de la thérapie

Idéalement on va vérifier dans une référence pertinente dans le domaine pour s’assurer que le choix de tx est optimal. Vérifier également la dose et la durée de tx. Exemple de
référence : INESSS, UpToDate, Micromedex, Vigilance, Lignes directrices.
Poser un jugement sur la situation spécifique du patient
Se faire confiance si 100% certain, vérifier si vous êtes moins de 100% certain

4- Analyser avec l’aviseur thérapeutique

Faire une analyse du dossier en utilisant l’aviseur thérapeutique. Identifie surtout allergie, IxMed, duplication, CI, syndrome sérotoninergique et QT
Identifie souvent un très grand nombre de problèmes possibles. Va généralement identifier tous les problèmes qu’il doit analyser. Faire le tri dans ce qui est pertinent
Duplication → vérifier que ce n’est pas un vieux médicament
Allergie aux excipient → vérifier avec les monographies et la compagnie.
Syndrome sérotoninergique et QT → analyser le patient dans son ensemble
Il va généralement identifier tout problème potentiellement existant dans son champ de recherche (parfois des manques). Utiliser nos connaissances pour « baisser les
drapeaux »

5- Identifier les labos à obtenir

La question serait de se demander quels sont les laboratoires pertinents face à ce médicament et cette situation
● On peut ensuite aller le trouver dans le DSQ
● On peut aussi prévoir les suivis de laboratoire futurs
Ne pas aller « à la pêche » au laboratoire. Se questionner d’abord sur ce qu’on veut et voir si on l’a. Prendre une décision par la suite.
Parfois d’autres tests sont utiles outres les dosages sanguines (ex, culture urinaire, résultat de strep)
DOCUMENTER la clairance que j’ai vérifiée dans le DSQ, sinon il n’y a rien qui dit que je l’ai vraiment fait.

6- Évaluer mode d’admin

S’assurer que le mode d’admin du rx est pertinent pour patient
● Limitation physique
● Dysphagie
● Sonde nasogastrique

7- Adhésion et abus
Vérifier s’il pourrait y avoir des signes de problèmes d’adhésion ou d’abus (ex: renouvellements tardifs).
Surtout face au dossier et au DSQ.

8- Décision
Vous êtes convaincu que
● Le choix de tx est bon pour le patient et sa situation
● Il n’y a pas d’ix, allergie, intolérance ou autre CI
● Les labos obtenus vous satisfont
● Il ne semble pas y avoir de problème d’adhésion ou d’abus dans la situation
● Le mode d’admin est correct pour le patient
La prescription est vérifiée. Il peut toutefois y avoir des éléments de vérification à compléter avec le patient lors du conseil.

73
MAGISTRALES

Vérification de magistrales

1- Magistrales non-stériles
Vérification sert à constater et à documenter qu’un processus, une procédure, un équipement fonctionne correctement et produit le résultat attendu

Pharmacien préparateur
Vérification de la formule maîtresse et du registre de préparation (ou fiches de préparations), afin de déceler les erreurs possibles avant la remise de la préparation au patient
● Calculs
● Quantité délivrée (masse, volume, nombre)
Apparence de la préparation finale doit correspondre à ce qui est attendu et noté sur la formule maîtresse : examiner tout écart noté et prendre les mesures correctives
appropriées avant que l’ordonnance ne soit servie au patient
● Texture, apparence
● Homogénéité et présence de particules
● Couleur, odeur
● Propreté de conditionnement

S’assurer que toutes les procédures pour la préparation ont été respectées
● Parapher sa vérification pour attester
● ATP qui exécutent des tâches déléguées liées à la vérification doivent aussi parapher les formulaires requis pour confirmer l’exécution de ces dernières
Pharmacien dispensateur
Vérifier la préparation magistrale finale afin de déceler des signes d’instabilité ou de détérioration.
S’assurer que les informations requises sont inscrites au dossier patient.

Forme pharmaceutique DLU magistrale non-stérile

Solides Si le principe actif est un produit commercial : le moindre de 25% du temps restant jusqu’à la date de péremption du produit utilisé
Formules liquides non ou 6 mois. Pour un produit homologué, on peut donc se référer aux informations fournies par le fabricant (pour calculer le 25% restant).
aqueuses Lorsque le USP ou le NF sont la source des ingrédients, la DLU ne dépasse pas 6 mois

Formules contenant de l’eau La DLU ne dépasse pas 14 jours pour les préparations liquides conservées au réfrigérateur (2-8°C) et dans la majorité des cas, devrait
Formules préparées avec des être plus courte
ingrédients de forme solide Moins de 14 jours lorsque les informations recueillies dans la littérature orientent dans ce sens
Le pharmacien doit faire des suivis pour s’assurer du maintien de l’efficacité de la préparation, et les noter au dossier.

Toutes les autres formules Le moindre de la durée de traitement ou 30 jours (date la plus rapprochée entre les deux)

2- Magistrales stériles
Pharmacien désigné au soutien ou le pharmacien préparateur doit:
● S’assurer que toutes les préparations de produits stériles effectuées sont conformes aux protocoles de préparation
● Vérifier l’identité des ingrédients (médicament et diluant)
● Vérifier le volume des ingrédients (médicament et diluant)
● Vérifier régulièrement la qualité des manipulations
Les vérifications peuvent être effectuées de 3 façons:
● Faire les vérifications par des observations directes en cours de préparation
● Aménager une baie d’observation qui sera suffisamment près de l’EPS pour permettre de bien voir le nom et le volume des ingrédients
● Installer une caméra numérique reliée à un écran pour permettre au pharmacien d’effectuer une vérification à distance.
Certaines préparations ne requièrent pas une vérification en cours de préparation en raison du conditionnement ou du système utilisé. Comme pour toutes les préparations,
les produits et le matériel utilisés doivent toutefois être vérifiés avant et après la préparation.
Le pharmacien a la possibilité de déléguer la vérification des préparations en cours à des ATP, ces derniers doivent être expérimentés et avoir suivi une formation adéquate.

74
DLU magistrale stérile
La DLU ne doit pas dépasser la date la plus rapprochée déterminée selon les 2 critères suivants :
● La date de péremption basée sur la stabilité physico-chimique selon les ouvrages de référence
● La durée de conservation liée au risque de contamination microbienne (la stabilité microbiologique liée au processus de préparation des produits stériles).
o Fiole unidose : DLU de 24h, 6h après la première perforation du septum la fiole ne peut pas être utilisée pour un lot.
o Ampoule ouverte : usage immédiat
o Fiole multidose (contenant un agent de conservation): 28 jours à moins d’avis contraire du fabricant

PRODUITS VÉTÉRINAIRES

Ordonnance vétérinaire :
o Nom, adresse, #téléphone client propriétaire
o Signature, permis
o Race, âge, sexe, poids (Pour un troupeau d’élevage: espèce et nb de sujets visés, *Appeler le vétérinaire si c'est manquant*
o Nom du med, qté prescrite, posologie, nbre ren (maximum 1 an), forme, concentration, mode d’administration
o Date qu’elle ne sera plus renouvelable (ne prescrit jamais /5 mL, et SID = DIE)
o Mention du délai minimal : délai entre le moment de la dernière administration du Rx et le moment où le moment où l’animal peut être abattu pour fin de
consommation
o Aliment médicamenteux : qté d’aliment + qté de Rx à incorporer + genre et mode de préparation aliment
Le vétérinaire doit conserver une copie conforme de l’ordonnance au dossier du propriétaire.
Ne pas substituer : aviser le vétérinaire. Phm se fie trop aux doses humaines, toujours vérifier avec le vétérinaire si c’est bien la dose qu’il veut prescrire avant de faire un
refus.
Même si MVL pour les humains, tous les médicaments pour animaux doivent être PRESCRIT PAR UN VÉTÉRINAIRE.

Règlement sur les conditions et modalités de vente des médicaments

Règlement Énoncé
Un médicament inscrit aux annexes IV ou V ne peut être vendu au public que par un membre de l’OPQ ou par un membre de l’ordre des médecins
11
vétérinaires du QC.
12 Un médicament inscrit à l’annexe IV ne peut être vendu que sur ordonnance d’un médecin vétérinaire
13 Un médicament inscrit à l’annexe IV doit être conservé dans un endroit qui n’est pas accessible au public
Malgré article 7, un médicament inscrit à l’annexe I peut être vendu par un pharmacien ou un médecin vétérinaire, sur ordonnance d’un médecin
14
vétérinaire, pourvu que ce médicament soit destiné à un animal
Malgré les articles 3 et 4, un médicament inscrit aux annexes II ou III peut être vendu par un médecin vétérinaire pourvu que ce médicament soit
15
destiné à un animal

Annexe Médicaments Particularités

I Destinés aux humains et vendus sur ordonnance 1. Ces trois annexes contiennent des médicaments dont les principes
II Destinés aux humains et vendus sous contrôle pharmaceutique actifs se retrouvent aussi aux annexes IV et V (mais la formulation est
différente)
Destinés aux humains et vendus sous surveillance 2. Les médicaments contenus dans ces trois annexes peuvent être
III prescrits et utilisés en médecine vétérinaire (veuillez consulter les
pharmaceutique
articles 14 et 15 du RCMVM)
IV Destinés aux animaux et vendus sur ordonnance vétérinaire 1. Des médicaments dont les principes actifs sont aussi présents aux
annexes I, II et III (mais formulation différence)
Destinés aux animaux et vendus sous surveillance 2. Des médicaments à usage vétérinaire exclusif (se retrouvent
V
professionnelle seulement aux annexes IV et V)

75
 Relation vétérinaire-client-patient (RVCP)
Les considérations cliniques et les principes de l’UMDDE (Utilisation des Médicaments en Dérogation des Directives de l'Étiquette: Rx homologué pour humain
utilisé chez une autre espèce) soutiennent aussi la nécessité de remettre tous ces médicaments selon une ordonnance vétérinaire
1.Capacité de réserve,
Instinctivement, les animaux essaient de cacher leurs problèmes de santé afin de ne pas montrer aux prédateurs qu’ils sont vulnérables et
de compensation, des
qu’ils peuvent être une proie facile
animaux

2.Les animaux ne
Lorsque les animaux ne sont plus capables de cacher leur problème de santé, ils en peuvent exprimer leurs difficultés et leurs souffrances
peuvent pas exprimer
autrement que par des vocalises non spécifiques, des signes cliniques tels une boiterie, et par un changement de comportement soudain
clairement leurs
ou graduel à mesure que la maladie progresse
symptômes

3.La description de la Les propriétaires des animaux ne sont généralement pas des spécialistes de la santé animale et/ou ils appliquent aux animaux leur
situation par le compréhension de la santé humaine (arthropocentrisme)
propriétaire de Par conséquent, les propriétaires ne savent pas toujours ce qu’il faut observer et ne portent pas attention à tous les signes cliniques
l’animal peut être pertinents
incomplète ou Les informations que le pharmacien pourrait obtenir de leur part ne sont généralement pas assez précises, à elles-seules, pour permettre
erronée l’identification du problème, même avec le meilleur questionnaire

4.La difficulté
En conséquence des 3 points précédents, en santé animale, la majorité des signes cliniques sont automatiquement des drapeaux rouges
d’identifier les
justifiant un examen vétérinaire
drapeaux rouges
o Le client a donné la responsabilité des soins médicaux au médecin vétérinaire et a accepté de suivre les instructions du
médecin vétérinaire
o Le médecin vétérinaire a assumé la responsabilité donnée par le client de porter un jugement clinique sur l’état de santé de
l’animal, de prescrire un traitement médical et d’assurer la prestation continue de soins à l’animal
RVCP valide si o Le médecin vétérinaire connaît suffisamment bien l’état de santé de l’animal et les soins reçus ou à recevoir. Ces connaissances
ont été obtenus dans le cadre d’un examen récent de l’animal et des lieux dans lesquels il est gardé ou en consultant les
antécédents médicaux appropriés et en effectuant des interventions et des examens opportuns
o Le médecin vétérinaire est disponible ou il a pris les dispositions nécessaires avec un autre médecin vétérinaire pour assurer un
suivi de soins, en cas de réaction indésirable ou d’un échec de traitement

Considérations cliniques
Annexes Pour un usage vétérinaire, une ordonnance vétérinaire est-elle nécessaire ?
Compte tenu des normes professionnelles reconnues Compte tenu des données scientifiquement acceptables
(lois et règlements)
I OUI : pour les médicaments figurant à l’annexe I OUI : pour le pharmacien, une OUI : La RVCP valide est une norme basée sur les
(article 14 du RCMVM) UMDDE nécessite une RVCP valide, ce données scientifiques actuelles en santé animale.
II OUI : pour les médicaments figurant aux annexes II et qui implique généralement une Ceci permet d’assurer au minimum la sécurité de
III II dont les principes actifs se retrouvent également à ordonnance vétérinaire l’animal. Pour le pharmacien, une RVCP valide
l’annexe IV (article 12 du RCMVM) implique généralement une ordonnance
IV OUI : pour tous les médicaments figurant à l’annexe vétérinaire.
IV (article 12 du RCMVM)
OUI : pour une même pathologie, selon l’espèce
animale, et en comparaison à l’humain, il arrive
souvent que la cause et, par conséquent, le
traitement, ne soient pas les mêmes
V NON : Pour les médicaments figurant à l’annexe V NON : Les médicaments figurant à l’annexe V sont des traitements préventifs à utiliser
(article 1 du RCMVM) lorsqu’aucun signe clinique et/ou changement de comportement de l’animal est présent

OUI : S’il s’agit d’une UMDDE ou s’il y a présence de signes cliniques et/ou présence de
changement de comportement chez l’animal

76
 Autres informations pertinentes :

Pour le pharmacien : nécessite une ordonnance vétérinaire écrite ou verbale pour TOUS les médicaments. Si présence d’une ordonnance, le pharmacien doit
remettre le médicament avec le conseil approprié et assurer du suivi (ou s’assurer que le vétérinaire fera le suivi). Doit s’ajouter au RVCP et pas se substituer au
vétérinaire.
Substitution : Médicament homologué pour un usage chez l’humain, mais pas pour usage en médecine vétérinaire : PAS SUBSTITUER un médicament humain
par un médicament vétérinaire pour l’humain. Mais on peut donner un médicament humain pour un animal, selon certaines conditions :
▪ Pas d’étude officielle, mais si on sait que le principe actif est sécuritaire et efficace puisqu’on le retrouve dans d’autres formulations de médicaments
approuvés en médecine vétérinaire. Ce sont alors les excipients qui peuvent être néfaste pour les animaux (exemple xylitol pour le chien).
Exemple : un pharmacien ne PEUT PAS SUBSTITUER un générique pour un autre homologué à la médecine humaine pour un animal (même si rupture
de stock), car pour l’animal, les deux génériques ne sont pas bioéquivalents l’un à l’autre. Le pharmacien doit donc remettre le médicament
PRESCRIT.
▪ Médecin vétérinaire prescrit un médicament homologué en médecine vétérinaire en mentionnant le nom commercial ou lorsqu’il prescrit l’ingrédient
actif : peut switcher entre les médicaments qui sont homologué pour un usage vétérinaire. MAIS NE PEUT PAS SUBSTITUER POUR UN MÉDICAMENT
HOMOLOGUÉ POUR USAGE HUMAIN. Donc si la pharmacie n’a pas le médicament homologué pour les animaux : doit appeler le médecin vétérinaire
afin d’avoir une NOUVELLE Rx et en lui demandant de préciser le nom commercial du produit.

Le pharmacien demande au md vétérinaire de prendre lui-même la décision d’une UMDDE qui nécessite RVCP valide (nécessite une ordonnance écrite ou verbale).
Le pharmacien ne PEUT PAS FAIRE UNE UMDDE sans contacter le vétérinaire prescripteur.

MENER UN CONSULTATION AVEC UN PATIENT OU UN PROFESSIONNEL DE LA SANTÉ POUR LES CONTEXTES SUIVANTS

REMISE D’UN NOUVEAU MÉDICAMENT

Standards de pratique de l’OPQ: Le pharmacien remet au patient ou à un tiers désigné par celui-ci :

• L’information nécessaire à la compréhension de sa thérapie (avec ou sans médicament);

• L’information nécessaire à la compréhension de ses problèmes de santé;
• Des conseils appropriés sur le bon usage de ses médicaments et la gestion des problèmes qui pourraient survenir;
• Un enseignement sur les mesures cliniques (p. ex.: tension artérielle, glycémie, etc.) nécessaires au suivi de son problème de santé;
• Un enseignement sur les mesures non pharmacologiques appropriées.

Modèles de communication :
Modèle unidirectionnel
- Perception d’un meilleur contrôle de
l’information et du temps requis pour la
consultation
- Quelquefois plus rapide, mais pas plus
efficace
- Difficile de savoir si le patient a bien compris
toute l’information avec ce modèle.
Modèle bidirectionnel
- Une consultation dans le but de transmettre de l’information individualisée
- Utiliser des questions (ouvertes) pour faire parler le patient sur ce qu’il sait
- Avec ce modèle c’est plus facile d’obtenir de l’information pertinente sur ce que le patient
sait déjà, de bâtir une relation de confiance avec le patient, d’impliquer le patient dans son
traitement, d’aider à mieux comprendre le problème et de maintenir l’intérêt de la
conversation.

Structure d’une consultation de remise de nouveau médicament :

Ouverture
1. Premier contact → Salutations 5. Temps disponible → On donne un temps réaliste selon la consultation
2. Identifier le patient → Double identification avec nom et 6. En complément
date de naissance • Nouveau traitement : Est-ce que c’est la première fois que vous
3. Se présenter prenez ce médicament?
4. Expliquer le but de l’entretien 7. Mise à jour du dossier

77
 Corps de la consultation
Pour quelle raison le médecin vous a-t-il prescrit ce médicament?
- Identifier clairement l’indication → Souvent plus d’une indication pour un même médicament
- Identifier les symptômes spécifiques du patient→ Pour un même problème, les symptômes spécifiques de chaque patient peuvent
Indication varier (important au niveau du suivi)
Il est aussi possible de mentionner en complément:
- Le mécanisme d’action/l’effet du médicament selon l’indication
- Le délai d’action du médicament
Que vous a dit votre médecin sur la façon de prendre ce médicament ?
- Permet de s’assurer que le patient prendra le médicament au bon moment de prise, à la bonne posologie, de la bonne manière (mode
Posologie
d’administration), et pour la durée de traitement.
- Important de mentionner le moment de la journée plus précis (horaire), avec ou sans nourriture et outils d’administration s’il y a lieu.
Qu’est-ce que le médecin vous a dit au sujet des effets secondaires?
Effets
- Permet d’informer le patient concernant les effets secondaires et précautions d’usages, de donner au patient des outils pour gérer ou
indésirables
réagir aux effets indésirables possibles et de mettre en rapport les effets indésirables du médicament avec ses effets bénéfiques.
- Nom du médicament - Mode de conservation particulier
- Substitution, s’il y a lieu - Principaux effets indésirables
Quoi
- Indication et effet attendu - Signes et symptômes nécessitant une consultation
indiquer au
- Délai d’action - Mesures de contrôle (suivi), s’il y lieu
patient
- Posologie - Principales interactions (Rx, MVL, PSN et aliments)
- Technique d’administration, s’il y a lieu - Discuter des mesures non pharmacologiques
- Conseil en parallèle (2 médicaments pour le même problème de - Conseil consécutif (2 médicaments avec des liens entre eux) :
santé) : § Médicament 1 :
§ Question #1 : indication 1 et 2 - Question #1 : Indication 1
Si le pt a § Question #2 : posologie 1 et 2 - Question #2 : Posologie 1
plus d’un § Question #3 : effet indésirable 1 et 2 - Question #3 : Effet indésirable 1
médicament - Conseil consécutif (2 médicaments sans lien) : § Médicament 2 :
§ Mêmes étapes que la consultation avec un lien entre les deux - Question #1 : Indication 2
médicaments, mais on ajoute une fermeture entre les deux - Question#2 : Posologie 2
conseils - Question #3 : Effet indésirable 2
Fermeture
1. Question → S’assurer que le patient n’a plus de questions sur le 3. Suivi → Le moment du suivi va dépendre du médicament, du
médicament ou à d’autres sujets avant de quitter Ex. Quelles problème de santé traité, l’état de santé du patient et de l’approche du
questions avez-vous pour moi? patient face au médicament
2. Rétroaction → Nous permet de confirmer que notre objectif de 4. Disponibilité du pharmacien → Rappeler au patient notre
compréhension de la part du patient est atteint. disponibilité pour des questions complémentaires
• On utilise souvent la question suivante: Je vous ai dit 5. Salutations
beaucoup de choses. Pour m’assurer que j’ai été clair,
comment allez-vous prendre votre médicament?

CONSULTATION MVL

Ouverture
1. Premier contact → Salutations 4. Expliquer le but de l’entretien
2. Identifier le patient → Double identification avec nom et 5. Temps disponible → On donne un temps réaliste selon la consultation
DDN 6. Si le patient demande un produit précis, demandez-lui qui lui a
3. Se présenter recommandé
Corps de la consultation
1.Évaluation Depuis quand le problème est-il présent? Comment a évolué le problème de manière générale depuis son apparition? On
Chronologie
avec selon les 7 veut également aller chercher l’information si le problème est aigu, chronique ou intermittent
dimensions Localisation Où se situe le problème? Peut être une partie du corps, multiples ou un/des symptôme.s spécifique.s
Une fois qu’on sait où le problème, la qualité est surtout de comprendre de quoi à l’air le problème. Ça peut être l’apparence
Qualité
d’une lésion, l’apparence d’une sécrétion, le type de douleur ressentie par le patient

78
 Pour le pharmacien, son objectif est de se donner une idée de grandeur des symptômes du patient. Ce sera normalement
Quantité
une valeur, une fréquence ou une intensité.
Circonstances Comment sont apparus les symptômes? Qu’est-ce qui a précédé l’apparition des symptômes? Avez-vous remarqué quelque
d’apparition chose de particulier qui pourrait expliquer l’apparition du problème?
Aggravation ou Qu’est-ce qui fait que le problème est plus marqué ou qu’il est moins pire ? Se réfère à des éléments précis qui influencent
atténuation le problème pour une courte durée, et pas au processus d’évolution positif ou négatif du problème
Outre les symptômes principaux pour lesquels le patient vient consulter, est-ce que d’autres symptômes sont présents ? Les
Symptômes
patients ne feront pas toujours le lien entre deux symptômes qui ne semblent pas avoir de lien pour eux. Vérifier avec le
associés
patient la présence de symptômes spécifiques qui seraient logiques avec le problème présenté.
2.On doit - Sexe - Pathologies
ensuite faire - Âge - Grossesse et allaitement
l’histoire du - Poids - Habitude de vie (alimentation, activité physique, alcool,
patient
- Allergie(s) et intolérance(s) drogues récréatives, tabac, café)
- Médicaments, MVL, PSN
3.Prise de a. Référer le patient à une autre ressource (ex. médecin)
décision: b. Rassurer le patient et ne pas lui suggérer de produit (avec ou sans MNP)
c. Suggérer un produit (et les MNP appropriées)
4.Choix d’un - Demander au patient ce qu’il a déjà utilisé pour ce problème.
produit: o Le produit qu’il a déjà utilisé était peut-être votre premier choix, vous devrez peut-être vous tourner vers autre chose.
- Quand le patient va-t-il utiliser le produit? À la maison, au travail, sur la route.
- Prendre en compte le dosage et la posologie
o Nombre de prises/durée du traitement
- Demander les préférences face au médicament → Forme pharmaceutique : liquide, comprimé, comprimé à croquer, Saveur,
Capacité à utiliser le produit ou le dispositif.
- La remise d’un MVL ressemble à la remise d’un nouveau médicament; se référer à la section Remise d’un nouveau médicament.
Fermeture
1. Question → S’assurer que le patient n’a plus de questions sur le 3. Suivi → Le moment du suivi va dépendre du médicament, du
médicament ou à d’autres sujets avant de quitter Ex. Quelles problème de santé traité, l’état de santé du patient et de l’approche
questions avez-vous pour moi? du patient face au médicament
2. Rétroaction → Nous permet de confirmer que notre objectif de 4. Disponibilité du pharmacien → Rappeler au patient notre
compréhension de la part du patient est atteint. disponibilité pour des questions complémentaires
5. Salutations

INOBSERVANCE

Ouverture
1. Premier contact → Salutations 4. Expliquer le but de l’entretien
2. Identifier le patient → Double identification 5. Temps disponible → On donne un temps réaliste selon la
3. Se présenter consultation
Corps de la consultation
Modèle RIG
§ Repérer la non-adhésion: Se baser sur des indices objectifs et subjectifs qui peuvent suggérer la non-adhésion. Porter une attention particulière à
certains médicaments où la non-adhésion est plus fréquente, ou plus risquée.
§ Identifier la cause de la non-adhésion: À cette étape, on voudra identifier à quel type de non-adhésion est en cause pour ce patient (savoir, pouvoir ou
vouloir), pour déterminer par la suite comment nous allons intervenir.
§ Gérer la non-adhésion: Notre intervention pour gérer la situation devra être appropriée au type de problème que nous avons identifié

79
 Identifier et classifier le problème d’inobservance Solutions

Savoir • Méconnaissance de la maladie et de ses effets néfastes à long
terme
• Méconnaissance de l’effet du médicament
• Manque d’explications du médecin et/ou du pharmacien
• Informations erronées véhiculées par l’entourage
• Informations contradictoires provenant de sources différentes
Processus → D’abord vérifier ce que le patient comprend; Compléter et
corriger l’information manquante ou incomprise; Retransmettre à plusieurs
reprises, de manière différente, selon les besoins;
Ex. Qu’est-ce que vous savez à propos de …? Qu’est-ce qu’on vous a dit à
propos de …?
Nécessite → Une écoute empathique; La vulgarisation en termes
communs; Une attitude ouverte et sans jugement
Techniques de communication utiles : demander-fournir-demander,
reformulations

Vouloir • Dans ce cas, le patient sait comment et pourquoi utiliser le Processus → Établir un lien de confiance à long terme
médicament et il est en mesure de le faire, mais ne le fait pas
• On considère généralement que le patient décide d’adhérer au Nécessite → Entrevue motivationnelle (Voir section suivant le tableau):
traitement si la nécessité perçue du traitement surpasse les craintes - Échelles de confiance et d’importance
qui y sont associées
• Différentes origines : convictions particulières en matière de santé,
culture, négation du diagnostic (déni), volonté de prendre les
choses en mains par eux-mêmes, préjugés sur les médicaments,
peu de confiance en l’efficacité du traitement, déception à l’égard
des traitements précédents, problèmes avec les traitements
précédents, expériences personnelles ou expériences de proches
négatives, personnalité passive versus proactive, préférence pour
les produits « naturels »

• Les problèmes de type pouvoir surviennent lorsque le patient n’est
Pouvoir pas en mesure de prendre le médicament tel que prescrit
• Ce peut être en raison d’une limitation physique,
environnementale ou autre
• Posologie trop complexe, effets secondaires désagréables, durée
du traitement trop longue, posologie ne convient pas au rythme de
vie, incapacité à respecter le mode d’administration, médicament
trop dispendieux versus bénéfices perçus ou les autres priorités,
oubli, troubles cognitifs, mauvais goût, comprimés trop gros,
difficulté à sortir les comprimés de l’emballage
Processus → D’abord vérifier comment le patient utilise le médicament
ou le dispositif; Trouver une solution applicable pour le patient; Outils de
rappel Piluliers / calendriers / alarmes; Tester la solution avec le patient si
applicable (surtout pour un dispositif, glucomètre, pilulier); Faire un suivi
de notre intervention si elle prend du temps à s’appliquer (telle réduction
des effets indésirables)
Nécessite → Comprendre la problématique du patient; Comprendre le
patient, ses limitations, ses ressources et son quotidien

Fermeture
1. Question: Laisser l’occasion au patient de poser toute question qui pourrait lui rester. 3. Planifier la suite/le suivi
2. Rétroaction: Une rétroaction de notre part (reformulation ou reflet) peut être le plus 4. Disponibilité du pharmacien
pertinent, surtout en vouloir. 5. Salutations

SUIVI

Éléments de suivi :

Éléments subjectifs: Les éléments de surveillance de nature subjective proviennent du patient lui-même ou par le biais d’un autre intervenant.
- Exemples : Anxiété, tristesse, ballonnement, goût métallique, insomnie, nausée, trouble de vision, envie d’uriner, douleur, etc.

Éléments objectifs: On entend par « éléments objectifs » des mesures quantifiables sur le patient. Généralement une mesure prise par un appareil. Peut également être un
test standardisé, une période, une durée, etc.
- Exemples : Tension artérielle, pouls, date de l’installation d’un tuteur cardiaque, glycémie, date du dernier renouvellement d’un médicament, etc.

80
Structure de consultation de suivi :
Ouverture
1. Premier contact → Salutations 4. Expliquer le but de l’entretien
2. Identifier le patient → Double identification 5. Temps disponible → On donne un temps réaliste selon la
3. Se présenter consultation
Corps de la consultation
• Faire une catégorie de suivi à la fois (efficacité, innocuité, adhésion).
• Il est possible de débuter avec une question très générale, puis de poursuivre avec le sujet abordé par le patient.
• Débutez chaque catégorie de suivi par une question ouverte, puis allez vers des questions de plus en plus spécifiques, pour possiblement terminer par
des questions fermées ciblées.
Efficacité On veut évaluer si le traitement en cours atteint les objectifs ou les attentes face à celui-ci.
• Vérifier avec le patient: Soulagement des symptômes → Douleur, nausée, insomnie, etc; Atteinte des cibles thérapeutiques → Valeurs de
laboratoire.
• Si l’objectif n’est pas atteint, tenter d’identifier pourquoi: Le délai de début d’action est-il atteint? Y a-t-il un problème d’adhésion au
traitement? Y a-t-il un problème avec le traitement du patient?
Innocuité • Considérations face aux effets indésirables: Rapport entre les effets indésirables ou les effets bénéfiques du traitement; Effets indésirables
graves; Effets indésirables évitables ou contrôlables.
• Quoi vérifier avec le patient: Est-ce que le patient rapporte des effets indésirables? Effets indésirables fréquents; Effets indésirables graves.
• Si le patient présente des signes de toxicité pouvant être grave → Suivi ou modification du traitement; Arrêt du médicament; Référer à un
autre professionnel; Appeler au centre Antipoison 1800-463-5060; Référer à l’urgence d’un centre hospitalier
Adhésion L’adhésion au traitement n’est pas un objectif en soi, c’est un moyen pour que le médicament soit efficace et un indicateur que le médicament pourrait
être mal toléré.
• Situations de non-adhésion: Ne pas se procurer le médicament prescrit/recommandé; Ne pas prendre le médicament tel que
prescrit/recommandé; Ne pas avoir le bon mode d’administration; Arrêter prématurément la prise d’un médicament (non-persistance); Ne
pas conserver le médicament de façon appropriée.
• Repérer un problème de non-adhésion au traitement; Identifier la cause de non-adhésion; Gérer la non-adhésion.
o Découvrir la cause Modèle SVP: Se fier à la section précédente.

Fermeture
1. Question: Peut être sur le suivi que vous venez de faire ou tout autre sujet. 4. Disponibilité du pharmacien
2. Rétroaction: Intéressant seulement si on a apporté de la nouvelle information au pt sur la 5. Salutations
prise de ses médicaments.
3. Planifier le suivi: Si de nouveau nécessaire

Types de suivi :
• Au renouvellement: Dates de renouvellement du médicament demandé non conformes à la posologie prescrite. Un autre médicament devrait être renouvelé
mais n’est pas demandé par le patient. Un des médicaments prescrits est donné pour soulager un effet indésirable potentiel d’un autre médicament.
• Ajout d’un médicament: Il peut être intéressant de faire un suivi des autres médicaments d’un patient lors d’un ajout de médicament, surtout des médicaments
utilisés dans la même indication que le médicament ajouté. Exemple → Ajout de glyburide au metformin, ajout d’HCTZ au ramipril
• Suivi planifié par le pharmacien: Organisation du suivi → S’entendre avec le patient sur le moment et la méthode du suivi, noter le moment du suivi dans
l’agenda de suivi, documenter l’entrevue avec le patient.
• Programme de surveillance de la thérapie: Est un suivi prévu par le pharmacien → Touche de manière organisée et uniforme un groupe de patient défini.
Exemple: Clozapine, Warfarine, etc.
• Appel du patient: Les appels des patients portent souvent sur le suivi de leur médication. Se baser sur la raison d’appel du patient, creuser le sujet sur lequel
porte l’appel (efficacité, innocuité, observance), identifier et solutionner le problème, occasion d’effectuer un suivi sur les autres aspects de ce médicament,
évaluer la pertinence d’un suivi.

81
AUTRE INTERACTION APPLICABLE À LA PRATIQUE

Communication avec le prescripteur :

- Assembler les ressources de qualité (regarder dans > 1 référence)
- Assembler les infos sur le pt pour en discuter avec le MD
Étapes à faire avant
- Parler au pt pour vérifier indication, poids, dose, etc.
la communication
- Vérifier les références pour la dose, calculer la dose avec le poids
du pt
- Avoir une posologie complète à suggérer en tête
- Pensez à toutes les options (MD pourrait proposer autre chose, il
faut s’y préparer), offrez plusieurs choix
- Vérifier interactions/allergies/contre-indications pour toutes les
options

- Ouvrez-vous l’esprit. Les prescripteurs sont frileux de sortir de leur - Expliquer rapidement mais clairement problématique et solutions
Étapes à faire zone de confort. Vous aussi. Soyez prêt et convaincu mais flexible. - Répéter la prescription verbale ou la conduite sur laquelle il y a eu
pendant la - Se présenter une entente pour s’assurer qu’il n’y a pas de malentendus.
communication - Expliquer pour quel pt on appelle + contexte (pt, prescription, - Voulez-vous que je vous transmette un télécopieur qui résume la
indication, date de visite, etc.) situation ?
- Message clair et simple = meilleur taux d’acceptation - Permettre à tous de sauver la face (ex.: « Vous vouliez
Stratégies pour
- Demander quel est le plan du prescripteur si vous semble probablement écrire XYZ… »)
faciliter la
douteux - Humour (applicable seulement avec certaines personnes dans
communication
- Offrir choix certaines situations)

RÉDIGER UNE PRESCRIPTION SELON LES RÈGLEMENTS EN VIGUEUR

POUR UN MÉDICAMENT

Situations pour lesquelles le pharmacien doit rédiger une ordonnance :

Voir Section « PHA1215 – Loi, Objectifs : Décrire la portée des conditions et modalités de la Loi 31 »
Règlement sur les ordonnances d’un pharmacien :
Voir Section « PHA1215 – Loi, Objectifs : Identifier sur une ordonnance les différentes composantes » - Ces règlements s’appliquent pour toutes les situations

POUR UN TEST DE LABORATOIRE

Voir Section « PHA1215 – Loi, Objectif : Décrire la portée des conditions et modalités de la Loi 31 »

82
EXPLIQUER À UN PATIENT COMMENT UTILISER LES DISPOSITIFS SUIVANTS :

AUTO INJECTEUR D’ÉPINÉPHRINE

Quand injecter - Apparition soudaine et rapide d’au moins 1 symptôme dans 2 de ces catégories :
l’épinéphrine § Bouche/peau : Démangeaisons, enflure, plaques rouges, angioedeme (enflure visage, lèvre, langue, contour des yeux,
*Pour plus de détails sur serrement de la gorge, difficulté à avaler).
les réactions § Digestif : Nausées, vomissements, diarrhée, crampes au ventre.
d’hypersensibilité et sur § Respiratoire : Essoufflement, toux, respiration sifflante, enflure des voies respiratoires, écoulement ou congestion nasale, voix
l’épinéphrine, se référer rauque, difficulté à parler.
au cours PHA1180 de ce § Cardiovasculaire : Baisse de tension artérielle, étourdissement, évanouissement, battements de cœur irréguliers, tachycardie
guide d’étude OU La réaction est sévère dans une seule de ces catégories.
1. Saisir l’EpiPen en dirigeant le bout orange vers le bas, former un poing autour de l’unité (bout orange dirigé vers le bas (extrémité de
l’aiguille)), et enlever le capuchon bleu protecteur du bouchon déclencheur en tirant vers le haut. Ne pas plier ou tordre.
2. Avec un mouvement de balancement, pousser fermement sur l’auto-injecteur, soit le bout orange contre le milieu de la cuisse externe
(partie supérieure de la jambe) à angle droit par rapport à la cuisse jusqu’à ce qu’il « clique ». Le clic signale le début de l’injection. Tenir
fermement en place pendant 3 secondes (compter lentement 1, 2, 3). Injecter même à travers les vêtements si nécessaire.
3.Retirer EpiPen de la cuisse, Masser la zone d’injection si désiré. Note: le couvre-aiguille orange se prolonge automatiquement pour
couvrir l’aiguille d’injection quand EpiPen est retiré de la cuisse et l’indicateur dans la fenêtre d’observation noirci.
Étapes du mode 4.L’injection est maintenant terminée.
d’utilisation d’EpiPen 5.Avoir immédiatement recours aux soins d’un médecin même si les symptômes d’allergie graves semblent avoir disparus. Étant donné
que les effets de l’épinéphrine peuvent s’estomper et qu’une deuxième réaction est possible, il est important de consulter un médecin ou
de se rendre à la salle d’urgence immédiatement après avoir utilisé EpiPen. Dans le cas d’une réaction allergique grave qui perdure, on
pourrait devoir administrer une dose additionnelle.
6.Disposer de l’auto-injecteur de façon sécuritaire : donner aux ambulanciers, à l’urgence, à la pharmacie.
7.Même si on a consulté un médecin, on doit demeurer à proximité d’un hôpital ou d’un endroit où on pourrait facilement appeler le 911
pendant les prochaines 48 heures.
8.Il est important de toujours avoir 2 doses d’EpiPen sur soi (École, garderie, chalet, maison, bureau, ect)
1. Retirer le dispositif de l'étui.
2. Tirer le dispositif de protection rouge fermement vers le bas jusqu'à ce qu'il se détache (ne pas toucher la base noire de l’auto-injecteur
car risque d’injection accidentelle).
3. Placer l'extrémité noire du dispositif du côté extérieur de la jambe au centre de la cuisse (par-dessus les vêtements, au besoin), puis
Étapes du mode
appuyer fermement jusqu'au clic.
d’utilisation de l’Allerject
4. Maintenir le dispositif en place pendant 5 secondes.
5. Disposer de l’auto-injecteur de façon sécuritaire (l’aiguille se rétracte automatiquement): donner aux ambulanciers, à l’urgence, à la
pharmacie.
6. Obtenir des soins médicaux d'urgence immédiatement.
1. Retirer le protecteur d’aiguille
Étapes du mode 2. Enfoncer l’aiguille dans le côté extérieur du haut de la cuisse Un « clic » est audible quand l’injection est faite dans le muscle
d’utilisation de 3. Maintenir le stylo contre la cuisse pendant 5 secondes. Masser délicatement le point d’injection par la suite.
l’Emerade 4. Disposer de l’auto-injecteur de façon sécuritaire : donner aux ambulanciers, à l’urgence, à la pharmacie.
5. Obtenir des soins médicaux d'urgence immédiatement.
Quand administrer une - Les intervenants du service d’urgence vont guider.
seconde dose - Si les sx s’aggravent, faire une 2e injection après 5 minutes; si les symptômes persistent, faire une 2e injection après 10 minutes.
- Conservation à la température ambiante (15-25°C). Protéger - La solution doit être claire et transparente.
Conservation
du froid et de la chaleur. - Ne doit pas être exposé directement au soleil. Protéger de la lumière
- Il est recommandé de toujours avoir sur soi 2 doses non périmées. Il est donc impératif de vérifier rles dates d’expiration.
Expiration du dispositif - En cas de grave réaction allergique mettant la vie en danger, si vous ne disposez que d'épinéphrine expirée, se l’administrer si la solution
est toujours transparente.
83
GLUCOMÈTRE

Appareils Description

- Quantité de sang requise : 6 mcL. Possibilité d’ajouter du sang à échantillon pendant 60 sec.

- Temps de mesure : 5s

- Fonctions du glucomètre : taux de glucose (mmol/L ou mg/dL), date/heure, analyse en fonction des valeurs visées avec indicateur
couleur, historique des mesures (800 résultats), marqueur de repas affiché sur écran (logo à jeûn, avant repas, après repas, autre
moment), connection possible au téléphone intelligent avec analyse des tendances.

Étapes d’utilisation

1.Se laver les mains et bien les sécher 5.Insérer la bandelette (extrémité carrée) dans
le lecteur jusqu’au bip. L’écran affichera le logo
Contour NextOne
2.Mise en marche : appuyer sur bouton central durant 2 secondes. d’une goutte clignotante. Mettre la goutte de
sang dans les 3 minutes (de côté, pas de
3.1ere utilisation : configurer la date, l’heure, l’intervalle visé et la connexion au
contact avec la peau). Le dispositif émet 2 bip
téléphone.
s’il n’y a pas assez de sang.
4.Autopiqueur (stylo Microlet Next) : retirer l’embase. Tourner d’un quart de tour
6.Résultat : vert = dans la cible, rouge = en-
le capuchon protecteur de la lancette, sans l’enlever. Insérer une lancette dans
dessous de la cible, jaune = au-dessus de la
l’autopiqueur. Retirer le capuchon protecteur de la lancette (le conserver). Replacer
cible.
l’embase. Tourner la molette pour ajuster la profondeur de la piqûre. Appuyer sur
bouton blanc pour piquer. 7.Retirer la lancette par le mécanisme
automatique d’éjection et jeter (déchets
** Piquer sur le côté du bout d’un doigt (moins douloureux et la glycémie s’y biomédicaux). Toujours utiliser une nouvelle
ajuste plus rapidement vs les sites alternatifs comme l’avant-bras et la paume) lancette pour chaque test.

8.Fermer : appuyer sur bouton central

pendant 2 sec, ou s’éteint après 3 min.

- Quantité de sang requise : 1mcL (goutte de sang de 3 mm de diamètre)

- Temps de lecture: 5 secondes

- Fonction : mémoire (500 résultats), date et heure, possible de télécharger les résultats sur un ordinateur

Étapes d’utilisation
OneTouche UltraMini de
LifeScan
1.Se laver les mains et bien les sécher. Désinfecter et sécher le site de prélèvement.

2.Allumer l’appareil en insérant une bandelette de test.

3.Préparer le stylo autopiqueur (One Touch Delica) : retirer l’embout, insérer une lancette stérile, enlever la pointe de la lancette,
remettre l’embout noir, armer la lancette, régler la profondeur, déclencher le bouton.

4.Mettre une goutte de sang sur la bandelette (pas de contact direct de la peau).

5. Lire le résultat de l’analyse.

6.Retirer la bandelette et jeter (déchets biomédicaux). Toujours utiliser une nouvelle bandelette pour chaque test.

7.Éteindre l’appareil : en pesant sur le bouton pendant 2 secondes, ou s’éteint seul après 2 minutes

84
 - Quantité de sang requise : 6 mcL.

- Temps de mesure : 5s

- Fonctions du glucomètre mode L1 (mode EZ/easy): heure/date, effet sonore, mémoire de 480 résultats, moyenne sur 14 jours,
nombre de résultats élevés et bas sur 7 jours

- Fonctions du glucomètre mode L2: marqueurs « avant repas », «après repas», « lecture particulière» , rappel après les repas
(périodes de temps fixes), personnalisation des valeurs élevées et basses, moyenne 7 jours, moyenne 30 jours, moyenne avant repas
Contour Next EZ sur 30 jours, moyenne après repas sur 30 jours, graphiques et tableaux

Étapes d’utilisation

1.Se laver les mains et bien les sécher. Désinfecter et sécher le site
de prélèvement.
2.1ere utilisation : configurer la date, l’heure, le son et le mode L1
ou L2.
4.Autopiqueur (stylo Microlet Next) : retirer l’embase. Tourner d’un
quart de tour le capuchon protecteur de la lancette, sans l’enlever.
Insérer une lancette dans l’autopiqueur. Retirer le capuchon
protecteur de la lancette (le conserver). Replacer l’embase. Tourner la
molette pour ajuster la profondeur de la piqûre. Appuyer sur bouton
pour piquer.
5.Insérer la bandelette (extrémité gris foncé) dans le lecteur.
L’écran affichera le logo d’une bandelette avec une goutte
clignotante. Mettre la goutte de sang sur la bandelette dans
les 3 minutes (au bout, pas de contact avec la peau). Le
dispositif émet 2 bips et montre une bandelette non remplie
s’il n’y a pas assez de sang.
6.Le lecteur émet 1 bip et le résultat s’affiche après 5
secondes.
7.Retirer la bandelette et jeter (déchets biomédicaux).
Toujours utiliser une nouvelle bandelette pour chaque test.

** Piquer sur le côté du bout d’un doigt (moins douloureux et la 8.Fermer : le lecteur se ferme après le retrait de la
glycémie s’y ajuste plus rapidement vs les sites alternatifs comme bandelette.
l’avant-bras et la paume)

- Quantité de sang : 0,3 mcL

- Temps de mesure : 5 secondes

- Fonctions du glucomètre : date, heure, résultats en mmol/L et en mg/dL, mémoire de 400 mesures, moyenne des résultats des 7,
14 et 30 derniers jours
Freestyle Lite
Étapes d’utilisation

1.Se laver les mains et bien les sécher. Désinfecter et sécher le
site de prélèvement.
2.Ouverture glucomètre : en insérant une bandelette (mettre le
papillon vers le haut).
3. Apparition de 2 symboles sur l’écran : goutte de sang et
électrode de dosage indique que l’appareil est prêt à recevoir un
échantillon de sang
4.Utilisation du stylo auto-piqueur : retirer l’embout et insérer
une lancette. Maintenir fermement le stylo et tourner l’extrémité
extérieure de la lancette dans le sens horaire pour retirer le
protecteur de lancette et exposer l’aiguille. Replacer l’embout
foncé (pour se piquer sur l’extrémité des doigts).
Ajuster le niveau de profondeur avec la molette (4 niveaux
différents; niveau 1 est pour l’extrémité des doigts). Tirer le
levier d’armement. Appuyer le capuchon contre le côté du doigt
et enfoncer le bouton déclencheur.
5.Mettre une goutte de sang sur la bandelette (pas de contact
avec la peau).
6. Une alerte sonore ou une courte ligne affichée sur l’écran
indiquent l’analyse de l’échantillon. Si absence : ajout de sang
possible dans les 60 secondes.
7. Deux alertes sonores indiquent la fin de l’analyse.
8.Retirer et jeter la bandelette et la lancettes usagées

9.Glycomètre s’éteint automatiquement.

85
CAPTEURS

Capteurs Description et caractéristiques

- Durée du capteur : 14 jours

- Utilisation de lecteur Freestyle ou du téléphone possible pour scan du capteur
- Scan par-dessus les vêtements possible
- Baignade possible (pas plus que 3 pieds de profondeur et 30 minutes d’exposition à l’eau)
- Freestyle 2 et 3 offrent une fonction d’alarme, pour aviser le patient s’il se retrouve en hypo ou hyperglycémie
- Lecteur/téléphone indique le taux de glucose actuel, les tendances quotidiennes du glucose, le temps dans la plage cible, les
épisodes d’hypoglycémies, des schémas quotidiens des taux de glucose, le taux de glucose moyen et l’HbA1c estimée
- Produits disponibles pour empêcher le capteur de se décoller (ex: Torbot Skin Tac, Tegaderm I.V.)

Étapes d’utilisation

Freestyle Libre (1, 2 et 3)

Préparation du site d’application
1. Choisir le site d’application: sélectionner un endroit sur l’arrière du
haut du bras qui reste généralement plat (ne plie pas) et qui est à au
moins 2.5cm d’un site d’injection d’insuline.
2. S’assurer que l’endroit choisi est dépourvu de poils.
3. Nettoyer le site d’application avec un savon non-parfumé.
4. Désinfecter le site d’application avec une lingette alcoolisée
5. Laisser sécher la peau avant d’appliquer le capteur
Préparation du capteur
Freestyle Libre 1 et 2
1. Ouvrir l’emballage du capteur et dévisser le capuchon de
l’applicateur
2. Enligner les lignes sur l’applicateur avec celles de l’emballage du
capteur.
3. Sur une surface solide, appuyer fermement sur l’applicateur jusqu’à
son enclenchement avec le capteur.
4. Retirer l’applicateur de l’emballage du capteur; l’applicateur est
maintenant prêt pour l’application du capteur.
Freestyle Libre 3
1. Retirer l’applicateur de son emballage; l’applicateur
est maintenant prêt pour l’application du capteur.
Application du capteur
1. Placer l’applicateur sur le site d’application
sélectionné, et appliquer fermement pour quelques
secondes.
2. Éloigner doucement l’applicateur de votre corps.
3. S’assurer que le capteur est bien en place en passent
les doigts sur l’adhésif.
Retirer le capteur (après 14 jours)
1. Tirer doucement sur l’adhésif en un mouvement pour
retirer le capteur.
2. Jeter dans les déchets biomédicaux.

3 éléments nécessaires pour l’utilisation du Dexcom G6: Étapes d’utilisation

• Dispositif d’affichage : Appareil intelligent ou récepteur 1. Configurer l’application Dexcom G6 sur votre
Dexcom; téléphone intelligent ou allumer le récepteur
Dexcom G6 • Applicateur avec capteur intégré: L’applicateur insère le Dexcom et suivre les instructions à l’écran
capteur sous la peau. Le capteur lit les taux de glucose; 2. Choisir le site d’insertion du capteur
• Émetteur : Il envoie la lecture du taux de glucose au dispositif • 2 à 17 ans : ventre ou le haut des fesses.
d’affichage. • 18 ans et + : ventre ou à l’arrière des bras
• Évitez les os, la peau irritée, les tatouages et
les zones susceptibles d'être heurtées.
Durée de vie Entreposage
3. Lavez et séchez vos mains. Nettoyez le site du
Capteur 10 jours 2 à 30°C
capteur avec une lingette imprégnée d’alcool.
Émetteur 90 jours 0 à 45°C 4. Décollez les papiers adhésifs de l’applicateur. Ne
Récepteur 2 jours d’autonomie 0 à 40°C touchez pas le côté adhésif.
5. Placez l’applicateur sur la peau.
6. Pliez et brisez le sceau de sécurité sur l’applicateur.
Particularités:
7. Appuyez sur le bouton orange pour insérer le
- Les résultats du G6 indique une flèche de tendance et un capteur dans la peau.
graphique des glycémies 8. Fixer l’émetteur sur le capteur. Il émet un clic quand
il est bien en place.
86
 - Rouge : glycémie basse 9. Allumer le dispositif d’affichage et attendre 2h avant
- Jaune: glycémie haute les premières lectures de glycémie.
- Grise : glycémie dans les cibles 10. Ne jetez pas l’émetteur à la fin d’une session.
- Possible de configurer des alertes lorsque le glucose est trop bas L’émetteur est réutilisable jusqu’à ce que le G6 vous
ou trop haut avise que la pile de l’émetteur est sur le point d’être
- L’émetteur et le capteur sont résistant à l’eau épuisée (environ 90 jours).

Précautions:
- Les écrans solaires et les chasse-moustiques peuvent faire craquer
le plastique utilisé dans le G6

Contre-indication à l’utilisation du dispositif:

- IRM, tomodensitogramme, diathermie — Incompatible avec la
résonance magnétique (RM)

DISPOSITIFS D’INHALATION

Aérosol doseur - Masque facial : pour les enfants de 4 ans et moins. Masques pédiatriques, mais il y a aussi des masques pour adultes.
Le masque doit être étanche.
- Embout buccal : pour les enfants de plus de 4 ans. Mais à utiliser dès qu’enfant est capable, car réduit dépôt sur le
Accessoires
visage et donne plus de responsabilité à l’enfant pour l’impliquer dans son traitement.
Médicament en - Chambre d’espacement : recommander d’utiliser une chambre d’espacement même chez les adultes. Augmente
suspension, l’efficacité puisque plus de médicament se rend aux poumons.
propulseur gazeux
1.Retirer le capuchon. 7.Continuer d’inspirer lentement et
2.Agiter (pas besoin d’agiter Alvesco et Qvar car solutions). profondément.
3.Amorcer le dispositif (si 1ère utilisation/pas utilisé depuis 7-14 J) : 8.Retenir la respiration au moins 10
vaporiser 2-4 x. secondes. Expirer par le nez.
Étapes
4.Incliner légèrement la tête vers l’arrière. Expirer normalement. 9.Attendre 1 minute entre chaque
d’utilisation
5.Mettre le dispositif entre les dents, les lèvres autour, ne pas obstruer inhalation.
avec la langue. 10.Répéter les étapes pour chaque
6.Débuter l’inspiration et appuyer 1 fois sur la cartouche inhalation prescrite.
simultanément. 11.Remettre le capuchon.

1.Retirer le capuchon. 6.Expirer dans la chambre, puis appuyer sur cartouche.

2.Agiter (pas besoin d’agiter Alvesco et Qvar car solutions).
3.Amorcer le dispositif PRN (si première utilisation/pas
Avec chambre utilisé depuis 7-14 J) : vaporiser 2-4 x.
d’espacement 4.Insérer la pièce buccale de l’aérosol dans l'adaptateur
situé à l’extrémité de la chambre.
5.Si utilisation d’un masque, le placer de façon à bien
couvrir le nez, sinon embout serré entre les lèvres afin qu’il
n’y ait aucune fuite.
7.Prendre une respiration lente et profonde, ou
inspirer et expirer normalement (bébé : 8-10 fois,
enfant : 5-6 fois, adulte : 3-4 fois).
8.Attendre 1 min entre chaque inhalation. Répéter si
plusieurs doses (ne pas additionner les doses en une
seule prise).

- Nettoyez le dispositif 1x/sem, tel que recommandé par le fabricant. Remplacez la chambre d’inhalation après 12 mois
d’utilisation.
-Entretien de la chambre : faire tremper 15 min dans l'eau tiède et du savon doux 1x/sem en démontant les parties. Ne
Entretien
pas rincer. Sécher à l’air libre en position debout avant de réassembler. Ne pas essuyer l’intérieur de la chambre.
Certaines chambres peuvent aller au lave-vaisselle. Remplacer 1x/an ou s’il y a des dépôts blancs sur les parois
intérieures.

87
 Breezhaler 1.Retirer le capuchon.
2.Tenir fermement la base et faire basculer l’embout buccal pour ouvrir
l’inhalateur.
3.Retirer une gélule de la plaquette alvéolée immédiatement avant l’utilisation
(avoir les mains sèches).
Capsule de poudre 4.Insérer la gélule dans le compartiment.
sèche pour inhalation 5.Refermer l’inhalateur (va entendre un déclic).
6.Percer la gélule en tenant l’inhalateur vers le haut et en appuyant sur les 2
boutons en même temps, en poussant jusqu’au fond 1 fois.
7.Relâcher complètement les boutons, sinon cela va obstruer.
8.Expirer loin du dispositif. Tenir le dispositif en dégageant les boutons de
perçage. Garder la tête droite et placer l'embout dans la bouche, les lèvres
serrées, et inspirer rapidement et profondément.
*Note : Peut détecter un goût sucré.
9.Doit entendre la capsule vibrer (si n’entend rien :
ouvrir l’inhalateur pour vérifier si la capsule est
coincée et si c’est le cas, taper doucement sur table
pour décoincer, ne pas peser sur les boutons de
perçage).
10.Éloigner le dispositif et retenir sa respiration 10
secondes. Expirer loin du dispositif.
11.Ouvrir l’embout. S’il reste de la poudre,
recommencer.
12.Jeter la gélule sans la toucher avec les mains
(peut la jeter dans la poubelle).
13.Essuyer l’embout avec un linge sec et refermer le
dispositif.
14.Se laver les mains.

Handihaler 1.Ouvrir le capuchon protecteur en poussant le bouton vert. 6.Expirer loin du dispositif. Placer l’embout dans la bouche. Appareil
2.Ouvrir l’embout. à l’horizontal. Inspirer lentement et profondément.
3.Placer la capsule dans la chambre centrale (peler l’emballage- 7.Doit entendre la capsule vibrer (si n’entend pas, tapoter pour
coque juste avant utilisation, si jamais en pèle trop et qu’expose décoincer, ne pas réappuyer sur bouton de perçage).
deux gélules, doit jeter la 2ème). 8. Retenir la respiration pour 10 secondes. Expirer doucement.
Capsule de poudre 4.Refermer fermement l'embout buccal. 9.Recommencer le processus une seconde fois pour s’assurer que
sèche pour inhalation 5.Tenir le dispositif en position verticale. Enfoncer 1 seule fois le toute la dose est prise .
bouton vert pour perforer la capsule, puis le relâcher (sinon 10.Ouvrir la chambre, jeter la capsule à la poubelle sans la toucher et
obstrue inhalation). se laver les mains.
11.Refermer le dispositif.
12. Jeter rangée ouverte de capsules après 5 jours

Diskus 1.Placer le pouce dans l’encoche et pousser le boîtier le plus loin possible vers l’arrière, jusqu’au clic.
2.Refaire le même mouvement avec levier jusqu’au clic pour charger la dose.
3.Expirer loin du dispositif.
4.Tenir la tête légèrement penchée vers l’arrière. Placer l’embout entre les lèvres. Inspirer le plus rapidement et profondément.
5.Éloigner le dispositif et retenir sa respiration 5-10 secondes. Expirer par le nez.
Poudre sèche pour
6.Répéter si plus qu’une dose à prendre, après avoir attendu 1 minute.
inhalation
7.Placer le pouce dans l’encoche et ramener le boîtier vers l’avant jusqu’au clic (pour qu’il soit prêt pour une prochaine utilisation).

Ellipta 1.Faire glisser le couvercle sur le côté, jusqu’au déclic (si l’ouvre pour 5.Placer l'embout dans la bouche et inspirer profondément et
rien, perd une dose). régulièrement (respirer FORT et lentement).
Poudre 2.Le nombre affiché sur le compteur doit diminuer de 1 pour que la 6.Éloigner le dispositif de la bouche et retenir son souffle 10
sèche dose soit prête. secondes. Expirer par le nez.
pour inhalation 3.Ne pas secouer. 7.Fermer le couvercle
4.Expirer loin du dispositif. Ne pas mettre les doigts sur ventilation.

Genuair 1.Retirer le capuchon. 5.Placer l’embout dans la bouche puis inspirer rapidement et
2.Tenir l’inhalateur horizontalement (mécanisme se brise très profondément. Continuer à inspirer même après avoir entendu un
facilement et peut inhaler moins de médicament si l’incline). clic (indique que le médicament est libéré).
3.Appuyer sur le bouton vert jusqu’à ce que la fenêtre passe du 6.Éloigner le dispositif de la bouche et retenir sa respiration 5-10
rouge au vert puis relâcher. Ne pas maintenir le bouton enfoncé secondes. Expirer par le nez.
Poudre sèche pour
durant l’inhalation. 7.Vérifier que la fenêtre est devenue rouge (indique que toute la
inhalation
4.Expirer loin du dispositif. dose est inhalée). Si la fenêtre est restée verte : recommencer.
8. Remettre le capuchon.

88
 Respimat Préparation 1.Appuyer sur le cran de sécurité et enlever la base transparente.
du dispositif 2.Insérer la cartouche (extrémité étroite en premier). Appuyer sur une surface plane jusqu’au déclic pour s’assurer que la
lors de la capsule entre au complet et ne dépasse pas.
première 3.Replacer la base transparente.
utilisation 4.Il ne faut pas retirer la cartouche/base transparente après l’avoir installée.
5.Activer le médicament : faire quelques vaporisations vers le bas, pour ne pas s’en envoyer dans les yeux. Réactiver 1
fois quand fait plus que 3 jours (Combivent) ou 7 jours (Spiriva et Inspiolto), et 4 fois si fait plus que 21 jours.

Solution pour Étapes 1.Tenir l’inhalateur à la verticale et tourner la base d’un demi-tour dans 5.Continuer d’inspirer lentement et
vaporisation d’utilisation la direction de la flèche (vers la droite)) jusqu’au déclic (si ne tourne pas profondément.
la base, le bouton d’activation ne peut pas être enfoncé). 6.Retenir la respiration 10 secondes. Expirer
2.Ouvrir complètement le capuchon. par le nez.
3. Expirer profondément, puis placer les lèvres autour de l'embout 7.Attendre 1 minute avant de prendre la 2e
buccal (ne pas couvrir les prises d'air). Mettre l’inhalateur à l’horizontal. dose.
4.Débuter l’inspiration et appuyer 1 fois sur le bouton. 8.Fermer capuchon

Turbuhaler 1.Dévisser le couvercle. 6.Éloigner le dispositif et retenir sa respiration 10 secondes.

2.Tenir en position verticale, par la partie centrale, molette vers le bas. Expirer par le nez.
3.Tourner la molette à complètement à droite puis complètement à 7.Répéter après 1 minute si requis.
gauche pour entendre le clic (si pas de clic = pas de dose) (si première 8.Remettre et visser le couvercle.
utilisation, doit le faire 2 x : 1ere fois = activation, 2 fois = dose
e

disponible) *Note : quantité délivrée = très petite, peut ne pas percevoir le

Poudre sèche pour 4.Expirer loin du dispositif. Placer l'embout entre les lèvres. goût à chaque dose.
inhalation 5.Inspirer par la bouche rapidement et le plus profondément
possible.

Twisthaler 1.Tenir l’inhalateur à la verticale.

2.Dévisser le capuchon et l’enlever = charge la dose (le compteur va diminuer d’une dose).
3.Maintenir à la verticale. Expirer loin du dispositif. Mettre l’embout dans la bouche, entre les dents, sans mordre (ne pas couvrir les trous
de ventilation).
4.Inspirer vivement et profondément.
5.Retenir la respiration durant 10 secondes. Expirer doucement.
Poudre pour 6.Répéter après 1 min si requis.
inhalation 7.Visser le couvercle jusqu’au déclic (sinon quand va enlever capuchon la prochaine fois, dose ne sera pas chargée).

89
VAPORISATEUR NASAL

- Produit : isotonique 0,9%, eau de mer naturelle vaporisée en jet Technique administration
moyen. Jets de différentes puissances, aussi produits pour les
bébés/enfants. Pas d’agent de conservation et stérile.
- Posologie : 1 vap dans chaque narine QID PRN 1.Se moucher. Se laver les mains.
- Conservation : 15-30°C, ne pas mettre dans l'eau chaude. 2.Pencher la tête vers l'avant ou légèrement sur le côté.
Salinex - Entretien : rincer l’embout à l’eau tiède et essuyer après chaque 3.Insérer l’embout maximum ¼ pouce et orienté vers l’extérieur de
utilisation. la narine.
- DLU : date de péremption du fabriquant. 4.Vaporiser pendant 2-3 secondes.
à Enfant : se laver les mains (avant et après). Coucher l’enfant sur le 5.Répéter avec l’autre narine
côté avec une débarbouillette sous le nez. Irriguer la narine. Répéter la 6.Se moucher
même chose de l’autre côté

- Produit : Sachet d’électrolytes + eau bouillie 3 minutes puis refroidie Technique d’administration
(se conserve 7 jours au réfrigérateur) ou eau distillée/microfiltrée/
embouteillée. Dispositif d’irrigation nasale saline isotonique 0,9 % .
1.Se laver les mains.
- Posologie : irrigation nasale TID-QID PRN si congestion
2.Remplir le flacon avec de l'eau bouillie jusqu’à la ligne du 240
- Entretien : après chaque utilisation. Laver le dispositif (avec de l’eau
ml.
bouillie et du savon à vaisselle). Laisser sécher sur une surface propre.
3.Verser le contenu du sachet.
- DLU : remplacer le flacon aux 3 mois. Sachets : date du fabricant.
4.Visser l’embout.
Solution : jeter directement après utilisation.
5.Bloquer l’orifice avec doigt et agiter doucement pour dissoudre la
préparation.
-Bébé < de 6 mois : se laver les mains avant et après. Coucher
Sinus Rinse 6.Debout, devant le lavabo : se pencher vers l’avant et incliner la
l’enfant sur le côté. Mettre une débarbouillette sous le nez. Irriguer la
tête légèrement vers la gauche.
narine du haut en vidant le contenu de la seringue rapidement
7.Appuyer l’embout sur la narine droite
(sécrétions peuvent sortir par les 2 narines / la bouche). Retourner
8.Presser jusqu’à ce qu’au moins ¼ à ½ (environ 120 mL) de la
l’enfant et répéter les étapes.
solution soit sortie par la narine gauche.
- 6 mois à 2 ans : tenir le bébé sur vos genoux avec sa tête droite.
9.Se moucher doucement pour éviter que la solution ne bloque les
Envelopper l’enfant dans une grande serviette. Tenir sa mâchoire avec
oreilles.
une main et coller votre joue contre la sienne, du côté de sa narine
10.Répéter dans l’autre narine
traitée, pour le garder immobile. Irriguer la narine rapidement avec le
11.Jeter toute solution restante (doit en préparer une nouvelle à
contenu complet d’une seringue. Utiliser la même technique pour
chaque utilisation).
l’autre narine. Séchez le nez en tapotant à l’aide d’un mouchoir.

Technique d’administration

1.Se laver les mains

2.Agiter le flacon avant utilisation (suspension)
- Produit : furoate de mométasone
3.Amorcer le dispositif (10 fois, loin des yeux, si 1ere utilisation ou si ne s’en est pas servi depuis
monohydraté. 50 mcg/vap.
plus de 2 semaines).
- Posologie adulte: 2 vap dans chaque
4.Se moucher avant d’administrer.
narine DIE
5.Boucher une narine avec un doigt. Pencher la tête légèrement vers l'avant. Garder le flacon
Nasonex - Entretien : nettoyer l’embout nasal
droit et l’introduire dans l'autre narine. Orienter l’embout à l’opposé du septum nasal, vers
après chaque utilisation avec un
l’extérieur de la narine.
mouchoir ou un linge propre.
6.Appuyer. Inspirer lentement par le nez en gardant la bouche fermée. Expirer par la bouche.
- DLU : date de péremption du fabricant
7.Procéder de la même manière pour l’autre narine.
8.Répéter les étapes pour administrer la seconde vaporisation.
9.Ne doit pas mettre 2 vaporisations une à la suite de l’autre dans la même narine, sinon la
muqueuse n’a pas le temps d’absorber.
10.Éviter de se moucher dans les 15 minutes qui suivent.

90
GOUTTES OPHTALMIQUES

Gouttes Technique administration

1.Se laver les mains
2. Retirer les verres de contact et attendre 15 minutes avant de les
replacer.
3.Incliner la tête légèrement vers l’arrière.
4.Créer une poche avec la paupière du bas.
5.Regarder vers le haut et instiller la goutte sans toucher l’œil.
6.Relâcher la paupière inférieure lentement. Fermer l’œil pendant 3
minutes.
7.Appliquer une pression sur le coin interne de l’œil pour bloquer
le canal lacrymal pendant 30-60 secondes (pour éviter le drainage).
8.Si doit appliquer une 2e goutte : attendre 5 minutes entre
chaque.
*Séquence d’administration des gouttes: larmes artificielles-
solutions - suspensions – gels - onguents
Si doit administrer plusieurs types de gouttes : administrer les
gouttes DIE en premier, prioriser les antibiotiques.

Administration chez l’enfant

1.Se laver les mains.
2.Laver l’œil au besoin (avec une débarbouillette, mettre de l’eau
bouillante dessus et la laisser devenir tiède).
3.Coucher sur le dos (ou assis).
4.Si jeune enfant : envelopper dans une couverture/serviette pour
l’empêcher de bouger.
5.Se placer du côté de l’œil où l’on applique le produit. Ouvrir le
contenant.
6.Incliner la tête légèrement vers l’arrière.
7.Tenir le front avec la main non dominante.
8.Positionner le flacon au-dessus de l’œil avec la main dominante.
Avec le petit doigt, tirer la paupière inférieure vers le bas.
9.Faire regarder l’enfant vers le haut et verser la goutte au centre de
la paupière inférieure.
10.Faire garder les yeux fermés pendant 1-3 minutes. Appliquer une
légère pression sur le coin intérieur de l’œil.
11.Nettoyer l’excès. Laver l’embout et le fermer. Se laver les mains.

Précautions : éviter de contaminer l’embout, ne pas partager produit DLU : 30 jours suivant l’ouverture

Autodrop Produits d’aide à l’administration

- Placer sur le col de la bouteille (placer vers le haut) et appliquer le dispositif sur l'œil.
- Aide à aligner la goutte vis-à-vis de l’œil.
- Patients visés : tremblements (personnes âgées), personnes avec problèmes de dextérité, personnes qui craignent de se mettre la bouteille
dans l’œil, personnes qui clignent trop des yeux.
- Entretien : laver à l’eau chaude + savon régulièrement. Remplacer aux 3 mois

Autosqueez Produit d’aide à l’administration

- Placer autour du col de la bouteille, placer vers le bas.
- Aide à mieux presser la bouteille.
- Patients visés : personnes qui ont peu de force ou des douleurs dans les mains (patients âgés, arthrite, trouble de dextérité).
- Peut combiner les 2 outils
- Entretien : laver à l’eau chaude + savon régulièrement
à Remplacer aux 3 mois

91
AIDE À LA MOBILITÉ : BÉQUILLE, CANNE, DÉAMBULATEUR, MARCHETTE
Canne Ajustement
1.Porter des chaussures plates
2.Se tenir debout avec le dos droit
3.Pieds écartés (largeur des épaules) et bras relâchés
4.Bout de la canne à 15 cm du pied
5.Ajuster la longueur : la partie supérieure de la
poignée doit arriver au pli du poignet. Desserrer la
bague de serrage. Peser sur le bouton à pression.
Rallonger / raccourcir. Lorsqu’est à la bonne hauteur :
s’assurer que bouton pression est bien engagé dans
le trou et que la bague de serrage est bien ajustée.
Se relever
1.Glisser les fesses au bord de la chaise.
2.Mettre la jambe faible légèrement en avant.
3.Mettre la canne du côté faible.
4.Pencher le corps vers l’avant, prendre appui sur
l’accoudoir du côté fort.
5.Pousser sur la canne / jambe pour lever les fesses.
Marcher
1.La canne doit être droite. Le coude
doit rester prêt du corps. Faire des pas
de la même longueur.
2.Si blessure : Mettre la canne du
côté de la jambe saine. À chaque pas,
la canne doit suivre la jambe affectée.
3.Si pour équilibre : mettre la canne du
côté de la jambe dominante (jambe la
plus forte).
Monter les escaliers
1. Tenir la rampe, si possible
2. Déposer la jambe la plus forte sur la
première marche
3. Lever la jambe plus faible et la canne
en même temps sur la marche
4. Répétez avec les autres marches
**Toujours garder la canne au niveau
ou plus bas que le corps afin d’éviter
les chutes**
92
S’asseoir
1.Se mettre dos à la chaise.
2.Appuyer l’arrière des jambes sur la
chaise.
3.Placer jambe faible légèrement vers
l’avant.
4.Pencher son tronc vers l’avant en
s’appuyant sur canne (qui est du côté
faible).
5.Fléchir les genoux, saisir l’appui bras
avec le côté sain. S’asseoir dans le fond
de la chaise.
Descendre les escaliers
1.Tenir la rampe, si possible.
2. Descendre la canne sur la première
marche
3. Descendre la jambe faible sur la
première marche
4. Descendre la jambe la plus forte sur la
première marche.
5. Répétez avec les autres marches
** Les bons vont au ciel (la bonne jambe
monte en premier). Les méchants vont
en enfer (la jambe blessée descend en
premier).**
 Déambulateurs Ajustement Marcher avec un déambulateur à 4 Se lever
roues

1.Debout, avec souliers plats et les pieds légèrement
écartés
2.Positionner le patient à l’intérieur du cadre, au
centre
Marchette 3.Corps droit, et allonger les bras de chaque côté du
corps
4.Régler l’ajustement à l’aide du tubulaire jusqu’à ce
que l’appui-main arrive à la hauteur du pli du poignet
(enfoncer les boutons à pressions sur les pattes et les
glisser vers le haut ou vers le bas).
Déambulateur à 2
roues
1.S’appuyer sur le déambulateur et
avancer en contrôlant vitesse.
2.Ralentir : serrer ou relever le frein à
main.
3.Utiliser le siège : abaisser le frein à
main et bloquer frein stationnement.
Pour enlever le frein de stationnement
: presser à nouveau sur le frein à main.
1.Glisser les fesses au bout de la chaise.
2.Pieds à plat. S’appuyer sur l’appui-bras
de la chaise.
3.Pencher le tronc vers l’avant et se
soulever tranquillement.
4.Prendre la barre transversale à une
main.
5.Une fois levé : peut prendre appui sur
les 2 poignées.

Marcher avec une marchette ou un déambulateur S’asseoir Monter et descendre des escaliers
à 2 roues

1.Placer le déambulateur à environ 30-40 cm de soi 1.Se mettre dos à la chaise, contact à Jamais

Déambulateur à 4 2.S’assurer qu’il touche le sol aux 4 points appui. avec les jambes. Très dangereux avec un déambulateur

roues 3.Avancer le déambulateur. 2.Saisir l’appui-bras ou mettre une car trop large, éviter à tout prix. Opter
4.Avancer la jambe faible (à la hauteur de l’arrière de main sur le siège avec la main qui est pour un ascenseur ou une rampe.
la marchette), puis la jambe forte (à l’intérieur du du même côté que la jambe la plus
cadre). forte. Mettre l’autre main au centre du
déambulateur.
3.Ne pas tenir le déambulateur à deux
mains en s’asseyant car risque de
basculer.
4.Pour 4 roues : important de bloquer
les freins.

93
 Béquilles Ajustement Se lever

Béquilles axillaires 1.Avancer au bout du siège en prenant

les béquilles en croix du côté atteint.
1.Chaussures plates, debout, pieds légèrement écartés. 2.Prendre appui avec la main du côté
2.Béquilles à 15 cm des pieds de chaque côté. sain sur la chaise et se propulser vers le
3.Se mettre le corps droit, les mains le long du corps. haut.
3. Lorsqu’en équilibre, mettre une
4.Ajuster la hauteur de sorte que le haut arrive à 2 doigts (environ 5cm) sous les aisselles.
Béquille axillaire béquille sous chaque bras
5.Ajuster les poignées pour qu’elles soient à la hauteur du pli du poignet et plus haute que les
hanches.

Béquilles avant-bras S’asseoir

1.Se mettre droit, les bras le long du corps. 1.Se mettre dos au siège
2.Ajuster la hauteur des poignées pour qu’elles soient au niveau des poignets. 2.Transférer la béquille du côté sain vers
Béquille avant- 3.Ajuster la position des bandes en tenant les poignées pour que les bandes soient juste en le côté du membre inférieur atteint.
3.Tenir les béquilles en croix ou par les
bras dessous du coude (2 doigts sous l’olécrâne)
deux appuie-mains.
4.Ne doit pas pousser les épaules vers le haut.
4.Prendre appui avec la main du côté
5.Les bras doivent être légèrement pliés avec un angle de 15-30°. sain sur la chaise. Plier la jambe saine et
allonger la jambe atteinte.
Béquilles gouttières

1.Placer le coude dans la gouttière.

2.Ajuster la longueur et l’angle de la gouttière pour qu’elle soit au niveau de l’avant-bras lorsqu’à
l’horizontal.
Béquille 3.Resserrer les vis.
gouttière 4.Ajuster la hauteur de la béquille pour avoir une position confortable.

**Techniques de
Tenir les béquilles Marche avec mise en charge (MEC)
déplacement
similaires pour les 3
1.Ne pas appuyer ses aisselles sur les béquilles. 1.Marche normale avec soutien.
types de béquilles
2.Garder les bras droits avec le coude légèrement fléchi. 2.Avancer les béquilles en même temps que le membre inférieur
3.Coller les béquilles sur le thorax. faible.
4.Placer les béquilles légèrement en angle à environ 10-15 cm des 3.Ramener la jambe saine vers l’avant et mettre le poids sur celle-
pieds. ci.
5.Avancer les béquilles d’un pas lors de la marche.

Monter escalier avec MEC** Monter escalier sans MEC** Descendre escalier avec MEC** Descendre escalier sans
MEC**

1.Monter le membre inférieur
sain sur la marche.
2.Ramener le membre atteint
et les béquilles sur la même
marche.
1.Monter le membre inférieur
sain sur la marche en appuyant
fermement sur les béquilles et en
gardant le membre atteint sans
contact au sol.
2.Ramener les béquilles et le
membre atteint sur la même
marche.
1.Descendre les béquilles et le
membre atteint sur la marche.
2.Ramener le membre inférieur
sain sur la même marche.
1.Descendre les béquilles et le
membre inférieur atteint en
premier (en le gardant sans
contact au sol) en appuyant
fermement sur les béquilles.
2.Ramener le membre
inférieur sain sur la même
marche.

**MAIS que ce soit avec ou sans MEC : s’il a une rampe d’escalier, il faut prendre les béquilles du côté atteint, et utiliser la rampe comme
support du côté sain. Prioriser cette option en tout temps.

94
CONNAÎTRE LES TECHNIQUES D’INJECTION SC ET IM

Informations générales
- Calibre = 32G + petit que 25G + c’est petit moins ça fait mal
- Si aiguille est longue = il faut un plus gros calibre pour ne pas qu’elle se pli durant injection

1. Choisir un site d’injection: **idem chez

l’enfant
▪ Face externe des bras (de l’épaule au
coude)
▪ Partie antéro-externe des cuisses (de la
hanche au genou)
▪ Abdomen (région péri-ombilicale 3 à 5 cm
d’écart du nombril) moins douloureux
▪ Flanc (femme enceinte au 3e trimestre) / Haut des fesses pour Lovenox
Méthode 2. Appliquer antiseptique (tampon alcool 70%) sur surface 5cm, intérieur à extérieur, laisser sécher
Sous-cutanée d’injection complètement
3. Effectuer un pli ou tendre la peau avec pouce et index:
Introduire une ▪ Patient obèse (pli cutané >5cm) = tendre la peau + angle 90, ** aiguille suffisamment
longue pour traverser tissu adipeux
substance de
▪ Pli cutané normal autour de 5cm => faire un pli cutané + angle 45 (16mm) ou 90 (12mm)
manière aseptique ▪ Pli cutané < 2,5 cm (adulte cachexique) = faire un pli + angle de 45 à 60 (12mm)
sous le derme dans 4. Tenir seringue biseau vers le haut
le tissu conjonctif : 5. Procéder rapidement et fermement à l’injection
- Approprié pour les 6. Relâcher le pli et injecter lentement – Pli maintenu pour héparine (HFPM) pour éviter de toucher le muscle
Rx non irritants, 7. Tendre la peau en appuyant avec une compresse (réduire inconfort)
8. Retirer rapidement l’aiguille
isotoniques,
Adulte Enfant
hydrosolubles et non
Calibre : 23 à 27G (Insuline jusqu’à 32 G) Calibre : 26 à 30G
visqueux
Longueur : ½ à 5/8 po Longueur : ½ à 5/8 po
- Injection sous le Aiguilles et
Volume max : 2 mL Volume max : 0,5 mL ad 1mL
derme et avant le seringues
Utiliser des seringues de 1 ou 3 mL Utiliser des seringues de 1 ou 3 mL
muscle
Évaluer la longueur selon le poids, quantité tissu adipeux et estimation épaisseur tissus SC => pincer peau pour
Ex de Rx : VitB12, mesurer pli cutané à aiguille devrait être la moitié du pli cutané
Testostérone, - Plaies, inflammation locale, brûlure - Prurit
vaccins, soins - Induration - Cicatrice
Contre-
palliatifs (opioïdes, - Contusion - Absence de sensibilité
indications
scopolamine, - Œdème - Site où le flux sanguin est altéré
midazolam) - Proéminence osseuse, gros muscle - Nerf sous-jacent
Facteurs pouvant faire varier la vitesse
d’absorption en modifiant la circulation sanguine
- Lente et constante
dans les tissus :
- Absorbé plus lentement que par voie IM car présence d’une
- La température
Vitesse quantité moindre de vaisseaux sanguins
▪ Froid : ↓
d’absorption - Possibilité de diminuer la vitesse d’absorption en ajoutant
▪ Chaud : ↑
un vasoconstricteur (ex : lidocaïne avec épinéphrine)
- La vasoconstriction
- Perfusion en continue possible (ex : contexte soins palliatifs)
- Tissu adipeux
- Mouvement au site d’injection (exercice)

95
 Effet secondaire et complications
Solution possible
possible
- Si l’injection nécessite le prélèvement à partir d’une fiole, changer l’aiguille car la perforation
Douleur, inconfort au site de la fiole émousse l’aiguille (aide à diminuer la douleur surtout chez les enfants)
d’injection - Injection rapide et ferme
Sous-cutanée - analgésie PO possible si douleur persiste
Rougeur/œdème/irritation - Laisser reposer le site
localisée - Appliquer une compresse d’eau tiède ou froide
Lipohypertrophie (accumulation
- Rotation des sites d’injections (minimise dommages aux tissus, favorise absorption adéquate
de tissus adipeux)
Rx, réduit inconfort)
Lipoatrophie (perte de tissus
- Respecter une distance minimale de 2,5 cm entre chaque site d’injection
adipeux)
- Indiqué pour les volumes plus large (ad 5 mL en fonction de la taille, de la condition et du choix du muscle) *5ml max pour muscles
larges adultes
- Privilégier si : autres voies CI pour le Rx à admin (ex : détruit par TGI, irritant pour les veines, pas bien toléré PO), usager qui ne
coopère pas, vaccin
- Médicament irritant ou visqueux – moins sensible que voie SC
- Absoprtion plus rapide vs SC
▪ Formulation LA ou dépôt – Émulsion, suspension, forme huileuse
- Dépôt dans le muscle et médicament libéré sur une période de temps prolongée
- Médicament hydrophile absorbé plus rapidement (vs lipophile)
- 2ml chez enfants, aînés, personnes minces
Chez les nourrissons :
-Privilégier le vaste externe : 0,5 mL chez nourrison qui ne marche pas, 1 mL chez ceux qui marche, enfant 3-5 ans : 1,5 mL, enfant de 6
Intramusculaire à 11 ans : 2 mL. Privilégier deltoïde pour enfant de plus de 18 mois.
Introduire une 1 à 1 ½ po, 25 à 30G
substance de Méthode d’injection
manière aseptique 1. NE PAS ASPIRER dans le cas de la vaccination 7. Aspirer si nécessaire (pour s’assurer que nous ne
dans le tissu L’aspiration c’est de tirer sur le piston de la seringue après avoir sommes pas dans un vaisseau, rarement fait car
musculaire inséré l’aiguille pendant environ 5 secondes pour vérifier s’il y a augmente la douleur et aucune donnée probante
eu l’atteinte d’in vaisseau sanguin. l’appui)
S’il y a du sang, il faut recommencer la procédure (disposer du 8. Injecter le médicament
matériel souillé et recommencer dans un autre site 9. Attendre environ 10 secondes avant de retirer l’aiguille
10. Appliquer une légère pression sur le site avec une
2. Différent selon le muscle
compresse sèche
3. Désinfecter le site d’injection avec tampon d’alcool
**Technique en Z : rétroaction des tissus superficiels avant
pendant 30sec
4. Tendre la peau entre l’index et le pouce ou, si le pt introduction de l’aiguille dans le muscle (tirer la peau et tissus
est très maigre, saisir le muscle avant et pendant sous-jaçent d’un côté avant insertion de l’aiguille et maintenir tirée
l’injection durant injection), pour éviter l’infiltration dans le tissu SC
5. Insérer l’aiguille selon un angle de 90 degrés (douloureux), diminue le risque de décoloration du tissu SC par les
6. Relâcher la peau et stabiliser avec la main non solutions (ex : fer dextran), injection de médicament irritant ou
dominante, si le patient est très maigre, saisir le
cytotoxique, privilégier un gros muscle – Muscle ventroglutéal
muscle tout le long de l’injection
Selon âge/poids
Longueur - 5/8-1po : 12 mois-12 ans ou <60kg
- 1- 1 ½ po : 12 ans et +, f : 60-90kg, m :60-118kg
aiguilles
- 1 ½ po : 18 ans et +, f : >90kg, m : >118kg
- Ad 2po : patient obèse

96
 Caractéristique des muscles
Vol habituel Calibre Longueur
Muscles Information Repérer le muscle
(Vol max) (adulte) (adulte)
Plus petit volume,
- Patient doit être assis
facile d’accès, (alternative : allongé sur le dos)
absorption la plus - Trouver l’acromion
RAPIDE, - Poser 2 à 4 doigts sous
0,5-1
Deltoïde administration de 1 à 1½ po l’acromion
(2 mL)
vaccin - Écarter le pouce vers la partie
inférieure du muscle
- Injecter face externe du bras, à
Non recommandée
l’intérieur de la zone délimitée
chez <12 mois
Épais et bien
développé chez
- Patient doit être allongé ou
adulte et enfant, pas
assis
de vaisseaux - Divisé la région en 3 parties
Solution aqueuse : 20 à 25G
majeurs – À (entre le grand trochanter
considérer pour 1-2 Solution visqueuse/
fémoral et le condyle
Vaste externe
auto-administration (5 mL) huileuse : 18 à 21G fémoral latéral)
et injection IM chez ** possible de prélever avec - Repérer le site à la partie
médicane latérale de la
un patient obèse. une aiguille de + gros
calibre et de piquer avec une cuisse
À privilégier pour
aiguille de + petit calibre 1 à 2 po - tiers central de la cuisse
nourrisson et jeunes
*Tenir compte
enfants de l’épaisseur
Vaccins : 22-25G - Placer le pt en position
Site ventroglutéal, à du tissu
adipeux dans le latérale, côté opposé au
privilégier pour
choix de la site d’injection, avec
grand volume,
longueur genou supérieur fléchi
solution irritante ou vers le thorax.
visqueuse – injection - Placer paume de main
Fessier en Z possible, moins sur grand trochanter du pt,
1-2
antérieur/ dlr que vaste doigt vers le haut
(3-5 mL)
moyen fessier externe, tissu - Placer l’index sur l’épine

musculaire plus iliaque antériosupérieure

- Étirer le majeur latéralement vers la fesse du patient
épais et moins
- Palper la crête de l’ilion et presser le site en-dessous
d’adipeux
- Repérer le site d’injection à l’intérieur du triangle formé par
Moins de réactions l’index, le majeur et l’ilion
locales et de fièvre
Site dorsoglutéal,
proximité du nerf
sciatique, du nerf
Muscle fessier Idem à vaste
glutéal, artère, À 1-3
postérieur/ Idem à ci-haut externe et
ÉVITER, privilégier en (5 mL)
grand fessier fessier
dernier recours pour
l’administration de
grand volume d’Ig.
- Éviter les muscles d’un membre paralysé ou inactif
Précaution
- Éviter d’administrer dans le deltoïde du côté où le membre est affecté par un problème du système lymphatique (Ex : lymphoedème)

97
 - Éviter le membre si présence d’un accès vasculaire d’hémodialyse ou d’un cathéter central introduit par voir périphérique
- Éviter muscle qui présente des spasmes ou des tressaillements
- Vaccins : maladie aiguë, modérée ou sévère avec ou sans fièvre, coagulopathie nécessitant un suivi régulier
- Ne pas utiliser de filtres dans l’aiguille avec les vaccins = pourrait filtrer les ingrédients actifs
- Tissu musculaire peu développé
- Peau non intacte : blessure, nodule, bosse, abcès, sensibilité, cicatrice, inflammation, démangeaison, induration ou autre pathologie
- Site dorsoglutéal
CI
- Site droit antérieur de la cuisse => non sécuritaire, risque atteinte de l’artère fémorale + nerf fémoral
- Vaccins : immunosuppression (vivant atténué), grossesse (vivant atténué), syndrome Guillain-Barré suite à un vaccin
- Tatouage et tâche de naissance = pas une CI

Complications possibles (rare) Solutions possibles

Saignement Appliquer une légère pression sur le site d’injection avec une compresse
- Rotation des sites
- Rx irritant tenter de fractionner en 2 injections
- Injection lente selon la tolérance du patient (10 sec ou +/mL)
Inconfort/douleur au site d’injection
- Injection rapide et retrait rapide de l’aiguille dans cas de vaccin et chez les enfants (réduit dlr)
- Application de compresses froides avant l’injection
- Utilisation de lidocaïne 1% sans épinéphrine en dilution pour certains antibiotiques (si donnée de stabilité existe)
Abcès, fibrose tissulaire ou hypertrophie Rotation des sites
Allergie Période d’observation post-injection
Coloration des tissus Technique en Z
Hématome, ecchymose, lésion du nerf Revoir sa technique d’injection
- Consentement obtenu
- Rx administré, dose et voie d’admin
- Moment de l’admin (date et heure)
- Raison admin
- Numéro de lot, site injection
- Absence ou présence d’une réaction durant la période de surveillance post-injection
Selon le
- Calibre et longueur d’aiguille utilisés, angle d’injection
Règlement :
- Suivi effectué ou prévu
- Enseignement donné et niveau de compréhension du patient
Note au dossier
- Effets secondaires locaux ou systémiques
- Effet du Rx, réaction usager
- Surveillance suivant admin, enseignement, autres interventions

- Date, lieu
- Nom commercial et celui du fabricant
Spécifique à la
- # de lot, date de péremption
vaccination
- Site d’administration, voie et dose d’admin
- Doit être documenté dans : carnet vaccinal, dossier, registre de vaccination du Qc
- Rester au moins 15 min après injection (pires réactions anaphylactiques dans les 15 min après l’injection)
- Types de réactions possibles : anaphylaxie, réaction ou syncope vasovagale (évanouissement), attaque/crise de panique (anxiété,
réaction locale, effet indésirable associé au Rx
Soins et
- Réactions locales : douleur, sensibilité, érythème, chaleur, léger saignement (++ patient anticoagulé), ecchymose, risque d’induration
surveillance
(durcissement)
ð En cas de réaction modérée/sévère ou persistante, aviser de reconsulter (dans certains cas, il faut éliminer la possibilité d’une
cellulite)

98
CONSEILLER UN PARENT SUR L’ALIMENTATION DU NOURRISSON

Lorsqu’un parent vient vous voir concernant l’alimentation de son nourrisson :

- Vérifier si allaitement (exclusif?) ou non
- Comment cela se passe-t-il à la maison ? Sx post-partum chez la mère?
- Colique ? Rassurer les parents
- Prend-t-il sa vitamine D ?

Alimentation Informations
- Aliments complets adaptés aux besoins de l’enfant, digestion améliorée, protection contre les infections (contenu en Ac et nutriments qui
favorisent une bonne implantation de flore adéquate), relation plus intime, avantages pour la famille (économique et écologique), contient plus
de substances bonnes pour l’enfant comparativement aux formules artificielles
- Doit avoir un supplément de vit D chez les enfants qui sont exclusivement allaités
- Chez la mère : diminution du risque de cancer et aide à la perte de poids
Contres-indications médicales
Allaitement - Cancer du sein (si les canaux lactifères sont endommagés)
- Maladies menaçant le pronostic vital chez la mère (VIH, leucémie) - Galactosémie (seule condition où le bébé est atteint et qu’il ne peut
- État nécessitant la prise d’un médicament pouvant être dangereux pas recevoir le lait maternel)
pour l’enfant (ex. chimiothérapie) - Virus du lymphome humain à cellules T
- Mère qui fait usage de drogues illicites (passe dans le lait - Herpès simple (lésions au niveau de l’aréole ou du mamelon)
maternel) - Chirurgie mammaires (si canaux lactifères sont endommagés)
- Hépatite B active (si le bébé n’a pas été vacciné)
Préparations standards à base de lait de vache (lactosérum : caséine)
Prédominance de lactosérum
Prédominance de caséine
Améliorent le confort digestif (plus facile à digérer car plus soluble dans l’eau)
100 % protéines de lactosérum Prédominance de lactosérum,
partiellement hydrolysées mais pas à 100%
1er âge (pour les enfants de 0-12 mois)
- Similac Simply Nurture
- Similac étape 1 1er âge
- Similac étape 1 faible en fer - Bon départ 1 - Bon départ Plus 1
Préparations
- Similac advance (w-3 et w-6) étape 1 - Bon départ Soothe - Similac total comfort
commerciales
- Similac Pro-advance étape 1 - Enfamil A+ Gentlease (w-3, w-6)
pour -Enfamil
- Bon Départ biologique
nourrissons -Enfamil plus faible en fer
2e âge :
-Enfamil A+ (w-3, w-6, GOS, polyd.)
2e âge = préparation de transition (6-36 mois) - Bon départ 2
- Enfamil 2 - Bon départ 2 Plus (w3,w-6, probiotiques,
- Enfamil A+ (w-3 et w-6) GOS)
- Similac étape 2
- Similac Advance (w-3 et w-6) étape 2
Préparations à base de protéines de soya
Pour l’intolérance au lactose, végétalisme, galactosémie. Non recommandé chez les prématurés.
1èr âge 2e âge
- Enfamil A+ soya (w-3 et w-6) - Isomil avec DHA étape 1 - Bon départ 2 Alsoy
- Isomil étape 1 - Bon départ 1 Alsoy - Isomil étape 2

99
 Préparations thérapeutiques et produits spéciaux
Sans lactose Pour prématurés non
Épaissie avec amidon de
Caséine extensivement 100% acides aminés Si incapable de digérer le hospitalisés
riz
hydrolysée libres lactose (Sx : ballonnements, (22 kcal/once)
Pour nourrisson avec reflux
Hypoallergène Hypoallergène gaz, diarrhées, crampes) Plus riches en protéines,
léger
C-I: galactosémie vits, et minéraux
- Similac alimentum (w-3, w-6)
- Alimentum étape 1(w-3, w-6) - Similac sensitive (sensibilité
- Néocate infant DHA-
- Nutramigen A+ (w-3, w-6) au lactose) étape 1 - Enfamil A+ pour bébé qui - Enfamil Enfacare A+
ARA
- Nutramigen A+ LGG (w-3, w-6, - Enfamil A+ sans lactose régurgite - Similac Neosure
- Puramino A+
probiotiques) (w-3, w-6)
- Pregestimil A+ (w-3, w-6)
- Réaction immunitaire aux protéines contenues dans le lait.
- Chez 2-3% des nourrissons âgés de moins d’un an et disparaît après l’âge de 6 mois.
- Symptômes : Diarrhée, constipation tenace, selles noires, urticaire, éruptions cutanés, eczéma, présence de sang dans les selles, vomissement
en jet, retard staturo-pondéral. Anaphylaxie si grave.
- Ne pas confondre allergie au lait et intolérance au lactose!
- Lire la liste des ingrédients et ne pas donner de produits laitiers à l’enfant tant que son allergie est présente. Inclure des aliments riches en
Allergies aux calcium. Choisir une préparation hypoallergénique pour nourrissons spécialement conçue pour les bébés allergiques au lait de vache.
protéines de ● Solutions appropriées: extensivement hydrolysées et acides aminés libres
lait de vache ● Solutions non appropriées: préparations avec des protéines partiellement hydrolysées, sans lactose, à base de soya (possibilité
allergie croisée)
- Au départ, doit essayer les hydrolysats de caséine car couverts par la RAMQ. Si on ne les tolère pas, et toujours allergiques (réexposition aux
protéines bovines), on peut se tourner vers les produits à 100% d’acides aminés qui pourront être couverts jusqu’à l’âge de 12 mois ou jusqu’à
ce que l’allergie soit partie. Si au contraire il tolère bien les hydrolysats de caséine on continue avec cette formule jusqu’à 12 mois ou jusqu’à ce
que l’allergie soit partie. Dans les 2 cas, si l’allergie persiste après 1 an, il est nécessaire d’avoir une réexposition aux protéines bovines, pour
que la RAMQ couvre les deux types de produits.

Types de préparations : Enfamil, Similac, Bon départ et ceux de soya → peuvent se faire dans les 3 types de préparation suivantes :

100
 Poudre
Moins cher, non stérile, risque de contamination plus grand
(plus de manipulations), plus de précaution au moment de la
dilution.
Conservation de la poudre non reconstituée :
- Si ouvert : 1 mois dans un endroit frais et sec avec son
couvercle bien en place.
Conservation lorsque reconstitué :
- Maximum de 2h à T˚P et 24h au frigo (bien couvrir la boîte)
Méthodes de préparation
Bébé de moins de 4 mois :
1.Remplissez une casserole avec de l’eau froide du robinet
2.Faites bouillir l’eau à gros bouillons 1 minute
3.Mettez la quantité d’eau recommandée dans un biberon ou
dans un autre contenant
4.Mesurez la poudre avec la mesurette fournie, car les
mesurettes différent d’une marque à l’autre
5.Ajoutez la quantité de poudre nécessaire à l’eau
6.Brassez pour bien mélanger
7.Refroidissez rapidement le biberon à l’eau froide avant de
le mettre au réfrigérateur ou avant de le donner à votre bébé
8.Lavez la mesurette et placez-la à l’abri de la poussière (ex :
sac refermable, petit contenant propre). Ne la remettez pas
dans la boîte, afin d’éviter toute contamination.
Bébé de 4 mois ou plus :
- Suivez les mêmes consignes, mais vous pouvez maintenant
utiliser l’eau froide du robinet sans la faire bouillir
Liquide concentré
Stérile à l’achat, plus facile à utiliser et plus
sécuritaire que la poudre, mélangé en quantité
égales d’eau bouillie (voir préparation ci-bas).
Conservation boîte ouverte non reconstitué :
- Maximum 2 h à T˚P et 48 heures au frigo (bien
couvrir la boîte)
Conservation lorsque reconstitué :
- Maximum de 2h à T˚P et 24h au frigo (bien
couvrir la boîte)
Bébé de moins de 4 mois :
1. Remplissez une casserole avec de l’eau froide du
robinet
2. Faites bouillir l’eau à gros bouillons pendant 1
minute
3. Mélangez une quantité égale d’eau bouillie et
de liquide concentré (dilution 1:1)
4. Brassez pour bien mélanger
5. Refroidissez rapidement à l’eau froide avant de
mettre au réfrigérateur ou avant de donner le
biberon à votre bébé
6. S’il reste du liquide concentré dans la boîte,
couvrez-la bien et rangez-la au réfrigérateur
Bébé de 4 mois ou plus :
- Suivez les mêmes consignes, mais vous pouvez
maintenant utiliser l’eau froide du robinet sans la
faire bouillir
101
Prêt-à-servir
Stérile à l’achat, seulement à réchauffer,
mais coût élevé.
Les préparations spéciales, hydrolysats de
caséines, 100% acides aminés ou autre, style
alimentum, nutramigen, pregestimil, sont
seulement disponibles en prêt-à-servir.
Conservation boîte ouverte :
- Maximum 2 h à T˚P et 48 heures au frigo
(bien couvrir la boîte)
Spécifications à propos de l’eau bouillie
1. Utiliser de l’eau froide bouillie 2 minutes
puis refroidie 20 minutes jusqu’à l’âge de 4
mois. S’assurer que l’eau est encore tiède
(environ 70˚C) pour pour tuer les bactéries
présentes dans les poudres. Cela signifie
que vous devez utiliser l’eau moins de 30
minutes après l’ébullition.
❖ Ne pas utiliser l’eau chaude du
robinet pour préparer les biberons,
car elle peut contenir plus de plomb,
contaminants, bactéries!
2.Se conserve 24h au froid suite à la
préparation
3.Réchauffer le biberon dans un récipient
d’eau chaude. Ne pas réchauffer le biberon
au micro-onde (peut créer des poches de
chaleur dans le lait et entraîner des brûlures
chez le nourrisson)
4.Tester sur le poignet avant d’offrir au
nourrisson
Introduction des aliments complémentaires

- Pas de différence au niveau de la croissance entre les nourrissons allaités exclusivement pendant 4 mois vs 6 mois.
Introduction des - Capacité digestive et fonction rénale du nourrisson sont suffisamment matures vers l’âge de 4-6 mois pour permettre l’introduction
aliments d’aliments complémentaires
complémentaires -But : l’enfant mange un peu comme tout le monde dans la famille, pour qu’il s’intéresse à la nourriture. S’il s’étouffe : laisser faire (pas
d’expertise pour donner un conseil, mais référer vers des nutritionnistes qui ont une expertise)

1. Enfant boit plus souvent et est insatiable (augmentation de la demande sur plus de 5 jours consécutifs)
2. Environ 6 mois : production de salive est suffisante, enzymes qui servent à digérer les aliments sont présents en quantité
suffisante, reins sont plus matures, SI est plus fort et le risque de développer des allergies est moins importants
3. Son tonus est suffisant pour tenir seul sa tête et se tenir assis, maîtrise les muscles de son cou et peut tourner la tête
Signes indiquant 4. Intéressé par les aliments consommés par son entourage
que le nourrisson 5. Porte les aliments à sa bouche
est prêt 6. Pleure après les boires sans autre cause que la faim
7. Peut serrer les lèvres pour prendre les aliments et pousse les aliments dans le fond de sa bouche avec sa langue

Important de retenir qu’un bébé de moins de 6 mois qui boit plus souvent durant quelques jours n’est pas nécessairement prêt à manger des
aliments. Pourrait être dû à une poussée de croissance (1 semaine, 1 mois et 3 mois) ou à un besoin passager de boire plus de lait

1. On débute avec 1 seul aliment à la fois, en petite qté pendant qq jours consécutifs. Augmenter par la suite les qté selon l’appétit
du bébé.
2. Après 6 mois les réserves en fer sont appauvries et l’introduction d’aliments complémentaires riches en fer est nécessaire pour
limiter le risque de carence. Donc, servir en premier des aliments riches en fer* (céréales enrichies en fer pour bébés, viande et
volaille, poisson, tofu, légumineuses, œufs)
3. On progresse en alternance avec autres groupes nutritifs variés (fruits riches en vitamine C, légumes, PC, PL)
4. Produits laitiers peuvent être introduits avant 9 mois lorsque le nourrisson consomme suffisamment d’aliments riches en fer
(contient beaucoup plus de protéines que lait maternel et donc plus difficile à digérer pour le bébé)
❖ Lait de vache : Recommandé de ne pas l’introduire avant 1 an (3,25%). Éviter les laits de vache écrémé, 1 à 2% avant l’âge
de 2 ans sauf en cas de pathologie nécessitant une diète hypolipidique stricte. Les boissons végétales ne sont pas
recommandées pour les jeunes enfants sauf sous supervisions médicales. Ne comble pas leurs besoins en nutriments.
Comment 5. Introduction plus précoce d’aliments allergènes solides pourrait prévenir l’allergie aux arachides et l’allergie à l’œuf chez les
nourrissons à haut risque. Protéger, promouvoir et soutenir l’allaitement au moins ad 2 ans. Si tolère un aliment allergène,
procéder
conseiller de lui servir quelques fois par semaine pour qu’il demeure tolérant.
❖ Signes d’intolérance ou d’allergie : Éruptions cutanées, respiration sifflante, picotement des yeux, vomissement, diarrhée,
constipation.
6. Encourager les parents à donner de plus en plus des aliments avec des textures différentes, épaissir progressivement les céréales
(introduction des textures granuleuses avant 9 mois)

*La plupart des nourrissons nés à terme et en santé ont des réserves en fer suffisantes pour combler leurs besoins ad 6 mois. Après le lait
maternel ne peut plus combler les besoins nutritionnels du nourrisson. Importants d’offrir des aliments riches en fer, comme la viande,
substituts de la viandes, céréales pour nourrisson enrichies de fer à partir de ce moment-là pour combler les besoins associés à la croissance
rapide du nourrisson. Introduire les céréales pour nourrissons ainsi que les légumes et les fruits en tant que premiers aliments
complémentaires.

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