DECLARATION DE CONSENTEMENT ECLAIRE

(Suite aux demandes pressantes des Patients, des Tribunaux, des Assureurs et
en complment des fascicules adapts dfinitifs tablis par la Socit Franaise
de Chirurgie Plastique Reconstructrice et Esthtique)
Je soussign..........................................................................., certifie
donner mon accord au Docteur ...........................................................
pour l'intervention chirurgicale suivante :
.................................................................................................................................
..............................................................................
sous anesthsie ...............................
Arrt de travail prvisible ................................
prvue
le
..............................................................
cotation...........................................

complment d'honoraires...............
J'affirme
avoir
bien
compris
la
taille
et
la
cicatrices :....................................................................................

position

des

Je confirme que les complications, inhrentes tout acte chirurgical, m'ont t

expliques (parmi les plus courantes et sans exhaustivit) :
- complications spcifiques l'anesthsie gnrale (possible allergie, coma,
dcs...) ; tout cela sera discut lors de la consultation d'anesthsie obligatoire),
- hmatome, ncrose tissulaire localise
- infection (locale : de la plaie opratoire, gnrale : exceptionnellement
septicmie),
- phnomnes thrombo-emboliques (phlbite ou embolie pulmonaire),
- les cicatrices voluent sur une priode de 18 24 mois. Elles sont
souvent rouges et
paisses dans les 3 9 mois qui suivent l'opration ; des massages sont
parfois
ncessaires. Elles ne doivent pas tre exposes au soleil pendant cette
priode.

J'atteste que le chirurgien a rpondu toutes mes questions, m'a remis une
fiche dtaille concernant l'intervention et j'estime avoir compris le droulement
et les risques de cet acte chirurgical.
Fait
......................................................................,
le .........................................................
en deux exemplaires.