DEFINITION DE LA SANTE

« La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence
de maladie ou d’infirmité. La possession du meilleur état de santé qu’il est capable d’atteindre constitue l’un des
droits fondamentaux de tout être humain, quelles que soient sa race, sa religion, ses opinions politiques, sa
condition économique ou sociale »

Constitution de l’OMS adoptée par la Conférence Internationale de la Santé, tenue à New York du 19 juin au 22
juillet 1946, signée par les représentants de 61 Etats, le 22 juillet 1946. Confirmée par la Déclaration de Alma-Ata le
12 septembre 1978.

LES PRINCIPALES SOURCES LEGISLATIVES (1):

1- Loi n°2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires,
JO 22 juillet 2009, p.12184

3- Loi n°2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé JO 28 janvier 2016

Décision n° 2015-727 DC du 21 janvier 2016

4- Loi n°2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l'organisation et à la transformation du système de santé (« Ma Santé
2022 ») JO 26 juillet 2019

5- Loi n°2021-502 du 26 avril 2021 visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification (Loi «
RIST ») JO 27 avril 2021

6- Ordonnance du 17 mars 2021 relative aux groupements hospitaliers de territoire et à la médicalisation des
décisions à l'hôpital

7- Ordonnance n° 2021-582 du 12 mai 2021 relative à la labellisation, à la gouvernance et au fonctionnement des

hôpitaux de proximité

8- Ordonnance n° 2021-584 du 12 mai 2021 relative aux communautés professionnelles territoriales de santé et aux
maisons de santé

9- Ordonnance n° 2021-583 du 12 mai 2021 portant modification du régime des autorisations d'activités de soins et
des équipements matériels lourds

LES 3 CARACTERISTIQUES PRINCIPALES DES REFORMES EN COURS:

a) Le recours très important à la technique de l’ordonnance par délégation législative inscrite pour l’essentiel dans la
Loi n° 2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l'organisation et à la transformation du système de santé.

b) Un impact des réformes, très large pouvant être regroupées en 3 dimensions:

1. De simples orientations à confirmer ou approfondir dans le cadre de décrets d’application:

2. Des dispositions venant modifier des dispositions antérieures:.

3. De véritable réorientation ou approfondissement nouveau:

c) Une approche de la réforme développant le « New public management » : la restriction de l’impact de la

codification juridique, une plus grande liberté donnée aux acteurs, une réduction du « régalien»
 LE SEGUR DE LA SANTÉ 21 juillet 2020
Les travaux du Ségur de la santé ont reposé sur quatre piliers :

• Transformer les métiers et revaloriser ceux qui soignent.

• Définir une nouvelle politique d’investissement et de financement au service des soins.

• Simplifier radicalement les organisations et le quotidien des équipes.

• Fédérer les acteurs de la santé dans les territoires, au service des usagers

 19 milliards d’euros d’investissement dans le système de santé

 8,2 milliards d’euros pour revaloriser les métiers des établissements de santé et des EHPAD et reconnaître
l’engagement des soignants au service de la santé des Français.
 15 000 recrutements à l’hôpital public
 Financer l’ouverture ou la réouverture de 4000 lits «à la demande»
 Former plus de soignants dans les filières paramédicales pour mieux prendre en charge les patients.
 Mettre fin au mercenariat de l’intérim médical à l’hôpital public.
 Accélérer la sortie du « tout T2A » et privilégier la qualité des soins
 Donner aux territoires les principaux leviers de l’investissement en santé dans l’intérêt de leurs habitants
 Redonner toute sa place aux services hospitaliers au sein des établissements de santé

I STRATEGIE NATIONALE DE SANTE

Présentée le 23 septembre 2013 par Mme Marisol TOURAINE, Ministre des affaires sociales et de la santé et
Geneviève FIORASO, Ministre de l’Enseignement Supérieur et de la Recherche, a défini les trois grandes orientations
de la politique de santé pour les années à venir :

- « faire le choix de la prévention et agir tôt et fortement sur tout ce qui a une influence sur notre santé »,

- « organiser les soins autour des patients et en garantir l’égal accès : la révolution du premier recours »,

- «approfondir la démocratie sanitaire et miser sur la déconcentration »

LA POLITIQUE DE SANTE ET LA STRATEGIE NATIONALE DE SANTE : SNS

« La politique de santé relève de la responsabilité de l'État »

La politique de santé est structurée autour de la déclinaison d’une « stratégie nationale de santé » inscrite dans la loi
de modernisation de notre système de santé et définie par le gouvernement par le décret du 29 décembre 2017.

• Le concept de stratégie nationale de santé fait suite à des cadres de politiques stratégiques antérieurs tels
que les 100 objectifs de santé publique définis dans la loi du 9 aout 2004.

• La stratégie nationale de santé 2018-2022 fait suite au premier document élaboré pour la période 2013-2017
découlant des 19 recommandations de la commission présidée par Alain Cordier « Un projet global pour la stratégie
nationale de santé ». Ce dernier document n’avait pas la même formalisation juridique que la SNS qui elle a été
créée par la loi du 26 janvier 2016, LMSS.

La politique de santé est structurée autour de la déclinaison d’une « stratégie nationale de santé » SNS
La SNS comprend 4 axes prévu sur 5 ans de 2018 à 2022 fixés par le Décret n° 2017-1866 du 29 décembre 2017
portant définition de la stratégie nationale de santé pour la période 2018-2022 (pris en application de Article L1411-
1-1 CSP) :

1) Prévention : Mettre en place une politique de promotion de la santé, incluant la prévention, dans tous les
milieux et tout au long de la vie

2) Lutter contre les inégalités sociales et territoriales d’accès à la santé

3) Garantir la qualité, la sécurité et la pertinence des prises en charge à chaque étape du parcours de santé

4) Innovation : innover pour transformer notre système de santé en réaffirmant la place des usagers.

Au sein des 4 axes, la SNS détermine 11 domaines d’action prioritaires, déclinés en 43 objectifs nationaux
d’amélioration de la santé et de la protection

• La SNS a fait l’objet d’une déclinaison sous la forme d’une « stratégie nationale de transformation du
système de santé » annoncée par le premier ministre en février 2018 qui va se traduire par le discours du PR le 18
septembre 2018 « Ma Santé 20222 ». Ces dispositions aboutiront au vote de la loi du 24 juillet 2019 relative à
l'organisation et à la transformation du système de santé.

L’ arrêté du 1er février 2018 relatif au suivi et à l’évaluation de la stratégie nationale de santé 2018-2022 , prévoit un
dispositif de suivi et d’évaluation composé de :

« les rapports mentionnés sont soumis pour avis au Haut Conseil de la santé publique (HCSP) et à la CNS ».

 20 indicateurs ont été identifiés à partir des axes et des objectifs stratégiques de la SNS en tenant compte
 Les 4 indicateurs restant portent sur les priorités spécifiques à la politique de santé de l’enfant, jeunes et

II REFORMULATION DES RELATIONS ETAT /ASSURANCE MALADIE.

« Renforcer l’alignement stratégique entre l’État et l’assurance maladie » dans la LMSS du 26 janvier 2016

• 1- TITRE IV : RENFORCER L’EFFICACITE DES POLITIQUES PUBLIQUES ET LA DEMOCRATIE SANITAIRE

Chapitre I : Renforcer l’animation territoriale conduite par les ARS

Chapitre II : Renforcer l’alignement stratégique entre l’Etat et l’Assurance maladie

Chapitre III : Réformer le système d’agences sanitaires

Chapitre IV : Associer les usagers à l’élaboration de la politique de santé et

renforcer les droits

Chapitre V : Créer les conditions d’un accès ouvert aux données de santé Chapitre VI : Renforcer le dialogue social

• 2- La création d’une cinquième branche de la sécurité sociale consacrée à l'autonomie confiée à la CNSA
(Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie) créée en 2003 par une loi organique et une loi ordinaire du 7 août

LE REPOSITIONNEMENT DE L’ASSURANCE MALADIE DANS LE SYSTEME DE

SANTE
• Lien indissociable entre projet de gouvernance de notre système de santé et fondements idéologiques de la
protection sociale en France. Le système conventionnel notamment attribuait la gouvernance de la médecine de ville
à l’assurance maladie.

• La gouvernance des établissements de santé revient à l’État par les directions du ministère chargé de la
santé et au niveau par les opérateurs déconcentrés que sont les ARS .
• Territorialisation plus forte de la politique conventionnelle en organisant une déclinaison régionale des
orientations nationales: exemple des CPTS Communauté professionnelles en territoire de santé la loi du 24
juillet 2019.

• Simplification de la contractualisation tripartite entre les établissements de santé, les ARS et l'assurance
maladie par la mise en place du Contrat d'amélioration de la qualité et de l'efficience des soins (CAQES)

LA CREATION D’UNE CINQUIEME BRANCHE « AUTONOMIE» DE SECURITE

SOCIALE CONFIEE A CAISSE NATIONALE DE SOLIDARITE POUR L'AUTONOMIE
(CNSA)
La Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) se voit confier la création d'une cinquième branche
de la sécurité sociale dédiée à l'autonomie, au « cinquième risque » lié au handicap et à la dépendance due à l'âge.

La loi organique n° 2020-991 du 7 août 2020 et la loi ordinaire n° 2020-992 du 7 août 2020 relative à la dette
sociale et à l'autonomie

L’ordonnance n° 2021-1554 du 1er décembre 2021 relative à la mise en œuvre de la création de la cinquième
branche du régime général de la sécurité sociale relative à l'autonomie

Décret n° 2022-801 du 12 mai 2022 relatif à l'entrée en vigueur de l'ordonnance n° 2021-1554 du 1er
décembre 2021,

• La CNSA a anticipé en adoptant entre autres en mars 2022 une convention d'objectifs et de gestion
(COG) 2022-2026 largement marquée par ce changement de modèle et en menant auprès des acteurs locaux une
consultation sur « le nouveau cadre de collaboration de la branche autonomie »

• Cette nouvelle branche ne servira pas de prestation directe (PCH, APA…), elle n'aura pas de lien avec les
assurés, ne possède pas de présence sur le terrain (à la différence des CPAM ou des CAF).

• Le rôle des structures départementales telles que les MDPH n’est pas changé, même si les recommandations
du récent rapport Libault préconisait la création d'un « service public territorial de l'autonomie ».

• le décret n° 2022-980 du 2 juillet 2022 relatif à la mise en œuvre de la cinquième branche du régime général
de la sécurité sociale relative à l'autonomie applique à la cinquième branche de la sécurité sociale relative à
l'autonomie, avec certaines adaptations, l'essentiel des règles communes aux autres branches. Il procède par ailleurs
au regroupement, dans le code de la sécurité sociale, des dispositions relatives à la Caisse nationale de solidarité
pour l'autonomie initialement instituées dans le code de l'action sociale et des familles.

III CONFERENCE NATIONALE POUR LA SANTE

COMPOSITION ET COMPETENCES FIXEES PAR LA LOI
La Conférence nationale de santé , créée en 1996, renouvelée par la loi de 2004 et étendue par celle de
2009, est une instance administrative consultative de démocratie en santé, de dialogue, d’échanges et de
concertation entre les différentes composantes de la société civile organisée en matière de santé, investie dans la
lutte contre les inégalités sociales et territoriales de santé, attachée au ministre en charge de la santé.

Composée de 96 membres titulaires et 96 suppléants, ainsi que de membres avec voix consultative, la
Conférence réunit une large représentation des parties prenantes du système de santé et de toutes les régions (dont
5 Outremers ).

 Collège 1 des représentants des territoires et des conférences régionales de la santé et de l’autonomie (22
membres), Composition et compétences fixées par la loi.
  Collège 2 des représentants des associations d’usagers du système de santé, de personnes concernées des
secteurs médico-social et social, des proches aidants et des associations de protection de l’environnement
(17 membres),
 Collège 3 des partenaires sociaux et des acteurs de la protection sociale (17 membres),
 Collège 4 des acteurs de la prévention, de l’observation en santé, de la recherche et du numérique en santé
(16 membres),
 Collège 5 des offreurs des services de santé et des industries des produits de santé (24 membres).

La CNS comprend également 57 membres avec voix consultative dont les représentants d’institutions publiques et
des personnalités qualifiées.

La CNS élit en son sein le membre qui la préside lors d’une Assemblée plénière. Réunis en Assemblée plénière
d’installation le 12 février 2020, ses membres ont 4 élu Président de la CNS, le Pr. Emmanuel RUSCH.

Article L. 1411-3 CSP Modifié par Ordonnance n°2010-177 du 23 février 2010 - art.12
La CNS exerce trois missions :

1- Formuler des avis ou propositions en vue d’améliorer le système de santé publique et, en particulier, sur :

2- Elaborer chaque année un rapport sur le respect des droits des usagers du système de santé,

3- Contribuer à l’organisation de débats publics sur les questions de santé.

Article L. 1411-3 du CSP . Modifié par Ordonnance n°2010-177 du 23 février 2010

Une politique de santé s’inscrivant dans une stratégie nationale de santé.

Caractère intégratif de la politique de santé sur deux axes.

o De la promotion de la santé et la prévention,

o Prise en compte de l’ensemble des dimensions de la prise en charge médicale et sociale et sociale en
intégrant l’ensemble des opérateurs libéraux, établissements de santé publiques privées, privés à but non lucratif,
associatif

L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS)

• définit la santé dès 1948 non seulement comme « l’absence de maladie ou d’infirmité, mais aussi comme un
état de complet bien-être physique, mental, social ».

• « La prévention est l’ensemble des mesures visant à éviter ou réduire le nombre et la gravité des maladies,
des accidents et des handicaps »,

La loi du 26 janvier 2016 fait de la prévention le cœur de notre système de santé

La loi de modernisation de notre système de santé du 26 janvier 2016 renverse le socle fondateur de la politique de
santé limitée depuis la fondation de la sécurité sociale en 1945 pour substituer à une approche « toute curative »,
une politique de santé structurée sur la promotion de la santé, la prévention et l’éducation thérapeutique

• La promotion de la santé et la prévention deviennent le socle de la stratégie nationale de santé

• La LMSS fait de la prévention le cœur de notre système de santé : déploiement d’un parcours éducatif en
santé de l’enfant, nouveaux outils pour lutter contre le tabagisme, information nutritionnelle, combat l’alcoolisation
excessive des jeunes, dépistage des infections sexuellement transmissibles et renforce la réduction des risques, dont
les usages de drogues.

• Le plan national de santé publique de mars 2018, constitue désormais la pierre angulaire de la refondation
de la politique de santé
• La loi d’organisation et de transformation du système de santé du 24 juillet 2019 défini une colonne
vertébrale visant à répondre aux besoins de santé de premier et de deuxième recours.

• De nombreuses disposition de la loi de modernisation de notre système de santé porte sur les
comportements et les facteurs environnementaux ayant une influence sur la santé:

o lutte activement contre le tabagisme,

o Refondre la politique de réduction des risques et des dommages et ouvrir la possibilité

d’expérimenter les salles de consommation à moindre risque pour les usagers de drogue

o Suppression du délai de réflexion pour une IVG

o Possibilité d’une IVG instrumentale dans les centres de santé

o Les sages-femmes peuvent pratiquer l’IVG par voie médicamenteuse

o dépistages des maladies sexuellement transmissibles et la réduction des risques,

o Faire figurer un logo nutritionnel sur les emballages des produits alimentaires (« Nutriscore »

o lutte contre les espèces végétales et animales nuisibles à la santé humaine,

o lutte contre la pollution de l'air et de l'amiante

SYNTHESE

• La stratégie nationale de santé contribue à structurer la politique de santé publique autour d’un nouvel axe
central et prioritaire : la promotion de la santé et la prévention

• La loi de modernisation de notre système de santé de 2016 contient un ensemble de mesures relatives à la
politique de prévention extrêmement important

• Le premier axe retenu par la loi de modernisation concernant la politique de prévention repose sur la
création du parcours de santé éducatif de l’enfant

• La loi de modernisation de notre système de santé marque un tournant par la définition d’une politique
beaucoup plus axée sur les buts recherchés sur les moyens institutionnels déployés pour y parvenir

• selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) au travers de sa charte d’Ottawa (1986), la santé est avant
tout quelque chose de dynamique, une « ressource de la vie quotidienne, et non comme le but de la vie; c’est un
concept positif mettant l’accent sur les ressources sociales et personnelles, et sur les capacités physiques»

• Le sillon de cette nouvelle politique de santé avait commencé à être creusé par la loi HPST.
 UN CADRE D’ORGANISATION REGIONALISE

Une structuration historique de la régionalisation des politiques de santé

• Création Schéma régional d’organisation sanitaire SROS = 31 juillet 1991 portant réforme hospitalière visant
à planifier globalement et qualitativement et quantitativement le système de santé en cherchant à répondre à la fois
aux besoins des patients et aux nécessités de planification sanitaire (dont carte sanitaire =la loi Boulin du 31
décembre 1970 pour améliorer l'offre de soins en termes de lits/population), à échelle régionale (cf. lois de
décentralisation) et parfois départementale

Le premier SROS a été complète la carte sanitaire instaurée par la loi du 31 décembre 1970. Il s'agit aussi de gérer les
coûts croissants des soins médicaux pour la sécurité sociale.

• Ils s'appuyaient sur des données et états des lieux provenant d'enquêtes de santé, de l'Assurance maladie de
l'Observatoire régional de santé, des chercheurs des services d'évaluation et des statistiques, Institut national de la
statistique et des études économiques

Article l1434-1 csp ,modifie par loi n°2022-217 du 21 fevrier 2022 - art. 120
Le renforcement du lien politique de santé traduite dans le PRS et politique des collectivités locale en matière de
santé à travers le contrat local de santé

• Le projet régional de santé définit, en cohérence avec la stratégie nationale de santé et dans le respect des
lois de financement de la sécurité sociale, les objectifs pluriannuels de l'agence régionale de santé dans ses
domaines de compétences, ainsi que les mesures tendant à les atteindre. Il tient compte notamment des contrats
locaux de santé existant sur le territoire régional (NEW 2022).

• « Les contrats locaux de santé comportent un volet consacré à la santé mentale, qui tient compte du projet
territorial de santé mentale » (Article L1434-10 CSP Modifié par LOI n°2022-217 du 21 février 2022 - art. 122) .

Evolution vers un système intégratif de planification sur deux axes : de la prévention à la postcure en passant par le
curatif + de l’intervention des professionnels de santé libéraux aux soins les plus spécialisées en passant par
l’intervention du champ social et médico-social

• L’évolution inéluctable vers un dispositif créant des droits et des obligations : l’opposabilité du PRS/SRS
aujourd’hui différenciés dans ses effets entre établissements (OPPOSABLE) et professionnels santé libéraux (NON
OPPOSABLE).

TROIS COMPOSANTES DANS LE PRS 2 :

1- Le cadre d’orientation stratégique couvrant une durée de 10 ans

«détermine les objectifs généraux et les résultats attendus est révisé, après son évaluation, au moins tous les dix ans
pour améliorer l'état de santé de la population, lutter contre les inégalités sociales et territoriales de santé, en
particulier celles relatives à l'accès à la prévention, aux soins et à l'accompagnement médico-social. Il comporte les
domaines d'action prioritaires de la stratégie nationale de santé….objectifs et les résultats attendus sont établis en
cohérence avec…. »

2- Le schéma régional de santé d’une durée de 5 ans sur la base d’une évaluation des besoins sanitaires , sociaux et
médico-sociaux et qui détermine, pour l’ensemble de l’offre de soins et de services de santé, y compris en matière
de prévention, de promotion de la santé et d’accompagnement médico-social, des prévisions d’évolution et des
objectifs opérationnels«…Ils peuvent être mis en œuvre par les contrats territoriaux de santé ... par les contrats
territoriaux de santé mental….ou par les contrats locaux de santé. « Ce schéma régional de santé comprend un
programme relatif à la prévention des violences sexuelles et à l'accès aux soins des victimes de ces violences. »
3- Les programmes transversaux Programme régional pour l'accès à la prévention et aux soins (PRAPS) . Article 71 de
la loi d'orientation n° 98- 657, relative à la lutte contre les exclusions, qui institue les PRAPS destinés aux personnes
les plus démunies. Ces PRAPS sont établis à partir d'une analyse de la situation locale en matière d'accès aux soins et
ont pour objet d'organiser des actions coordonnées de prévention et d'éducation à la santé, de soins, de réinsertion
et de suivi, et d'assurer la coordination entre les services compétents en ce domaine.

La loi de modernisation de notre système de santé du 26 janvier 2016 identifie spécifiquement les PRAPS au sein des
PRS

Art. R.1434-1 CSP. :

I.-Le projet régional de santé est arrêté par le directeur général de l'agence régionale de santé APRÈS AVIS :

o Conférence régionale de la santé et de l'autonomie ;

o Conseils départementaux de la citoyenneté et de l'autonomie

o Préfet de région ;

o Collectivités territoriales de la région.

o Conseil de surveillance de l‘Agence régionale de santé donne un avis sur le projet régional de santé, sans
préciser toutefois si cet avis devait être émis avant l’adoption du PRS, bien que cela paraisse relever du bon sens. Le
décret du 3 juin 2021 modifie l’article R 1434-1; le conseil de surveillance donne un avis « sur le projet régional de
santé et les éléments qui le constituent avant qu’ils ne soient arrêtés ou révisés ».

II. Le délai pour rendre l'avis est de trois mois pour la révision à cinq ans et de deux mois pour les autres révisions.

Le DG de l’ARS détermine par arrêté, après concertation avec les représentants des professionnels de santé
concernés:

« 1° Les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l'accès aux soins , pour les
professions de santé et pour les spécialités ou groupes de spécialités médicales pour lesquels des dispositifs d'aide
sont prévus … (au) code de la sécurité sociale ;

« 2° Les zones dans lesquelles le niveau de l'offre de soins est particulièrement élevé, s'agissant des professions de
santé pour lesquelles les conventions …. du code de la sécurité sociale ont prévu des mesures de limitation d'accès
au conventionnement. Elles sont arrêtées dans le respect de la méthodologie déterminée dans ces conventions.

Les zones définies sont opposables lors des décisions relatives aux activités de soins et EML.
• La révision du PRS et des éléments qui le constituent « avant leur échéance, soit avant 10 ans pour le cadre
d’orientation stratégique et avant 5 ans pour le schéma régional de santé et le PRAPS repose sur une procédure
consultative allégée, puisque doivent désormais être consultés
 UN INSTRUMENT : LES OBJECTIFS QUANTIFIES DE L’OFFRE DE SOIN (OQOS)

Le schéma régional de l'offre de soins (SRS) fixe des objectifs quantifiés de l'offre de soins (OQOS) pour les
équipements matériels lourds autorisés s'agissant de leur implantation, de leur accessibilité et de leur volume
d'activité. Les OQOS ont été créés par l'ordonnance hospitalière du 4 septembre 2003 (cf. art. L.621-2 du CSP).

Les OQOS ont été créés par l'ordonnance hospitalière du 4 septembre 2003 (art. L. 621-2 du CSP). Les OQOS sont
déterminés par territoire de santé selon les diverses activités de soins, y compris les alternatives à l'hospitalisation,
et par équipements matériels lourds. Les OQOS étaient précisés à l'annexe du SROS qui était opposable aux
établissements de santé. Le schéma régional d'organisation sanitaire (SROS) était en France le pivot de la
planification sanitaire. Ils sont depuis 2011 remplacés par les schémas régionaux d'organisation des soins.

« Les objectifs sont quantifiés soit par un minimum et un maximum, soit par une progression ou une diminution au
décours de la période d'exécution du schéma, éventuellement assorti d'échéances sur tout ou partie de cette
période ». Article D6121-10 CSP

Le SRS doit fixer deux grandes catégories d’OQOS, opposables aux ES:
- Les OQOS «implantation»,;
- Les OQOS « accessibilité », facultatifs mais opposables s’ils figurent dans le SRS.

L'agence régionale de santé délimite dans le PRS Art. L1434-3 CSP Modifié par Ordonnance n°2018-20 du
17 janvier 2018 - art. 10 :
Les zones donnant lieu A la répartition des activités et des équipements

 Le PRS fixe, pour chaque zone :

- Les objectifs quantitatifs et qualitatifs de l'offre de soins, précisés par activité de soins et par équipement
matériel lourd, selon des modalités définies par décret ;
- Les créations et suppressions d'activités de soins et d'équipements matériels lourds ;
- Les transformations, les regroupements et les coopérations entre les établissements de santé ;
 Le PRS fixe les objectifs quantitatifs et qualitatifs de l'offre desétablissements et des services médico-sociaux
 Le PRS définit l'offre d'examens de biologie médicale en fonction des besoins de la population ;
 Le PRS comporte, le cas échéant, un volet consacré à la mise en œuvre d'actions de sensibilisation de la
population et de formation des professionnels visant à limiter d'éventuelles contaminations par des
maladies vectorielles mais aussi un volet consacré aux besoins de santé spécifiques des populations des
zones de montagne, notamment en termes d'accès aux soins urgents et d'évacuation des blessés, et tenant
compte des spécificités géographiques, démographiques et saisonnières de ces territoires.

Les OQOS sont exprimés pour les activités de soins (art. D6121-7 CSP Modif. Décret n°2012-192 du 7 février 2012-
art.4 , Modif. Décret n° 2018-811 du 25 septembre 2018):

Les OQOS sont formalisés (D. 6121-7 et D. 6121-10 du CSP), de façon chiffrée et non littéraire. (Note d’information n°
DGOS/R5/2017/162 du 9 mai 2017 complétant l’instruction no SG/2016/348 du 21 octobre 2016 relative à la
territorialisation de la politique de santé en application des articles 158 et 162 de la loi no 2016-41 de modernisation
de notre système de santé)

Par territoire de santé :

- nombre d'implantations assurant une activité de soins déterminée

- nombre d'implantations des équipements et services assurant une activité de psychiatrie,

- temps maximum d'accès, dans un territoire de santé, à un établissement exerçant l'une des activités de soins
Les objectifs peuvent en outre être exprimés de la manière suivante :

- temps maximum d'accès, dans une zone de santé, à un établissementdisposant de l'un des équipements matériels
lourd

- temps maximum d'attente pour les rendez-vous d'examens programmés pour les équipements matériels lourds

Le Conseil d’État, 19 mai 2021 (Decision n° 433523) s’est prononcé sur un recours contre une autorisation de
création d’une activité de soins et d’installation d’équipements matériels lourds. Il s’agissait d’une autorisation
d’installer des appareils de scanographie. Il considère que les autorisations qui font application du SROS en sa partie
relative aux objectifs de l’offre de soins, et notamment de ses objectifs quantifiés, peuvent être utilement
contestées :

- en nombre d'implantations disposant d'un équipement matériel lourd déterminé

- en nombre d'appareils par équipement matériel lourd.

Les objectifs peuvent en outre être exprimés de la manière suivante :

- temps maximum d'accès, dans une zone de santé, à un établissement disposant de l'un des équipements
matériels lourd

- temps maximum d'attente pour les rendez-vous d'examens programmés pour les équipements matériels
lourds

LE C.P.O.M
Le contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens (CPOM), liant l'agence régionale de santé et l'établissement de santé,
tire les conséquences de ces éléments et fixe, pour l'établissement, les objectifs d'accessibilité et de volume
d'activité.

Le Décret du 07 février 2012 relatif aux objectifs quantifiés de l’offre de soins supprime la contrainte des volumes
d'activité des établissements de santé (OQOS). (Circulaire N° DGOS/R5/2011/485 du 21 décembre 2011 relative au
guide sur le pilotage de l’activité des établissements de santé. Guide du pilotage de l’activité publié par la DGOS).

Le Projet Régional de santé ou PRS

Synthèse

Projet régional de santé arrêté par le DG de l’ARS pour une durée de 10 ans pour le COS et de 5 ans pour le SRS. Il
s’agit d’un acte administratif susceptible de recours

Procédure de concertation et de consultation obligatoire

Concerne les opérateurs établissements de santé, le secteur social et médico-social, et le secteur de l’ambulatoire.

OPPOSABLE (Qui peut être invoqué en recours à une décision) hormis le secteur ambulatoire travers la mise en place
d’objectifs quantifiés de l’offre de soins (OQOS) « implantation »

Projet régional de santé : COS + SRS + programmes spécifiques + programme pluriannuel régional de gestion du
risque.
L’ordonnance n°96-346 du 24 avril 1996 portant réforme de l'hospitalisation publique et privée, met en place les
Agences régionales de l’hospitalisation (ARH) qui prennent la responsabilité de la planification hospitalière, à la fois
publique et privée.

Les ARH avaient pour but de déconcentrer du niveau ministériel au niveau régional l'organisation de l'hospitalisation
publique et privée. Ces agences se voulaient des instances de coordination fondées. Par ailleurs, les ARH avaient un
rôle d'administrations de missions placées sous la tutelle du ministère de la santé, faisant appel aux services de l'État
reprenant en fait les moyens existants des administrations déconcentrées du ministère de la Santé (DDASS, DRASS,
médecin inspecteur régional) et de l'Assurance Maladie (CRAM et échelon régional du contrôle médical).

Les ARH sont érigées en des groupements d'intérêt public (GIP) et GIE constitués à parité entre l'État et les
organismes d'assurance maladie, et dont le directeur de la DRASS et celui de la CRAM sont les vice-présidents.

L’Agence Régionale de Santé créé par la loi n°2009-879 du 21 juillet 2009 dite
« Hôpital, patients, santé et territoire » (HPST) fusionnent et intégre 7
structures préexistantes
Les ARH créés par l’Ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 portant réforme de l'hospitalisation publique et privée.
L’ ARS est un établissement public administratif de l'Etat dirigé par un directeur général nommé par décret en
conseil des ministres, doté de larges pouvoirs - Modifié par LOI n°2016-41 du 26 janvier 2016 - art. 158 (V) (2)

Les ARS sont chargées du pilotage régional du système de santé, elles définissent et mettent œuvre la politique de
santé en région, au plus près des besoins de la population

(DRASS). + (DDASS), + (URCAM)+ (CRAM). + (GRSP). + (MRS)

Article L1433-1 CSP Modifié par LOI n°2016-41 du 26 janvier 2016 - art. 162 Le CNP dans ses prérogatives, dans sa
pratique et dans ses actions auprès des ARS montre la vraie nature centralisée du pilotage des ARS: un opérateur
déconcentré de l’Etat en région soumis à un contrôle effectif.

Réunit les représentants de l'Etat et de ses établissements publics, dont la Caisse nationale de solidarité pour
l'autonomie, ainsi que les représentants des organismes nationaux d'assurance maladie membres de l'Union
nationale des caisses d'assurance maladie. Les ministres chargés de la santé, de l'assurance maladie, des personnes
âgées et des personnes handicapées, ou leur représentant, le président ; les ministres chargés du budget et de la
sécurité sociale en sont membres.

Art. D.1433-1 CSP. Décret n° 2010-786 du 8 juillet 2010 relatif au pilotage national des agences régionales de santé

Le conseil national de pilotage CNP contribue à décliner la stratégie nationale de santé dans le cadre des
politiques de santé publique et s’assure du déploiement équitable de ces politiques en région.Le Conseil national de
pilotage (CNP) est l’instance centralisée de pilotage des ARS. Il donne aux ARS les directives nécessaires à la mise en
œuvre de la politique nationale de santé sur le territoire.

Le CNP veille notamment à la cohérence des politiques que les ARS ont à mettre en œuvre en termes de santé
publique, d’organisation de l’offre de soins, de prise en charge médico-sociale, et de gestion du risque. Il définit les
orientations stratégiques relatives aux actions et expérimentations nationales qui concourent à l'amélioration de la
qualité et de la coordination des soins dispensés en ville. Il valide les objectifs et les directives et s’assure de leur
bonne mise en œuvre et de leur atteinte.
 L’AGENCE REGIONALE DE SANTE - LES COMPETENCES

Les agences régionales de santé sont des établissements publics, autonomes moralement et financièrement, placés
sous la tutelle des ministères chargés des affaires sociales et de la santé.

Deux grandes missions

A- La protection de la santé des populations en région, par le pilotage et la mise en œuvre :

1. Des dispositifs de veille et de sécurité sanitaire ainsi que d’observation en santé,

2. Des actions de prévention et de promotion de la santé,

3. Des plans de gestion des crises sanitaires avec la Préfecture.

B- L’amélioration du système de soins et de prises en charge par :

1. La régulation de l’offre de santé dans les secteurs ambulatoire, médico-social et hospitalier,

2. Une meilleure répartition de l’offre pour un meilleur accès aux soins et aux services,

3. L’optimisation des ressources.

La création des agences régionales de santé en 2010 inscrit la gouvernance du système de santé dans un cadre
global, impliquant l’ensemble des acteurs de santé

1) Prévention et promotion de la santé, en lien avec l’environnement et les milieux de vie,

2) Veille et sécurité sanitaires: l’anticipation des risques pour la santé et la gestion des événements exceptionnels,

3) Organisation de l’offre de soins en ambulatoire (médecine de ville) et en établissements de santé (hôpitaux…); la

gestion du risque assurantiel dans les domaines ambulatoire et hospitalier, avec l’Assurance maladie.

4) Organisation de la prise en charge et de l’accompagnement médico-social.

Les agences régionales de santé sont chargées du pilotage régional du système de santé.

• Transversalité et territorialisation des politiques régionales de santé permettent à l’ARS de mettre en

synergie tous les acteurs des territoire, de développer une vision globale de la santé et de décloisonner les parcours
de santé.

Principe de subsidiarité:

« Leurs compétences s'exercent sans préjudice et dans le respect de celles des collectivités territoriales et des
établissements et agences mentionnés aux articles L.1222-1, L. 1313-1, L. 1413-1, L. 1418-1 et L. 5311-1 du présent
code ainsi qu'aux articles L. 312-8 du code de l'action sociale et des familles et L. 161-37 du code de la sécurité
sociale ». « Le directeur général de l'agence régionale de santé exerce, au nom de l'Etat, les compétences
mentionnées à l'article L.1431-2 qui ne sont pas attribuées à une autre autorité ».

Les agences régionales de santé ont deux grandes missions:

le pilotage de la politique de santé publique et la régulation de l’offre de santé en région

Les agences régionales de santé sont des établissements publics, autonomes moralement et financièrement, placés
sous la tutelle des ministères chargés des affaires sociales et de la santé

 Le pilotage de la politique de santé publique en région comprend trois champs d’intervention :

a) La veille et la sécurité sanitaires, ainsi que l’observation de la santé.

b) La définition, le financement et l’évaluation des actions de prévention et de promotion de la santé.

c) L’anticipation, la préparation et la gestion des crises sanitaires, en liaison avec le préfet.

 La régulation de l’offre de santé en région vise à mieux répondre aux besoins et à garantir l’efficacité du
système de santé :
a) La régulation de l’offre de santé en région vise à mieux répondre aux besoins et à garantir l’efficacité du système
de santé. Elle porte sur les secteurs ambulatoire (médecine de ville), médico-social (aide et accompagnement
des personnes âgées et handicapées) et hospitalier.
b) Concrètement, les agences régionales coordonnent les activités et attribuent le budget de fonctionnement des
hôpitaux, cliniques, centres de soins ainsi que des structures pour personnes âgées, handicapées et
dépendantes.
c) La régulation comporte une dimension territoriale - pour une meilleure répartition des médecins et de l’offre de
soins sur le territoire - et une dimension économique - pour une meilleure utilisation des ressources et la
maîtrise des dépenses de santé.
d) La régulation est mise en place dans les différents domaines de responsabilité de l’agence, la loi mettant à la
disposition du Directeur Général de l’ARS divers leviers, notamment :

e) L’autorisation de la création des établissements et services de soins et médico-sociaux, le contrôle de leur

fonctionnement et l’allocation de leurs ressources.

f) La définition et la mise en œuvre, avec les organismes d’assurance maladie et la caisse nationale de solidarité et
d’autonomie (CNSA), des actions propres à prévenir et à gérer le risque assurantiel en santé en région.

g) L’évaluation et la promotion de la qualité des formations des professionnels de santé.

Ordonnance n° 2020-1407 du 18 novembre 2020 relative aux missions des agences régionales de santé.
L'ordonnance est prise sur le fondement de la loi du 24 juillet 2019 relative à l'organisation et à la transformation du
système de santé.

Le DG ARS
« Le directeur général de l'agence régionale de santé et le préfet de département s'informent réciproquement et
sans délai de tout événement sanitaire dont ils ont connaissance présentant un risque pour la santé de la population
ou susceptible de présenter un risque de trouble à l'ordre public ».

Dans le cas prévu au cinquième alinéa de L. 1435-1, les services de l'agence sont placés pour emploi sous l'autorité
du préfet de département « lorsqu’un événement porteur d’un risque sanitaire peut constituer un trouble à l’ordre
public ».

Les ARS sont chargées du pilotage régional du système national de santé.

Elles définissent et mettent en œuvre la politique de santé en région, au plus près des besoins de la population. Elles
sont l’interlocuteur unique de tous les acteurs de santé en région.

La gouvernance des ARS répond à deux objectifs: disposer d'un pilotage efficace des missions de l'agence grâce à un
exécutif ayant une réelle autorité sur la définition et sur la mise en œuvre de la stratégie régionale de santé ; et faire
vivre un dispositif de concertation avec tous ceux qui sont concernés par les décisions à prendre

Nommé en Conseil des ministres, le DG ARS est responsable de la définition de la stratégie régionale de santé et de
sa mise en œuvre. Il dispose de larges compétences et prend les décisions relevant des missions de l’agence, son
organisation et son fonctionnement, dans le cadre d’orientations définies au niveau national.

La loi n° 2022-217 du 21 février 2022 relative à la différenciation, la décentralisation, la déconcentration et portant

diverses mesures de simplification de l’action publique locale dite « 3DS » multi-thématiques a introduit dans son
chapitre dédié à la participation des collectivités territoriales à la sécurité sanitaire territoriale, ainsi que dans celui
dédié à la cohésion sociale quelques changements concernant les secteurs de la santé et du médico-social.

L’Agence Régionale de Santé organe de décision, de mise œuvre et d’évaluation:

Placées sous la tutelle des ministres chargés de la santé, de l'assurance maladie, des personnes âgées et des
personnes handicapées. L’ARS est dotée d'un conseil de surveillance et d’un directeur général assisté:

Une Conférence régionale de santé de l’autonomie (CRSA). Art.L1432- 1CSP - chargée de participer par ses avis à la
définition des objectifs et actions de l’agence dans ces domaines

Organisation des ARS - Dirigée par un directeur général nommé par décret en conseil des ministres, doté
de larges pouvoirs ART.L1432-2CSP (2):
• rend compte à la CRSA de la mise en œuvre de la politique régionale de santé et l'informe des suites qui ont
été données à ses avis. Communication annuelle est rendue publique.

• Ordonnateur, prépare et exécute le budget de l'agence. Il arrête le compte financier.

• arrête le projet régional de santé.

• arrête, après concertation avec les caisses locales et les organismes complémentaires d'assurance maladie,
le plan pluriannuel régional de gestion du risque. NEW 2016

• arrête les contrats types régionaux …et peut conclure, avec le représentant des régimes d'assurance maladie
et chaque professionnel de santé ou centre de santé établi dans le ressort de l'agence, des contrats conformes à ces
contrats types. NEW 2016

• Il conclut avec les collectivités territoriales, pour le compte de l'Etat, les conventions …et procède à
l'habilitation des organismes chargés des vaccinations;

• délivre les autorisations mentionnées au chapitre II du titre II du livre Ier de la sixième partie du présent
code, ainsi que la licence mentionnée à l'article L. 5125-4 (activité de commerce électronique de médicaments).

Les ARS sont représentées dans chaque département par une délégation départementale qui décline localement la
stratégie régionale de santé régionale.

• La loi n° 2022-217 du 21 février 2022 relative à la différenciation, la décentralisation, la déconcentration et

portant diverses mesures de simplification de l’action publique locale dite « 3DS » vise à renforcer leur rôle et de
faire de leurs directeurs départementaux l’interlocuteur privilégié des élus locaux et des autres acteurs de santé du
territoire. Il s’agit de corriger l’une des critiques récurrentes émises à l’encontre des ARS et qui n’a fait que se
renforcer avec la création des grandes régions en 2016 : celle d’être des administrations trop centralisées et «
bureaucratiques », éloignées des territoires dont elles ont la charge.

• La définition de leurs missions fera l’objet d’un décret. Alors que les ARS ont été conçues notamment pour
territorialiser la politique nationale de santé, le rôle de ce qui s’appelait alors les délégations territoriales n’a
paradoxalement jamais été défini par les textes, ce qui ne les a pas aidés à trouver leur place et à acquérir leur
légitimité auprès des acteurs locaux.

Le caractère composite des ARS se traduit dans les effectifs : des fonctionnaires des trois fonctions publiques, des
contractuels de droit privé (provenant de la sécurité sociale), des contractuels de droit public, des contractuels de
haut niveau

• Une tendance lourde à la réduction des effectifs

o Plus de 8 200 agents (- 9% par rapport à 2012)

o Un budget annuel de près de 750 M€ en 2021 (dont 13 M€ liés à la crise sanitaire) ( Mission
d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale. Rapport de la MECSS - « Les agences
régionales de santé, 10 ans après : renouer avec la proximité », 16 juin 2021)

Les effets de la loi « NOTRe » sur la recomposition des ARS

Le directeur général de l'ARS rend compte au moins deux fois par an au conseil de surveillance de la mise en œuvre
de la politique régionale de santé et de la gestion de l'agence.

• Des instances régulant les rapports sociaux de la fonction publique et des instances relevant du code du
travail.

o Instauration d’un comité d’agence permettant l’organisation de la consultation des personnels et

d’assurer la représentation des personnels de droit privé.

o Commission nationale de concertation composée de représentants des organisations syndicales

représentées au comité technique paritaire ministériel placé auprès des ministres « Les représentants du personnel
au sein du comité national de concertation sont désignés par les organisations syndicales représentées au sein des
comités d'agence des agences régionales de santé »

• L’ARS est devenue une administration de gestion vs l’ARH de 1996 qui était une administration de mission

C- LE CONSEIL DE SURVEILLANCE DE L’ARS EST TRANSFORME EN CONSEIL D’ADMINISTRATION

Le conseil de surveillance est l'une des instances de gouvernance essentielle de l'ARS créé par la loi HPST du 21 juillet
2009.

• Le « conseil de surveillance » de l’ARS devient avec la loi 3DS du 21 février 2022 un « conseil d’administration »,

Loi n° 2022-217 du 21 février 2022 relative à la différenciation, la décentralisation, la déconcentration et portant

diverses mesures de simplification de l’action publique locale dite « 3DS »

• Le président du conseil d’administration de l’ARS qui demeure le représentant de l’Etat c’est-à-dire le préfet de
région, est assisté avec la loi 3DS de quatre vice-présidents dont trois sont désignés parmi les représentants des
collectivités territoriales et de leurs groupements.

Composé de 5 collèges :

• les représentants de l’Etat,

• le collège des représentants des conseils des organismes locaux d’assurance maladie,

• le collège des collectivités territoriales issues du conseil régional, des conseils généraux et
des communes,

• le collège des représentants des usagers,

• le collège des personnes qualifiées œuvrant dans les domaines de compétence de l’ARS.

L’existence d’une minorité de blocage aux mains de l’Etat dans le conseil de surveillance (12 voix)

o Ce conseil est informé et consulté sur les grandes orientations de l'agence et la mise en œuvre de la
politique régionale de santé.

o Il dispose d'un rôle décisionnel en ce qui concerne la gestion de l'ARS. Le conseil de surveillance
approuve le budget de l'agence sur proposition du directeur général (il peut le rejeter par une majorité qualifiée) et
le compte financier.

• Le conseil d'administration approuve le budget et le budget annexe de l'agence, sur proposition du directeur
général ; il peut les rejeter par une majorité qualifiée, selon des modalités déterminées par voie réglementaire.

• Le conseil d'administration émet un avis motivé (NEW) sur le projet régional de santé.

• Il émet un avis sur le contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens de l'agence et, au moins une fois par an, sur les
résultats de l'action de l'agence.
• En période d'état d'urgence sanitaire déclaré…il se réunit au moins une fois par mois pour se tenir informé de
l'évolution de la situation et des décisions prises par la direction de l'agence (NEW).

• Le conseil d'administration fixe, sur proposition du directeur général, les grandes orientations de la politique
menée par l'agence en ce qui concerne la conclusion et l'exécution de conventions avec les collectivités territoriales
et leurs groupements pour la mise en œuvre du projet régional de santé. Le directeur général lui transmet chaque
année un rapport sur ces ARS- Conseil d’administration ART.L.1432-3 CSP Modifié par LOI n°2022-217 du 21 février
2022 - art. 119.

• Le conseil d'administration procède régulièrement, en lien avec les délégations départementales de l'agence et les
élus locaux, à un état des lieux de la désertification médicale dans la région et formule, le cas échéant, des
propositions afin de lutter contre cette situation (NEW).

• Le conseil d'administration approuve le compte financier.

• Chaque année, le directeur général de l’ARS transmet au conseil d'administration un état financier retraçant, pour
l'exercice, l'ensemble des charges de l'Etat, des régimes d'assurance maladie et de la Caisse nationale de solidarité
pour l'autonomie relatives à la politique de santé et aux services de soins et médico-sociaux dans le ressort de
l'agence régionale de santé concernée ainsi qu'un rapport sur les actions financées par le budget annexe de l'agence.
Il lui transmet également un rapport sur la situation financière des établissements publics de santé placés sous
administration provisoire.

Les prérogatives des conseils d’administration sont élargies au regard de celles des anciens conseils de surveillance.

• L’avis du CA sur le PRS est désormais « motivé »

• La définition des orientations de la politique de contractualisation avec les collectivités territoriales,

• La formulation de propositions pour lutter contre la désertification médicale,

D - LA CONFERENCE REGIONALE DE SANTE ET L’AUTONOMIE(CRSA) ET 3 COMMISSIONS DE

COORDINATION DES POLITIQUES PUBLIQUES

La CRSA et 3 Commissions de coordination des politiques publiques:

HISTORIQUE :
• Loi du 9 août 2004 dans chaque région, le représentant de l’état arrête après avis de la Conférence Régionale
de Santé (CRS) un plan régional de santé publique (PRSP) qui comporte un ensemble coordonné de programmes et
d’actions pluriannuels dans la région

• Conférences Régionales de Santé (CRS) installées par les ordonnances du 24 avril 1996 avec la Conférence
Nationale de Santé (CNS)

LA CRS AVAIT POUR COMPETENCES:

o L’ analyse l’évolution des besoins de santé et la situation sanitaire et sociale de la région,

o L’ établissement les priorités de santé publique,

o fait des propositions pour améliorer l’état de santé de la population dans le domaine sanitaire et médico-
social

o établit un rapport annuel.

La Conférence Régionale de la Santé et de l’Autonomie (CRSA) est un organisme consultatif créé par la loi HPST du 21
juillet 2009. Elle est composée de membres titulaires élus ou désignés pour 4 ans . La CRSA est un organisme
consultatif composé de plusieurs collèges.

COMPETENCES DE LA CRSA : PROPOSITIONS ET AVIS (ARTICLE L1432-4 CSP MODIFIE PAR LOI N°2019-774
DU 24 JUILLET 2019 - ART. 1 (V)
• La CRSA a pour mission d'émettre un avis sur le Projet Régional de Santé (PRS). Elle mène ses travaux au sein
des commissions spécialisées qui devront être force de propositions sur les politiques conduites et peut constituer
des groupes de travail permanents

• peut faire toute proposition au DG ARS sur l'élaboration, la mise en œuvre et l'évaluation de la politique de
santé dans la région et sur les territoires.

• organise en son sein l'expression des représentants des usagers du système de santé. Elle procède, en lien
avec les conseils territoriaux de santé, à l'évaluation des conditions dans lesquelles sont appliqués et respectés les
droits des usagers et de la qualité des prises en charge et des accompagnements.

• Elle organise le débat public sur les questions de santé de son choix.

• Les avis de la conférence régionale de la santé et de l'autonomie sont rendus publics.

L‘ARS met à la disposition de la conférence régionale de la santé et de l'autonomie des moyens de

fonctionnement.
La loi n°2015-29 du 16 janvier 2015 relative à la délimitation des régions, aux élections régionales et
départementales et modifiant le calendrier électoral porte création de 7 nouvelles régions,

ARS- la conférence régionale de la santé et de l’autonomie Article D1432-36 CSP. Créé par Décret n°2010-348 du 31
mars 2010 - art. 1(7)

La CRSA comporte
• 4 commissions spécialisées sont composées de membres issus des collèges ces derniers désignent
(règlement intérieur ) le ou les représentants appelés à siéger à l'une ou l'autre de ces commissions.

1 - Commission spécialisée de prévention ;

2 - Commission spécialisée de l’organisation des soins.

3 - Commission spécialisée pour les prises en charge et accompagnements médico-sociaux ;

4 - Commission spécialisée dans le domaine du droit des usagers et du système de santé ;

• Une commission permanente

• Trois Commissions de coordination des politiques publiques de santé. Les commissions sont présidées par le
DG ARS. Elles associent les services de l'Etat, les collectivités territoriales et leurs groupements et les organismes de
sécurité sociale. Ces commissions sont compétentes pour coordonner les actions déterminées et conduites par leurs
membres, respectivement :

1 - Dans les domaines de la prévention et de la promotion de la santé, de la santé scolaire, de la santé au

travail et de la protection maternelle et infantile.

2 - Dans le domaine des prises en charge et des accompagnements médico-sociaux ;

3 - Dans le domaine de l'organisation territoriale des soins. Les membres de cette commission ne sont pas
rémunérés et aucuns frais liés au fonctionnement de cette commission peuvent être pris en charge par une
personne publique.

La LMSS et la LOTSS du 24 juillet 2019 (article L1432-1 du CSP modifié par LOI n°2019-774 du 24 juillet 2019 - art. 61).
Renforce le rôle de ces 3 commissions qui doivent désormais rendre compte d’actions précises de lutte contre les
inégalités sociales et territoriales de santé, notamment à l’égard des personnes en situation de vulnérabilité ou de
précarité sociale, dans le cadre du PRAPS.

E - ARS- LA CONFERENCE REGIONALE DE LA SANTE ET DE L’AUTONOMIE.

o Meilleure structuration du dialogue entre les A.R.S. et les C.R.S.A. ;

o Meilleure visibilité des travaux des C.R.S.A. et la mise en place d’une véritable stratégie de
communication ;

o Autonomie des C.R.S.A., avec des moyens dédiés et renforcés ;

o Enrichissement des missions des Conférences de territoire pour leur

Les présidents de CRSA (lettre ouverte 22 juin 2017 au Premier ministre, E. Philippe) attirent son attention sur « les
aspirations et les attentes concrètes des habitants et des professionnels ». Les instances de démocratie en santé
s'adressent à lui car « leurs doléances concernent plusieurs ministères, au delà de l'action du ministère des
Solidarités et de la Santé ».

• Demande de simplification administrative et simplification territoriale. . Selon les CRSA, la répartition des
compétences et des financements entre l'État, les collectivités territoriales et l'Assurance maladie paralyse les
circuits de décision du système.

• Améliorer les conditions et les délais d'accès

• Une action plus volontariste sur les déterminants de santé,

• Baisse du reste à charge

• Accès aux soins spécialisés, notamment chirurgicaux, de l'accès à l'innovation ou des dépenses restant à la
charge des personnes en situation de handicap.

F - L’« AUTRE » ORGANISATION REGIONALE ET DEPARTEMENTALE: LES DRJCSCS ET DDCS ET LA

CREATION DES DREETS ET DES DDETS
Former de nouvelles directions départementales de l'emploi, du travail et des solidarités (DDETS) et directions
départementales de l'emploi, du travail, des solidarités et de la protection des populations (DEETS-PP).

LOI n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé . Exposé des motifs art. 31.

« La dimension stratégique du projet de l'ARS sera revue, en conformité avec les priorités de la stratégie nationale de
santé …

« orientations seront inscrites dans une temporalité de dix ans, cohérente avec les modifications d'état de santé
attendues...

« traduire les orientations stratégiques retenues dans un seul schéma d'organisation permettant de développer les
coordinations entre structures et professionnels pour faciliter les parcours et maîtriser les dépenses de santé.

« afin de répondre aux évolutions rapides que peuvent connaitre les territoires et la nécessité de les adapter
régulièrement aux évolutions démographiques des professionnels, la caractérisation des zones sur et sous denses
sera arrêtée par le DG ARS.

Les ARS sont constitués sous la forme de l’établissement public de l’Etat par la loi HPST du 21 juillet 2009.

Deux grandes missions confiées aux ARS: le pilotage de la politique de santé publique et la régulation de l’offre de
santé en région

Un instrument privilégié de l’action et la contrainte : le projet régional de santé

Les caractéristiques d’une administration de gestion vs l’agence régionale hospitalière de 1996 constituée sous la
forme d’une administration de mission
Les ARS ont intégré la partie hospitalière de l’assurance maladie.

ARS: Bilan institutionnel. « Les agences régionales de santé: une innovation majeure, un déficit de confiance ».

Propositions

« Nommer un secrétaire général à la santé et à l’autonomie reprenant les compétences actuelles du secrétaire
général des ministères sociaux en ce qui concerne le pilotage des ARS et ayant autorité sur les directions « métiers »
du ministère pour la mise en oeuvre de la politique sanitaire et médico-sociale décidée par le Gouvernement.

« Donner toute sa place à la subsidiarité, en passant d’une logique de prescription et d’instruction à la fixation
d’orientations stratégiques.

« Intégrer les agences sanitaires dans le conseil national de pilotage, notamment la Haute Autorité de santé (HAS),
l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) et l’Agence nationale de sécurité
sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (Anses).

« Adapter réellement les objectifs fixés aux agences dans les Cpom aux spécificités du territoire et aux besoins de
santé et médico-sociaux ».

ARS: Bilan institutionnel. Cour des Comptes « LA SÉCURITÉ SOCIALE. Rapport sur l’application des lois de
financement de la sécurité sociale », 10/2020

Concernant le financement par dotations, la Cour des comptes plaide pour une

« simplification » du dispositif des MIGAC ( missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation )et du FIR
(fond d’intervention régional) tant ce système est devenu

Les ARS SYNTHESE

Depuis leur création en 2010, un nombre croissant de missions a été confié aux ARS sans qu’une augmentation
corrélative de leurs moyens n’accompagne cette tendance.

• En 2014, la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (Mecss) dresse un premier bilan des ARS
« une innovation majeure, un déficit de confiance ».

• Rapport de l'IGAS 2018 sur « Le pilotage de la transformation de l’offre de soins par les ARS » étudie la mise
en place de la stratégie nationale « Ma santé 2022 ». Cette stratégie, reprise dans la loi relative à l’organisation et à
la transformation du système de santé du 24 juillet 2019, fixe de nouveaux objectifs pour le pilotage territorial de
l'offre de soins. L'IGAS met en garde sur les éléments suivants :

o Analyse des besoins de la population ne débouche pas toujours sur une meilleure accessibilité et qualité
des soins : disposer de moyens humains et budgétaires suffisants pour une plus grande autonomie d'action. Leur
autorité de tutelle doit pour cela « se recentrer sur les objectifs et les résultats et non sur les

• A partir d’une revue des missions des ARS, il s’agissait de conforter certaines de leurs activités, d’en alléger
ou d’en abandonner d’autres, en fonction de l’analyse de leur utilité effective. Une habilitation à traduire cet
exercice dans une ordonnance a été organisée par la loi n° 2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la
transformation du système de santé jusqu’en juillet 2020, prolongée jusqu’à fin novembre dans le cadre de la crise
sanitaire = Ordonnance n° 2020-1407 du 18 novembre 2020 relative aux missions des agences régionales de santé

• Mission indépendante nationale sur l'évaluation de la gestion de la crise Covid-19, dans son rapport d’étape
publié en octobre 2020, pointe des déficits d’anticipation, de préparation et de gestion de la crise sanitaire. Les
experts indépendants recommandent notamment de se pencher sur « le manque de dialogue entre les ministères,
l'organisation complexe des relations entre le ministère de la santé et les ARS et instances qui l’entourent, une
difficulté d’articulation entre agences régionales de santé et préfectures ». C’est en réalité l'organisation du système
de santé qui fait débat : faut-il aller vers plus de centralisation pour mieux lutter contre les inégalités territoriales ou,
au contraire, faut-il décentraliser davantage vers des échelons de proximité ?

Forces:
• Une seule entité regroupant en tout ou partie les organismes actuellement chargés des politiques de santé
dans les territoires (ARH, GRSP, Urcam, MRS, Ddass, Drass, Cram, DRSM, RSI, MSA).

• Une mission claire : définir et mettre en œuvre la politique régionale de santé, dans le respect des objectifs
nationaux, afin de répondre aux besoins de santé de la population.

• Un statut d’établissement public, dirigé par un directeur général, nommé en Conseil des ministres, et doté
d’un conseil de surveillance.

• Un point d’appui régulateur : la conférence régionale de santé, qui participe à la définition de la politique
régionale de santé

Faiblesses:
• Le risque d'un centralisme technocratique est très présent. Quelle est la réelle place des professionnels de la
santé ayant la responsabilité de l'action sur le terrain ? Les professionnels de la Santé n'auraient-ils aucunement la
capacité de préserver un leadership dans la politique organisationnelle de la Santé ?

• Les ARS « jouent en quelque sorte un rôle de chef d’orchestre », tout en traduisant « une volonté de reprise
en main par l’État du pilotage des politiques de santé » (Henri Bergeron, directeur de recherches au CNRS).

• Jean-Marie Bockel Président de la délégation aux collectivités territoriales du Sénat relève le 20 mai 2020
que « le système semble arrivé à ses limites ». Il note que les ARS sont aujourd’hui considérées par de nombreux
acteurs comme « trop distantes des territoires » et qu’elles « associeraient trop peu les acteurs locaux », seraient
devenues « peu adaptées face à des contextes de crises ».

• « sont trop éloignées de la réalité du terrain ».

G – UNE ORGANISATION TERRITORIALISEE

Le Plan du Gouvernement pour l’égal accès aux soins dans les territoires présenté le 13 octobre 2017 par Edouard
Philippe, Premier ministre et Agnès Buzyn Ministre des solidarités et de la santé

Des solutions spécifiques au territoire

• « La réponse à cette situation ne tient pas en une mesure, qui à elle seule pourrait tout changer. C’est un
panel de solutions pragmatiques qu’il faut mettre en œuvre, en s’appuyant sur les collectivités :

o aides à l’installation ;

o généralisation de la télémédecine ;

o meilleure articulation entre la médecine de ville et l’hôpital ; « Le Ségur de la santé » s'achève le 21

juillet 2020 avec la volonté de « territorialiser la gouvernance de la santé ».

• Après plusieurs semaines de concertation, Olivier Véran, ministre des Solidarités et de la Santé, dresse une
liste de 33 propositions dont une part importante tend vers la décentralisation et la déconcentration de la
gouvernance du système de santé.
• Cette volonté affichée se concrétise, en matière d'investissements hospitaliers, par la disparition annoncée
du « Comité interministériel de la performance et de la modernisation de l'offre de soins hospitaliers » (Copermo).

o Olivier Véran: une « instance nationale doit exister » avec une composition différente, qui sera
détaillée une fois la mesure votée par le Parlement et appliquée par décret.

o Le Copermo laissera alors place au « Conseil national de l'investissement en santé » qui « devra
définir les priorités, accompagner les projets, répartir les enveloppes entre régions et se prononcer uniquement sur
les projets de plus de 100 millions d'euros ou

Les Territoires de santé Art.L1434-9 CSP. Evolution historique

Loi hospitalière du 31 décembre 1970 créant le service public hospitalier et instaurant la carte sanitaire constitue
une vraie planification sanitaire dans son acception actuelle:

• L’objectif de la carte sanitaire instaurée par la loi hospitalière de 1970 était de réguler et de redistribuer un
parc hospitalier qui s’était développé anarchiquement depuis les années 1960.

Loi du 31 juillet 1991 marque l’émergence de l’échelle régionale dans la gestion et l’organisation du système de
santé.

• La création des SROS qui sont définis régionalement à partir d’une « mesure des besoins de la population et
de leur évolution, compte tenu des données démographiques et des progrès des techniques médicales et après une
analyse, quantitative et qualitative, de l’offre de soins existante ».

L’ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 portant réforme de l'hospitalisation publique et privée met en place les
Agences régionales de l’hospitalisation qui prennent la responsabilité de la planification hospitalière, à la fois
publique et privée.

• Les ARH sont érigées en des groupements d'intérêt public (GIP) constitués à parité entre l'État et les
organismes d'assurance maladie, et dont le directeur de la DRASS et celui de la CRAM sont les vice-présidents.

L’Ordonnance n° 2003-850 du 4 septembre 2003 portant simplification de l'organisation et du fonctionnement du

système de santé ainsi que des procédures de création d'établissements ou de services sociaux ou médico- sociaux
soumis à autorisation, a supprimée la carte sanitaire qui est dorénavant remplacée par une nouvelle annexe du
SROS. Elle définit une nouvelle régulation de l'offre de soins pour s'efforcer de garantir une offre adaptée aux
besoins sur tout le territoire national.

• le SROS ( schéma régional d’organisation et de moyens) fixe sur 5 ans le cadre général d’évolution de l’offre
de soins et devient l'outil unique de planification. Ses objectifs sont « de veiller à ce que l’organisation des soins
répondent aux objectifs de santé publique et plans stratégiques » et « d’assurer une organisation territoriale
permettant le maintien ou le développement d’activités de proximité ».

• les « secteurs sanitaires » sont remplacés par des « territoires de santé »,

• toutes les autorisations sont déconcentrées au niveau des ARH. Le SROS devient donc l’outil de régulation de
l’offre de soins sous la responsabilité de l’ARH. Parallèlement, toutes les autorisations ont été ramenées à 5 ans.

• Les territoires de santé, créés par l'ordonnance de simplification de l'organisation et du fonctionnement du

système de santé du 4 septembre 2003, sont des zones géographiques définies à partir des besoins de santé de la
population. Ils sont destinés à promouvoir une politique globale de santé et dépassent le cadre strictement
hospitalier.

• Chaque ARS a défini les territoires de démocratie sanitaire afin de permettre, sur chacun d’entre eux :

o la mise en cohérence des projets de l’ARS, des professionnels et des collectivités territoriales ;

o la prise en compte de l’expression des acteurs du système de santé, et notamment celle des usagers.
• Le territoire de santé, en tant qu'espace d'organisation des soins fait l'objet d'une définition géographique
précise en amont du PRS/SRS, sur lequel sont fixés les objectifs quantifiés d'offre de soins (OQOS) et négociés les
contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (CPOM). L’enjeu est de répondre à un projet médical de territoire
élaboré par les équipes de soins primaires et Communautés professionnelles territoriales de santé.

• Les inégalités territoriales de santé ont cessé de reculer en France depuis la fin des années 1990

• Si le taux de mortalité prématurée s'est globalement amélioré en France, les écarts se sont creusé à l'échelle
cantonale. La grande majorité (85%) des cantons qui étaient en surmortalité au début des années 1990 le restent dix
ans plus tard et un grand nombre de cantons (23%) qui bénéficiaient d'un taux de mortalité prématurée inférieure à
la moyenne offrent en fin de période des taux de mortalité prématurée supérieurs à la moyenne.

• La création des ARS par la loi HPST a pour objectif notamment de répondre aux inégalités territoriales de
santé

• Le territoire de santé, en tant qu'espace d'organisation des soins fait l'objet d'une définition géographique se
trouve élargi par la loi du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé dans sa
composition au députés et sénateurs pour le conseil territorial de santé et renforcé dans son impact dans la
structuration du système de santé par :

o L’affirmation d’une responsabilité collective de l’ensemble des acteurs de territoires dans la réponse
aux besoins de santé de la population

o Le renforcement de l’impact du projet territorial de santé

Deux types de territoires.

Article L1434-9 CSP. Modifié par LOI n°2016-41 du 26 janvier 2016 - art. 158 (V) Instruction n° SG/2016/348 du 21
octobre 2016 relative à la territorialisation de la politique de santé

L'agence régionale de santé délimite :

1° Les territoires de démocratie sanitaire à l'échelle infrarégionale ; Les zones donnant lieu :

a) A la répartition des activités et des équipements « Les zones ainsi définies seront opposables lors des
décisions relatives aux activités de soins et EML ». « arrêtées par le directeur général de l'agence régionale de santé,
après avis du préfet de région et de la commission spécialisée de l'organisation des soins de la conférence régionale
de la santé et de l'autonomie ». Article R1434-30 CSP

b) A l'application aux laboratoires de biologie médicale des règles de territorialité. La loi de modernisation de
notre système de santé du 26 janvier 2016 a remplacé la notion, contenue dans la loi HPST, de « territoire de santé »
couvrant l’ensemble des activités de soins par celle, notamment, de « zones» propres aux laboratoires de biologie
médicale pour l’application des règles de territorialité opposables aux LBM (art. L6222-5, R. 6211-1 et ss et R. 6222-1
et ss). Il appartient à l’ARS de déterminer ces zones dans le cadre du PRS (article L.1434-9 du CSP).

« arrêtées par le directeur général de l'agence régionale de santé, après avis du préfet de région et de la commission
spécialisée de l'organisation des soins de la conférence régionale de la santé et de l'autonomie ». Article R1434-30
CSP La LMSS distingue le territoire, cadre d'élaboration et de mise en œuvre des politiques/ de la zone/ périmètre

• L'ouverture d'un laboratoire de biologie médicale est subordonnée au dépôt préalable d'une déclaration
auprès de l‘ARS, Article L6222-1 CSP Article L6222-2 CSP

• Le DG ARS peut s'opposer à l'ouverture d'un laboratoire de biologie médicale lorsqu'elle aurait pour effet de
porter, sur la zone considérée, l'offre d'examens de biologie médicale à un niveau supérieur de 25 % à celui des
besoins de la population définis dans le SRS

• Le DG ARS peut s'opposer, pour des motifs tenant au risque d'atteinte à la continuité de l'offre de biologie
médicale, « à une opération d'acquisition d'un laboratoire de biologie médicale, à une opération de rachat de tout
ou partie d'actifs d'une société exploitant un laboratoire de biologie médicale ou à une opération de fusion de
laboratoires de biologie médicale y compris la transmission universelle de patrimoine, lorsque cette opération
conduirait à ce que, sur la zone …considérée, la part réalisée par le laboratoire issu de cette acquisition ou de cette
fusion dépasse le seuil de 25 % du total des examens de biologie médicale réalisés ». Article L6222-3 CSP

Art. R1434-31 CSP. Création Décret n°2016-1024 du 26 juillet 2016 - art. 1: « Les zones du schéma régional de santé
définies pour l'application aux laboratoires de biologie médicale des règles de territorialité…sont délimitées par le
directeur général de l'agence régionale de santé….Cette délimitation prend en compte l'accessibilité géographique
des patients aux sites des laboratoire de biologie médicale en vue des prélèvements biologiques, la communication
des résultats des analyses dans des délais compatibles avec l'urgence ou les besoins, et l'absence de risque d'atteinte
à la continuité de l'offre de biologie médicale…»

« arrêtées par le directeur général de l'agence régionale de santé, après avis du préfet de région et de la commission
spécialisée de l'organisation des soins de la conférence régionale de la santé et de l'autonomie ». Article R1434-30
CSP

La loi de modernisation de notre système de santé du 26 janvier 2016 redéfinit les territoires de santé à
l'échelle régionale.
Composition des 103 Territoires de Démocratie Sanitaire (PRS2)

La loi du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et la transformation du système de santé introduit une
notion de responsabilité collective dans l’organisation de la réponse aux besoins de santé dans les
territoires.
• Article L1434-10 CSP Modifié par LOI n°2019-774 du 24 juillet 2019 - art. 19

« L'ensemble des acteurs de santé d'un territoire est responsable de l'amélioration de la santé de la population de ce
territoire ainsi que de la prise en charge optimale des patients de ce territoire »

• Dans ce cadre, le conseil territorial de santé créé par la loi du 26 janvier 2016 relative à la modernisation de
notre système de santé est reconduit élargie dans sa composition aux députés et sénateurs élus du territoire du
ressort du conseil territorial de santé. Le projet territorial de santé est désormais redéfini et consacré.

Les territoires de santé dans leur configuration ont été précisés pour la première fois par la Circulaire du 5 mars
2004 : éléments de définition du territoire de santé. Elle Précise les orientations concernant l’élaboration des SROS

5 niveaux de soins sont proposés:

1. Le niveau de « proximité » est le niveau des soins de premier recours, celui de la permanence des soins,
impliquant le généraliste, l’infirmier et le pharmacien.

2. Le niveau « intermédiaire » est structuré autour de la médecine polyvalente,

c’est le premier niveau d’hospitalisation et de plateau technique.

3. Le niveau de « recours » dispense des soins spécialisés correspondant au niveau du bassin de desserte de
l’hôpital pivot du territoire de recours. C’est à ce niveau que correspond généralement le territoire de santé,
territoire organisationnel de l’offre de soins.

4. Le niveau « régional » correspond aux prestations spécialisées qui ne sont pas assurées par les autres
niveaux (ex. : la chirurgie spécialisée, la recherche…).

5. Le niveau « inter-régional » est réservé à certaines activités telles que la prise en charge des grands brûlés, la
greffe, la neurochirurgie….

Territoire soins somatiques et en psychiatrie:

1. Soins de proximité : bassin de vie: 4 000. Médecine ambulatoire Hôpitaux locaux. Dispositif extrahospitalier
en psychiatrie

2. Niveau intermédiaire Pays ou groupe de pays (30/400) Hospitalisation de proximité, 1er niveau de plateau
technique, Hospitalisation complète et structures avec hébergement en psychiatrie

3. Niveau de recours Villes importantes, territoires de santé: 150 Urgences 2e niveau de plateau technique
24h / 24 Unités d’hospitalisation complète intersectorielles dont Umap/ Upid en psychiatrie

4. Niveau régional CHU: 30. 3e niveau de plateau technique En psychiatrie disciplines émergentes très liées à la
recherche et à la formation SMPR Certains thèmes cliniques

5. Niveau interrégional: 7/ 8. Certaines spécialités UMD Recherche en psychiatrie

Le plan « Ma santé 2022 » concrétisé par la loi du 24 juillet 2019 relative à l’organisation à la transformation du
système de santé définit un niveau de territorialisation comprenant trois paliers.

Articulation entre les territoires et zones : un maillage territorial à adapter en fonction des objectifs

• Stratégique : territoire de décisions, de financement et de concertation

• De planification : territoires structurant les services de santé

• Opérationnel : territoires pour fédérer les acteurs/PS autour de projets communs

Enjeux de l’articulation entre les différents niveaux de territoire :

• Structurer l’organisation des acteurs de la santé mentale en étroite relation avec les autres organisations des
acteurs de santé

• Développer une approche territoriale pragmatique qui permettent de répondre aux besoins du terrain

Instruction n° DGOS/R5/2016/392 du 2 décembre2016 relative aux équipes de soins primaires (ESP) et aux
communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS).

• La LMSS du 26 janvier 2016 a prévu différentes démarches projet, à l’initiative des acteurs ou pilotées par les
ARS, qui toutes contribuent à faire évoluer l’offre en santé au service des parcours, de la qualité et de la sécurité des
prises en charge et de la réduction des inégalités territoriales de santé : Equipe de Soins Primaires (ESP),
Communautés Professionnelles Territoriales de Santé (CPTS), Pacte Territoire-Santé, Projet Régional de Santé (PRS),
Projet Territorial de Santé Mentale (PTSM), Groupement Hospitalier de Territoire (GHT)...

• L’organisation territoriale du système de santé constitue le vecteur commun de déploiement de ces

différentes initiatives

• L’ensemble des ces démarches n’ayant ni exactement le même objet, ni le même calendrier ou délai de mise
en œuvre, il est essentiel que les travaux effectués dans l’un ou l’autre cadre soient menés en cohérence, sans
cependant que la multiplicité de démarches constitue un frein à l’avancée de chacune d’entre elle.

2- Une nouvelle institution: le Conseil Territorial de Santé pour un projet territorial de santé
Les conseils territoriaux de santé (CTS) s'inscrivent dans une volonté de développement de la démocratie en santé
(Art.158 de la loi de modernisation de notre système de santé, décret du 26 juillet 2016 et Arrêté du 3 août 2016
relatif à la composition du conseil territorial de santé

• Constitution d’un conseil territorial de santé par le DG de l’ARS intégrant désormais les députés et les
sénateurs du territoire concerné (Modifié par LOI n°2019-774 du 24 juillet 2019

CTS composés de 34 à 50 membres répartis en 5 collèges (Art. R1434-33 CSP )

Les CTS constituent une véritable instance de débats, de concertations et de réflexions partagées au service des
acteurs du système de santé et des usagers en proximité à partir d'une identification des spécificités territoriales.
Trois missions:
o 1- participer au diagnostic régional de santé ( offre en établissements et services sociaux et médico-
sociaux, établissements et services de soins, permanence des soins de ville, ambulatoire etc), Il s’appuie sur les
travaux des équipes de soins primaires, des CPTS, des projets médicaux partagés des GHT et les contrats locaux de
santé. Il intègre également les projets médicaux des établissements de santé privé les projets d’établissement et
services médico-sociaux

o 2- contribuer au Projet régional de santé, Il est informé des créations de plates-formes territoriales
d'appui à la coordination des parcours de santé complexes. L‘ARS informe les équipes de soins primaires et les
communautés professionnelles de territoire de l'ensemble de ces travaux.

o 3- émettre des propositions au DG de l’ARS Le rôle du conseil territorial de santé est renforcé par la
loi du 24 juillet 2019. L’ article L1434-15 CSP Créé par LOI n°2019-774 du 24 juillet 2019 - art. 22 prévoit un «
dispositif de concertation avec les élus »

3- Une nouvelle institution de « démocratie médico sociale »: Le conseil départemental de la

citoyenneté et de l'autonomie
Le Conseil Départemental de la Citoyenneté et de l’Autonomie a été créé par la loi relative à l’adaptation de la
société au vieillissement du 28 décembre 2015 pour renforcer la participation des personnes à l’élaboration des
politiques publiques du handicap et de la vieillesse en concertation avec les personnes et leurs proches, les
représentants institutionnels locaux et les professionnels du secteur de l’âge et du handicap.

• Le CDCA remplace le conseil départemental consultatif des personnes handicapées (CDCPH) et le comité
départemental des retraités et personnes âgées (CODERPA).

• Le CDCA donne son avis sur les sujets concernant les personnes âgées et les personnes handicapées. Présidé
par le président du Conseil départemental, composé de représentants des institutions, des personnes âgées et des
personnes handicapées et des professionnels.

4- Un Instrument: Le Contrat Territorial De Sante

Le « contrat territorial de santé » (CTS) que les EPS et les CPTS peuvent conclure avec l'ARS « pour répondre aux
besoins identifiés dans le cadre des diagnostics territoriaux » (Art. L1434-13 CSP Modifié par LOI n°2019-774 du 24
juillet 2019 - art. 22 ).

• Le CTS « définit l'action assurée par ses signataires, leurs missions et leurs engagements, les moyens qu'ils y
consacrent et les modalités de financement, de suivi et d'évaluation ». Sa mise en œuvre peut bénéficier des crédits
du fonds d'intervention régional (FIR), géré par l'ARS. Les ESP et les CPTS peuvent également recevoir des
financements d’autres acteurs tels que les collectivités territoriales ou encore par la convention des médecins
libéraux du 25 août 2016 qui rémunère leur participation à ces dispositifs dans le cadre de nouveaux forfaits
structure.

• Le CTS créé par la Loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé , est complémentaires
aux Contrats Locaux de Santé (CLS).

La loi du 24 juillet 2019 « Ma santé 2022 » précise « La mise en œuvre du projet régional de santé peut faire l'objet
de contrats locaux de santé conclus par l'agence, notamment avec les collectivités territoriales et leurs groupements,
portant sur la promotion de la santé, la prévention, les politiques de soins et l'accompagnement médico-social ».
(Art. L. 1434-10 CSP Modifié par Ordonnance n°2018-20 du 17 janvier 2018 - art. 10). Le CLS a été créé par la loi HPST
du 21 juillet 2009.
• Le CLS incite à élargir le champ de la contractualisation à l’ensemble des domaines d’intervention de l’ARS et
de l’assurance maladie : promotion et prévention de la santé, offre de premier recours, accompagnement médico-
social

• Il s’agit de faciliter les parcours de soins et de santé, mais aussi prendre en compte les autres facteurs qui ont

Article L1434-10 CSP Modifié par LOI n°2019-774 du 24 juillet 2019 -

La zone de contractualisation possible se situe précisément au croisement des objectifs de l’Agence Régionale de
Sante (ARS) et de ceux de la collectivité territoriale.

5 - Une spécificité : le projet territorial de santé mentale

Le projet territorial de santé mentale a pour objet « l’amélioration continue de l’accès des personnes concernées à
des parcours de santé et de vie de qualité, sécurisés et sans rupture ». Pour y parvenir, le décret du 29 juillet 2017
précise que le projet vise à (Art. R. 3224-1.-I CSP ) :

o Favoriser la prise en charge sanitaire et l’accompagnement social ou médico-social de la personne dans son
milieu de vie ordinaire,

o Permettre la structuration et la coordination de l’offre de prise en charge sanitaire et d’accompagnement

social et médico-social ;

o Déterminer le cadre de la coordination de second niveau en la déclinant dans l’organisation des parcours de
proximité :

• Le PTSM inclut l’ensemble des acteurs des champs sanitaire, social et médico-social et incluant les
représentants des usagers, des politiques de la ville, les collectivités territoriales, ainsi que les conseils locaux de
santé, les conseils locaux de santé mentale

• Le contrat territorial de santé mentale (CTSM) est conclu entre l’ARS et les acteurs de terrain.

La liberté d’installation des médecins : « convaincre plutôt que contraindre ».

7- Les pratiques avancées des auxiliaires médicaux

Dans « le respect du parcours de soins du patient coordonné par le médecin traitant », l'IPA apporte son expertise et
participe, en collaboration avec l'ensemble des professionnels concourant à la prise en charge du patient, à
l'organisation des parcours entre les soins de premiers recours, les médecins spécialistes de premier ou deuxième
recours et les établissements et services de santé ou médico-sociaux

• Art. L.4301-1 CSP précise les domaines d’intervention ainsi que les conditions et les règles de l’exercice en
pratique avancée:

o pathologies chroniques stabilisées (dont la liste est établie par arrêté du ministère de la Santé) ;
prévention et polypathologies courantes en soins primaires

o oncologie et hémato-oncologie

o maladie rénale chronique, dialyse, transplantation rénale.

Le professionnel agissant dans le cadre de la pratique avancée est responsable des actes qu’il réalise dans ce cadre.

• La loi de santé mentionne dans l’article 119 les auxiliaires médicaux. C’est la profession infirmière qui est la
première concernée par cette évolution.
• La loi du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et la transformation du système de santé étend le champ
d’intervention de la profession infirmière à l’adaptation des traitements dans le cadre des résultats des analyses de
biologie médicale sauf indication contraire du médecin et avec une information préalable du médecin traitant défini
par le patient.

• Extension du champ des IPA. Un décret et deux arrêtés en date du 18 juillet 2018 en a précisé le cadre
juridique. Ils ont notamment défini les domaines d’intervention et les activités de l’infirmier exerçant en pratiques
avancées. Ce corpus juridique a été complété par deux décrets et trois arrêtés du 12 août 2019 étendant ce dispositif
à un quatrième domaine : celui de la psychiatrie et de la santé mentale.

La loi du 24 juillet 2019 a également étendu le champ des vaccinations que peuvent prescrire et pratiquer les sages-
femmes.

• Depuis la loi n° 2004-806 du 9 août 2004, celles-ci peuvent non seulement pratiquer les vaccinations de la
femme enceinte et du nouveau-né, mais également les prescrire (art. L. 4151-2 CSP).

• La loi n°2016-41 du 26 janvier 2016 les a autorisées à prescrire et à pratiquer, en vue de protéger l’enfant
pendant la période postnatale, les vaccinations des personnes qui vivent régulièrement dans son entourage (à savoir
les personnes vivant dans le même domicile que l’enfant ou fréquentant régulièrement ce domicile, ou étant
chargées de sa garde régulière).

• La loi du 24 juillet 2019 les autorise désormais à prescrire et à effectuer la vaccination des enfants et non
plus seulement du nouveau-né (art. L. 4151- 2 CSP).

Le décret n° 2019-835 du 12 août 2019 a pour principal objet d’étendre le champ d’exercice de l’infirmier exerçant
en pratiques avancées dans le domaine d’intervention « psychiatrie et santé mentale ».

Le Décret n° 2020-244 du 12 mars 2020 crée le corps des auxiliaires médicaux exerçant en pratique avancée (AMPA)
dans la FPH et en définit les modalités de recrutement, de nomination et de classement.

8) La création de l’« l’indicateur d’accessibilité potentielle localisée (APL) au médecin » et l’accès au

premier recours
L’Accessibilité Potentielle Localisée (APL) est un indicateur local, disponible au niveau de chaque commune, qui tient
compte de l’offre et de la demande issue des communes environnantes. (DREES, Etudes et résultats, n° 795, paru le
09/03/2012, màj le 21/12/2020)

• L’indicateur d’accessibilité potentielle localisée (APL) a été développé par la DREES et l’IRDES pour mesurer
l’adéquation spatiale entre l’offre et la demande de soins de premier recours à un échelon géographique fin.

• Calculé à l’échelle communale, l’APL met en évidence des disparités d’offre de soins qu’un indicateur usuel
de densité, calculé sur des mailles beaucoup plus larges (bassins de vie, départements...), aura tendance à masquer.

• L’APL tient également compte du niveau d’activité des professionnels

• L’intérêt de l’indicateur d’APL vient tenter d’objectiver la notion de « désert médical ».

• Arrêté du 13 novembre 2017 relatif à la méthodologie applicable à la profession de médecin pour la

détermination des zones prévues au 1° de l'article L. 1434-4 du CSP:. « L’objectif est d’intervenir, davantage et
mieux, dans des territoires plus nombreux ».

• Les aides au maintien et à l’installation des médecins dans les zones fragiles ont été renforcées par la
convention médicale signée le 25 août 2016 avec l’assurance maladie.
 II . UNE ARTICULATION RENFORCEE ENTRE LES INTERVENANTS EN SANTE
« L'ensemble des acteurs de santé d'un territoire est responsable de l'amélioration de la santé de la population de ce
territoire ainsi que de la prise en charge optimale des patients de ce territoire » (Art. L. 1434-10 CSP).

• La loi « Ma santé 2022 » de juillet 2019, défini le concept de responsabilité populationnelle consiste à
rassembler l'ensemble des acteurs d'un territoire autour d'un objectif commun qui est la santé et le bien-être de la
population.

A- La définition et l’organisation du premier recours

La définition et l’organisation du premier recours

La loi n°2016-41 du 26 janvier 2016 - art. 158 (V) vient affirmer le rôle de l’ARS et sa responsabilité dans
l’organisation de l’accès aux soins de premier recours dans le cadre des dispositions relatives au schéma régional de
santé.

• « Article L1411-11 « L'accès aux soins de premier recours ainsi que la prise en charge continue des malades
sont définis dans le respect des exigences de proximité, qui s'apprécie en termes de distance et de temps de
parcours, de qualité et de sécurité. Ils sont organisés par l'agence régionale de santé conformément au schéma
régional de santé… »

La définition des soins de premier recours est ainsi précisée

• « 1° La prévention, le dépistage, le diagnostic, le traitement et le suivi des patients

• « 2° La dispensation et l'administration des médicaments, produits et dispositifs médicaux, ainsi que le

conseil pharmaceutique ;

• « 3° L'orientation dans le système de soins et le secteur médico-social ;

• « 4° L'éducation pour la santé ».

Le médecin généraliste de premier recours

Le médecin généraliste de premier recours, devient le pivot de la prise en charge des patients HPST. Art.L4130-1CSP.
Créé par LOI HPST et Modifié par LMSS, Véritable « fondation » et « pivot » du système: Les 8 missions du médecin
généraliste de premier recours

Le médecin généraliste de premier recours et médecins spécialistes de premier ou deuxième recours

Les 4 missions du médecin spécialiste de premier ou de deuxième recours. Le médecin spécialiste de premier ou de
deuxième recours. Article L4130-2 CSP. Créé par LOI n°2016-41 du 26 janvier 2016 - art. 66

1° Compléter la prise en charge du patient par la réalisation d'une analyse diagnostique et thérapeutique
d'expertise, la mise en œuvre du traitement approprié ainsi que le suivi des patients,

2° Contribuer à la prévention et à l'éducation pour la santé ;

3° Participer à la mission de service public de permanence des soins

4° Contribuer à l'accueil et à la formation des stagiaires de deuxième et troisième cycles d'études médicales.

Loi du 26 avril 2021 visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification a été marquée par

Les maisons de santé pluri professionnelles

La définition d'une maison de santé est donnée par le Code de la Santé Publique (art. L. 6323-3 CSP Modifié par LOI
n°2016-41 du 26 janvier 2016 - art. 118 Modifié par LOI n°2019-774 du 24 juillet 2019 - art. 24)

Ordonnance du 12 mai 2021 relative aux communautés professionnelles territoriales de santé et aux maisons de
santé.
• Les maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) constituées sous la forme de sociétés interprofessionnelles
de soins ambulatoires (SISA) pourront salarier elles-mêmes les assistants médicaux et, plus largement, tout
professionnel de santé, ou non.

Les contrats de PTMA et de PTMR : Praticien Territorial De Médecine Ambulatoire / Plan Territorial Médical De
Remplacement

Des dispositifs d’incitation à l’installation dans les zones sous-denses

Le médecin généraliste de premier recours, devient le pivot de la prise en charge des patients.

• La création d’un contrat de praticien territorial de médecine générale (PTMG) et praticien territorial de
médecine ambulatoire (PTMA) « Le praticien territorial de médecine ambulatoire s'engage pendant une durée fixée
par le contrat, qui ne peut être inférieure à trente-six mois et supérieure à soixante-douze mois » (LMSS Article
L1435-4-3 CSP )

• Mis en place par un décret du 26 octobre 2015 , le contrat de praticien territorial de médecine ambulatoire
(PTMA est une extension du contrat de praticien territorial en médecine générale (PTMG), instauré en 2013 (Décret
n°2013-736 du 14 août 2013 relatif au contrat de praticien territorial de médecine générale) et déployé
progressivement depuis 2013.

• Le décret du 2 mai 2017 aménage le contrat de Praticien territorial de médecine ambulatoire (PTMA) (Art.
L1435-4-3 CSP Modifié par Ordonnance n°2018-21 du 17 janvier 2018 - art. 6) qui est complété par le contrat de
praticien territorial de médecine générale( PTMG) (Art. L1435-4-2 CSP Modifié par LOI n°2016-1827 du 23 décembre
2016 - art. 72) et crée le contrat de praticien territorial médical de remplacement ( PTMR) sur la base d’un contrat
dont les dispositions prévoient un contenu statutaire défini réglementairement

• La loi n°2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l'organisation et à la transformation du système de santé

complète le dispositif du médecin en l’incluant dans l’équipe de soins spécialisée et complète le dispositif du
pharmacien correspondant

Le médecin généraliste de premier recours, devient le pivot de la prise en charge des patients

Le déploiement des assistants médicaux

Arrêté du 14 août 2019 portant approbation de l'avenant n° 7 à la convention nationale organisant les rapports entre
les médecins libéraux et l'assurance maladie signée le 25 août 2016

Le déploiement des assistants médicaux répond à un triple enjeu :

• favoriser un meilleur accès aux soins des patients :

• assurer de meilleures conditions d’exercice : le médecin pourra consacrer plus de temps aux soins et au suivi
médical de qualité des patients ;

• rechercher davantage d’efficience, une meilleure prise en charge et un suivi amélioré

L’assistant médical est une nouvelle fonction en cours de création. Il est accessible aussi bien à des profils
soignants, comme les infirmières ou les aides- soignants, qu’à des profils non soignants, comme les secrétaires
médicales.

Une qualification professionnelle est en cours d’élaboration,

En contrepartie de l’aide conventionnelle, le médecin s’engage :

• s’il est généraliste ou spécialiste en médecine générale, à augmenter sa patientèle adulte médecin traitant et
sa file active ;

• s’il est d’une autre spécialité, à augmenter sa file active

Ordonnance du 12 mai 2021 relative aux communautés professionnelles territoriales de santé et aux maisons de
santé.

• Les maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) constituées sous la forme de sociétés interprofessionnelles
de soins ambulatoires (SISA) pourront salarier elles-mêmes les assistants médicaux et, plus largement, tout
professionnel de santé, ou non.

• Le but est de favoriser leur développement dans des zones connaissant des difficultés de démographie
médicale et la prise en charge globale (médico- psycho-sociale) particulièrement adaptée aux populations fragiles.

Un avenant 3 à l’accord national des centres de santé (JO 3 septembre 2020).

Déploiement des assistants médicaux

• Le déploiement d’une nouvelle fonction assurée par les assistants médicaux au sein des centres de santé est
instauré par l’avenant 3 afin de libérer du temps médical et ainsi pouvoir suivre un plus grand nombre de patients,
améliorer leurs prises en charge, coordonner leurs parcours et s’engager plus fortement dans les démarches de
prévention.

• En contrepartie du respect des engagements d’augmentation de file active et de patientèle médecin traitant,
les centres de santé polyvalents et médicaux peuvent bénéficier d’une aide au recrutement d’assistants médicaux.

Loi du 26 avril 2021 visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification a été marquée par
l’abandon de la création d’une profession intermédiaire

L’accès au premier recours est conforté

« Ma Santé 2022 » présenté le 18 septembre 2018 et traduit dans la loi du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et
la transformation du système de santé crée une nouvelle architecture dans l’organisation de l’accès au premier
recours intégrant les opérateurs en santé libéraux, et les établissements de santé et médico-sociaux.

La Communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS)

L’origine des CPTS

• La CPTS est constituée sous la forme d'une association régie par la loi du 1er juillet 1901( Art. L1434-12-1
CSP Création Ordonnance n°2021-584 du 12 mai 2021 - art. 1)

• La CPTS peut être appelée, par une convention conclue avec l‘ARS et la CPAM, à assurer, en tout ou partie,
une ou plusieurs des missions des 6 missions de service public (Article L1434-12-2 CSP Création Ordonnance n°2021-
584 du 12 mai 2021 - art. 1)

1° L'amélioration de l'accès aux soins ;

2° L'organisation de parcours de soins associant plusieurs professionnels de santé ;

3° Le développement d'actions territoriales de prévention ;

4° Le développement de la qualité et de la pertinence des soins ;

5° L'accompagnement des professionnels de santé sur leur territoire ; 6° La participation à la réponse aux crises
sanitaires.

 Le décret n° 2022-375 du 16 mars 2022 fixant les modalités de fonctionnement des communautés
professionnelles territoriales de santé détermine les modalités de fonctionnement des CPTS s’agissant de la
rémunération et de l’indemnisation de leurs membres :
 rémunération : elle représente la contrepartie de la participation des membres à la réalisation des missions
de service public de la CPTS ;
 indemnisation : elle compense la perte de revenus subie par les membres en raison des fonctions qu’ils
exercent au sein de la CPTS.
  Pour chaque membre de la CPTS, le cumul annuel des rémunérations et indemnités ne peut être supérieur
au montant annuel du plafond de la sécurité sociale (soit 41 136 euros en 2022).

Synthèse:
• Constitution de communautés professionnelles territoriales de santé à l’initiative des professionnels de santé
prévues par la LMSS du 26 janvier 2016. Vient en substitution du service territorial de santé public inscrit dans le
projet de loi

• La CPTS est composée de professionnels de santé regroupés, le cas échéant, sous la forme d'une ou de
plusieurs équipes de soins primaires, d'acteurs assurant des soins de premier ou de deuxième recours, d'acteurs
médico- sociaux et sociaux concourant à la réalisation des objectifs du projet régional de santé.

• Les membres de la CPTS formalisent, un projet de santé, qu'ils transmettent à l‘ARS = contrat d’ACI.

• Le projet de santé précise en particulier le territoire d'action de la CPTS.

1000 Communautés professionnelles territoriales de santé d’ici 2022

• C’est l’une des mesures du plan de transformation du système de santé « Ma santé 2022 » qui vise à
décloisonner et réorganiser le système de soins. De plus, l’exercice en équipe répond aux aspirations des jeunes
médecins. Une négociation conventionnelle sera engagée dès 2019 pour donner un cadre pérenne de financement
aux CPTS.

Le projet territorial de santé décrit l’organisation de la CPTS et les modalités de sa mise en œuvre. Il précise :

• La composition de l’équipe et la mise en place du travail en équipe,

• la gouvernance,

• la coordination,

• le statut juridique

• sur le fondement de l’ACI, les missions socles ou optionnelles, attendues à mettre en cohérence avec les
besoins et les spécificités du territoire ainsi qu’avec les orientations stratégiques du Projet Régional de Santé (PRS)

• les actions à mener pour réaliser ces missions.

Les CPTS et l’application de l’ACI fixant le cadre et le financement des communautés professionnelles territoriales de
santé

Après 6 mois de négociations, l'accord conventionnel interprofessionnel (ACI) fixant le cadre et le financement des
communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) a été signé le 20 juin entre l'Uncam et une quarantaine
d'organisations syndicales, approuvé par l’Arrêté du 21 août 2019 portant approbation de l‘ACI en faveur du
développement de l'exercice coordonné et du déploiement des communautés professionnelles territoriales de santé

Trois Missions Initiales Obligatoires Des CPTS Portées A Quatre Fin 2021 Et Les Autres Missions

• 1- Accès aux soins : faciliter l’accès à un médecin traitant et améliorer la prise en charge des soins non
programmés en ville ;

• 2- Organisation et coordination des parcours pluri-professionnels autour du patient ;

• 3- Actions de prévention de dépistage, de promotion de la santé qui soient adaptées aux besoins spécifiques
du territoire ;

• 4- Réponse aux crises sanitaires graves (NEW avenant 2 du 20 décembre 2021).

2 Missions Optionnelles Pour Lesquelles Elles Peuvent Percevoir Un Financement Complémentaire :

• 1- améliorer la qualité et de l'efficience des prises en charge

• 2- accompagner les professionnels de santé, notamment des jeunes diplômés afin de faciliter leur
installation sur le territoire

La loi du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et la transformation du système de santé ne prévoyait pas de cadre
juridique pour les CPTS

es territoriales de santé ».

• Une CPTS doit tout d’abord élaborer un projet de santé qui doit être validé par l’ARS. C’est la condition
première pour bénéficier du cadre d’accompagnement et de financement prévu par l’accord conventionnel. La CPTS
doit, par ailleurs, signer un contrat avec l’ARS et l’assurance maladie dont les principes doivent être conformes à un
contrat type annexé à l’accord conventionnel.

L’Ordonnance du 12 mai 2021 relative aux communautés professionnelles territoriales de santé et aux maisons de
santé modifie cette position initiale.prise en application de la loi du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la
transformation du système de santé. Elle concrétise des engagements pris au sein de la stratégie de transformation
du système de santé « Ma Santé 2022 » et du « Ségur de la santé ».

• 1- Un cadre juridique souple et identique pour les CPTS qui permet de rémunérer leurs membres. Des règles
fiscales particulières pour les CPTS sont créées pour sécuriser la pratique du versement d’indemnités et de
rémunérations au profit de leurs membres pour les missions de service public qu’ils mettent en oeuvre :
amélioration de l’accès aux soins, organisation des parcours de soins associant plusieurs professionnels de santé,
développement des actions territoriales de prévention, développement de la qualité et de la pertinence des soins,
participation à la réponse aux crises sanitaires.

Un cadre juridique souple et identique pour les CPTS qui permet de rémunérer leurs membres.
• Les CPTS doivent être constituer en association. Ce statut juridique devient obligatoire. Les CPTS qui ont été
constituées sous une autre forme bénéficieront du régime juridique instauré par l’ordonnance mais devront
se constituer en association avant mai 2022. Un décret fixera les modalités de fonctionnement des CPTS et
notamment les conditions de versement d’indemnités ou de rémunérations au profit de leurs membres ainsi
que le montant annuel maximum.
• .

La CPTS est un mode d’organisation territorial de la santé.

• La composition des CPTS est ouverte non seulement aux professionnels de premier ou de second recours,
mais également aux acteurs médico- sociaux et sociaux. Le directeur général de l’ARS peut désigner des
établissements de santé pour participer à des CPTS. La présence des établissements au sein des CPTS est donc
aujourd’hui possible. Elle n’est pas obligatoire.

• Les MSP et les CPTS ont des périmètres bien différents. La maison de santé dénommée maison de santé
pluriprofessionnelle (MSP), se définit conformément à l’article L6323-3 du CSP comme un regroupement de
professionnels de santé qui assurent des activités de soins sans hébergement. Il s’agit d’un mode d’exercice des
équipes de soins primaires. La MSP n’est pas une forme juridique. Les professionnels déterminent librement le
véhicule juridique.

Améliorer l’accès aux soins primaires « Améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses ».
Propositions de l’Assurance Maladie pour 2021, 07/2020

Les hôpitaux de proximité

« Ma Santé 2022 » (a): une organisation des activités des établissements de santé qui s’adapte aux besoins des
territoires selon 3 niveaux :

• Les soins de proximité (médecine, gériatrie, réadaptation…),

• Les soins spécialisés (par exemple : chirurgie, maternité…),

• Les soins ultraspécialisés ou plateaux techniques de pointe (greffes, maladies rares…).

• « Ma Santé 2022 » (b) Labellisation des premiers « Hôpitaux de proximité »

En 2020, avec l’objectif de 500 à 600 d’ici 2022

• « Chaque hôpital devra à l’avenir adapter ses organisations en fonction du type de soins délivrés... En lien
étroit avec les professionnels de santé ambulatoires, l’enjeu est aujourd’hui d’adapter les ressources hospitalières
pour des hospitalisations à bon escient, des durées de séjours plus courtes, des plateaux techniques moins
nombreux mais plus performants et de réinventer une offre qui renforce certaines activités de proximité : la
médecine, la gériatrie, la réadaptation… »

• Les hôpitaux de proximité sont « des établissements de santé publics ou privés, ou des sites identifiés de ces
établissements. Ils assurent le premier niveau de la gradation des soins hospitaliers et orientent les patients qui le
nécessitent, conformément au principe de pertinence des soins, vers les établissements de santé de recours et de
référence ou vers les autres structures adaptées à leurs besoins. Les missions des hôpitaux de proximité sont
exercées avec la participation conjointe des structures et des professionnels de la médecine ambulatoire avec
lesquels ils partagent une responsabilité territoriale. » Art. L6111-3-1 CSP modif. par LOI n°2019-774 du 24 juillet
2019 - art. 35 (V)

• Les hôpitaux de proximité sont dévolus à des activités de médecine - excluant donc la chirurgie et
l'obstétrique -, mais peuvent proposer, « en complémentarité avec l'offre libérale disponible au niveau du territoire
», des consultations de plusieurs spécialités et disposent ou donnent accès à des plateaux techniques d'imagerie, de
biologie médicale et à des équipements de télésanté.

• Leurs missions sont exercées avec la participation conjointe des structures et des professionnels de la
médecine ambulatoire, avec lesquels ils partagent une responsabilité territoriale. L’exercice de leur mission prend
compte des projets de santé des CPTS et se fait en coopération avec les acteurs de la médecine ambulatoire, les
établissements et les services médico-sociaux, les établissements d’hospitalisation à domicile et les établissements
publics de santé gérant des secteurs de psychiatrie.

La gouvernance des hôpitaux de proximité:

• « Ma santé 2022 »: « la coordination ville-hôpital au sein des hôpitaux de proximité se concrétise, au-delà de
l’association des médecins de ville à leurs équipes médicales, par la participation de représentants des CPTS à leur
commission médicale d’établissement ( CME ) et à leur conseil de surveillance ; de leur côté les groupements
hospitaliers de territoire ( GHT ) devront garantir pour ces hôpitaux de proximité une gouvernance locale forte afin
de reconnaître pleinement leur rôle ».

Ordonnance n°2021-582 du 12 mai 2021 relative à la labellisation, à la gouvernance et au fonctionnement des

hôpitaux de proximité et Décret n° 2021-586 du 12 mai 2021 relatif à la labellisation des hôpitaux de proximité

La loi du 24 juillet 2019 relative à l’organisation la transformation du système de santé prévoit dans le nouvel article
L. 6111-3-1, II du CSP l’intervention d'ordonnance toute mesure relevant du domaine de la loi visant à :

« 1° Déterminer les modalités selon lesquelles la liste des établissements de santé de proximité est établie par
l'autorité compétente ;

« 2° Définir les modalités d'organisation, de fonctionnement et de gouvernance de ces établissements, notamment

en ouvrant leur gouvernance aux acteurs du système de santé du territoire concerné ;

« 3° Déterminer dans quelles conditions ces dispositions peuvent être applicables à une structure dépourvue de la
personnalité morale et partie d'une entité juridique.

L'ordonnance définit la procédure de labellisation des hôpitaux de proximité et les conditions de leur
fonctionnement et de gouvernance spécifiques.

Ordonnance n°2021-582 du 12 mai 2021 relative à la labellisation, à la gouvernance et au fonctionnement des

hôpitaux de proximité. Décret n° 2021- 586 du 12 mai 2021 relatif à la labellisation des hôpitaux de proximité

• La première réforme des hôpitaux de proximité a été introduite par la loi de financement de la sécurité
sociale pour 2015. Elle avait pour objectif de prévoir des modalités de financement dérogatoires à la tarification à
l’activité pour des établissements caractérisés par un volume d’activité limité en médecine et en particulier les
anciens hôpitaux locaux pour qui il était nécessaire de proposer une alternative à la tarification à l’activité.
• Depuis 2016, environ 240 établissements de santé de tous statuts présentant des caractéristiques
communes sont inscrits sur la liste des hôpitaux de proximité, sur la base de critères liés aux activités autorisées et
aux caractéristiques du territoire sur lequel ils sont implantés et bénéficient d’un modèle de financement plus
protecteur que la seule T2A.

Un système de santé intégré

Faire des hôpitaux de proximité de « réels traits d’union » entre les ES et les acteurs du territoire, au premier rang
desquels la médecine de ville, pour proposer une nouvelle structuration de l’offre de soins de proximité.

Le premier article précise que la labellisation est volontaire et que le directeur général de l'ARS est l’autorité
compétente pour établir la liste des hôpitaux de proximité. « Les sites dépourvus de la personnalité morale
répondant aux critères peuvent devenir hôpitaux de proximité » (décret n°2021-586).

Les conditions d’éligibilité à l’inscription sur la liste des hôpitaux de proximité

Définies dans le décret n° 2021-586 qui introduit dans le code de la santé publique une nouvelle rédaction des
articles R. 6111-24 à R. 6111-26 CSP

Une garantie pluriannuelle de financement: la « DOTATION FORFAITAIRE GARANTIE »

• Une garantie pluriannuelle de financement: la « dotation forfaitaire garantie »

La DOTATION DE RESPONSABILITÉ TERRITORIALE

Le montant de la DOTATION DE RESPONSABILITÉ TERRITORIALE est fixé pour trois ans et comprend :

Une part fixe dont le montant est identique pour tous les hôpitaux de proximité et est déterminé par arrêté
ministériel.

Une part variable, dont le montant est déterminé par le DG ARS en fonction de la réalisation, par l’établissement,
des missions et activités obligatoires que doivent réaliser les hôpitaux de proximité.

L’équipe de soins primaires et l’équipe de soins spécialisés

Améliorer l’accès aux soins primaires. L’équipe de soins primaires et l’équipe de soins spécialisés Art. L.1411-11-1,
L.1434-12 et L.1434-13 CSP

Article L1411-11-1 CSP Modifié par LOI n°2019-774 du 24 juillet 2019 - art. 18

L’équipe de soins primaires a été créée par la LMSS du 26 janvier 2016 (Art.64).

L’équipe de soins primaires est un ensemble de professionnels de santé constitué autour de médecins généralistes
de premier recours, assurant les activités de soins de premier recours sur la base d'un projet de santé qu'ils
élaborent.

Son projet de santé a pour objet

o D’assurer par une meilleure coordination des acteurs, la prévention, l'amélioration et la protection de
l'état de santé de la population, ainsi que la

o De réduire les inégalités sociales et territoriales de santé.

Les assistants médicaux L’assistant médical a 3 fonctions:

• le secrétariat administratif : accueil du patient, gestion de l’agenda, création et gestion du dossier informatique,
accompagnement à la mise en place de la télémédecine
• la préparation de la consultation : installation des patients, vérification des vaccins et des dépistages, prise de
certaines constantes vitales (poids, taille, tension et rythme cardio-vasculaire)

• l’Organisation du parcours de soins du patient : prise de rendez-vous avec les médecins de second recours,
préadmission hospitalière

• Selon la CSMF (Confédération des syndicats médicaux français), au 1er septembre, le CQP d’assistant médical était
en cours de construction par la branche et « les premières formations pourraient être proposées au plus tôt à la fin
du 1er semestre 2020 ».

Synthèse

• 1- Finalité : L’ESP est un mode d’organisation FONCTIONNEL coordonné conçu par des professionnels de
santé dans le but de se réunir autour d’un projet de santé commun. Son projet s’organise autour de leur patientèle.
Il peut couvrir des thématiques variées, choisies par ses membres : il peut notamment s’agir de la prise en charge de
personnes vulnérables ou encore de soins palliatifs à domicile.

• 2- Composition : Elle fédère plusieurs professionnels de santé assurant des soins de premier recours, dont au
moins un médecin généraliste, qui souhaitent améliorer les parcours de santé de leurs patients.

• 3- Initiative de création : L’initiative peut revenir à tout professionnel de santé impliqué dans les soins de
premier recours.

• 4- Territoire concerné : Le territoire couvert par le projet de l’ESP correspond à celui de sa patientèle.

• 5- Statut juridique : Aucun statut juridique particulier n’est prévu concernant les ESP. Elles peuvent prendre
la forme de structures d’exercice coordonné (maisons de santé pluri-professionnelles ou centres de santé) ou encore
d’autres formes de coopération plus légères.

• 6- Contenu du projet : Il contient au minimum l’objet de l’ESP, la description des membres qui le composent,
l’engagement des professionnels sur les modalités du travail, les modalités d’évaluation de l’amélioration du service
rendu.

• 7- Contractualisation : Ce projet sera par la suite transmis à l’ARS en vue de la signature d’un contrat qui
précisera les engagements réciproques des acteurs. L’absence d’engagement contractuel avec l’ARS ne fait pas
opposition à la création d’une ESP. Cependant dans ce cas, elle ne pourra ni bénéficier des crédits, ni de
l’information organisée par l’ARS.
Dispositif d’appui à la population et aux professionnels pour la coordination des parcours de santé
complexes (DAC)
Art. L6327-1 à L6327-7 CSP. Mise en place de dispositifs d’appui à la population et aux professionnels pour la
coordination des parcours de santé complexes

• Les fonctions d’appui aux professionnels pour la coordination des parcours de santé complexes ont été
créées par la loi de modernisation de notre système de santé du 26 janvier 2016.

• La notion de « parcours complexe » avait ainsi été définie : « Le parcours de santé est dit complexe lorsque
l’état de santé, le handicap ou la situation sociale du patient rend nécessaire l’intervention de plusieurs catégories de
professionnels de santé, sociaux ou médico-sociaux. » – Art. L.6327-1 du CSP.

• L’organisation des fonctions d’appui pouvait reposer sur une PTA (Plateforme Territoriale d’Appui).

• Les PTA étaient vouées à évoluer et sont désormais dénommées « Dispositif d’appui à la population et aux
professionnels pour la coordination des parcours de santé complexes ».

La loi du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et la transformation du système de santé précise le Dispositif d’Appui
(Art. L. 6327-2 CSP)

L’accompagnement du déploiement des CPTS par les URPS

Pour accompagner ce déploiement les 10 unions régionales des professionnels de santé (URPS) de la Région
Nouvelle Aquitaine portent Agora Lib', une association qui se veut dispositif d'appui aux porteurs de projets CPTS, à
leur développement et qui assure l'interface au niveau régional avec l'ARS, l'Assurance maladie et les autres
institutions (Février 2022).

o Les méthodes d'action pour l'intégration des services d'aide et de soins dans le champ de l'autonomie
(Maia),

o les réseaux, les coordinations territoriales d'appui (CTA),

 o les plateformes territoriales d'appui (PTA),

o de manière optionnelle, les centres locaux d'information et de coordination (Clic).

Panorama de l’Agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux (Anap)
(septembre 2020)

Trois fiches constituées:

o réponse globale aux demandes d'appui des professionnels pour les parcours de santé complexe,

o coordination autour de la réponse aux besoins des personnes

o participation à la coordination territoriale au service de la structuration des parcours de santé.

C- La montée en puissance des parcours de santé

La prise en charge des besoins de santé intègre

1) les parcours de santé, qui articulent les soins avec, en amont, la prévention en santé et sociale et, en aval,
l’accompagnement médico-social et social, le maintien et le retour à domicile,

2) les parcours de soins, qui permettent l’accès aux consultations de 1er recours et, quand cela est nécessaire, aux
autres lieux de soins : hospitalisation programmée ou non (urgences), hospitalisation à domicile (HAD), soins de suite
et de réadaptation (SSR), unité de soins de longue durée (USLD) et établissements d’hébergement pour personnes
âgées dépendantes (EHPAD) ou a des structures d’accompagnement telles les maisons d’accueil hospitalières

3) les parcours de vie, qui envisagent la personne dans son environnement : famille et entourage, scolarisation,
prévention de la désinsertion professionnelle, réinsertion, logement…

Différents types de parcours de santé

Le principe d’une réforme du financement au parcours est désormais établi dans le cadre de la Stratégie nationale de
transformation du système de santé

« Ma santé 2022 » présentée le 18 septembre 2018.

SYNTHESE
Articulation réseaux de santé et CPTS: les réseaux de santé ne sont que le reflet de l’organisation du parcours de
santé. Ils deviennent un instrument d’organisation et ne constitue plus une finalité. Cette dimension est renforcée
par la loi du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé.

La « télémédecine est une forme de pratique médicale à distance utilisant les technologies de l'information et de la
communication » (Art.L6316-1 CSP (article 78, la loi HSPT) Loi n°2009-879 du 21 juillet 2009 .

La loi introduit 3 axes majeurs de développement en santé numérique :

a- Création d’une plateforme de données de santé,

b- Ouverture d’une espace numérique de santé pour chaque usager, et

c- Développement de la télésanté.

La loi du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et la transformation du système de santé, prévoit la création
automatique d’un espace numérique en santé pour chaque personne, laissant le soin à chacun de pouvoir refuser la
création de cet espace numérique, qui va venir élargir le champ d’application du DMP.

Le décret n°2021-1048 du 4 août 2021 relatif à la mise en œuvre de l'espace numérique de santé

La Haute Autorité de Santé vient d’élaborer un système de classification des solutions numériques selon leur finalité
d’usage, leur capacité à apporter une réponse personnalisée et leur autonomie. ( HAS. Classification fonctionnelle,
selon leur finalité d’usage, des solutions numériques utilisées dans le cadre de soins médicaux ou paramédicaux,
Février 2021)

Grille de classification a été conçue en tant qu’outil socle de référence destiné aux différents acteurs potentiels et
pour des usages multiples.

• Niveau A : Services support aux patients, aux aidants ou aux professionnels

• Niveau B : Information générale de l’utilisateur non personnalisée sur les conditions de vie, les règles
hygiéno-diététiques, les pathologies/handicaps ou tout état de santé

• Niveau C : Aide à la vie, à la prévention, au dépistage, au diagnostic, à l’observance, à la surveillance ou au

traitement d’une pathologie,

• Niveau D : Gestion autonome de la décision après analyse des données et diagnostic afin d’ajuster
automatiquement, le traitement à administrer, sans intervention humaine :

SYNTHESE GENERALE
• La liberté d’installation reconnue aux professionnels de santé médicaux pèse sur l’organisation de l’offre de
premier recours contribuant à créer des inégalités territoriales d’accès à la santé

• Les nouveaux outils juridiques: Equipes de soins primaires, Communautés professionnelles territoriales de
santé, Dispositifs d’appui à la coordination et Plate-formes territoriales d’appui constituent autant d’outils
développés par la loi de modernisation de notre système de santé du 26 janvier 2016 renforcés par loi du 24 juillet
2019, afin d’intervenir dans la régulation de l’installation des professions de santé libéraux; Cette volonté de réguler
l’offre pourrait avoir un impact limité par le caractère volontaire de l’inscription des professionnels de santé libéraux
dans la bonne répartition de l’offre au niveau du territoire.

• « Convaincre plutôt que contraindre » en matière de régulation de la répartition des médecins libéraux sur le
territoire national, tel est le choix politique effectué avec toutefois des outils juridiques pertinent, définis plus haut,
aux mains des professionnels de santé mais également des agences régionales de santé

La mission de service public de permanence des soins

Enquête du Conseil national de l'Ordre des médecins « Enquête du conseil national de l'ordre des médecins sur l’état
des lieux de la permanence des soins ambulatoires en médecine générale » 31 décembre 2020

Lancement de 22 projets pilotes en 2020 concernant la mise en place du service d’accès aux soins (SAS)

• « Réaffirmer et reconstruire le service public hospitalier centré sur le parcours du patient ou de la personne
prise en charge, ouvert sur son environnement, intégré dans un dispositif plus large sur un territoire ».

• « L’approche de l’organisation du système autour du parcours de soin ou du parcours de vie et au service de

la personne engagée dans ce parcours conduit à reconnaître un service public territorial de santé qui se définisse par
des missions de service public : actions de santé publique (prévention, vaccination, éducation sanitaire,
information...); permanence des soins sur le territoire de proximité ; enseignement et recherche »

Le Service public territorial de santé proposé par la mission « Devictor » ( Avril 2014)
• « Le service territorial de santé au public (STSP) a pour objectif la mise en place, à la suite d'un diagnostic
partagé sur la situation du territoire, d'une organisation accessible, lisible et organisée au service des patients dont
les parcours de santé nécessitent une coordination complexe….Le service territorial de santé au public reposera sur
un engagement collectif - matérialisé par un contrat - des différentes parties prenantes qui s'organisent en vue
d'apporter une réponse commune et coordonnée aux difficultés d'accès aux services de santé ou de continuité de
ces services sur un territoireidentifié… ». Expose des motifs projet de loi relatif à la santé, Loi n°2016-41 du 26 janvier
2016 de modernisation de notre système de santé, art.12, 15 octobre 2014)

• « A défaut d'initiative des professionnels, l'agence régionale de santé prend, en concertation avec les unions
régionales des professionnels de santé et les représentants des centres de santé, les initiatives nécessaires à la
constitution de communautés professionnelles territoriales de santé ».

Trois conclusions
o Une véritable graduation de l’offre de soins,

o les équipes de soins primaires et les équipes de soins spécialisés, les CPTS (qui n’ont pas d’organisation
juridique identifiable pour l’instant)

o L’association « progressive » des établissements de santé et médico sociaux au CPTS va se structurer

progressivement.

La technique juridique choisie est celle de l’Ordonnance pour mettre en œuvre juridiquement ces différentes
transformations du système de santé.

L’article 64 de la loi n° 2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l'organisation et à la transformation du système de

santé permet au gouvernement de prendre par ordonnances des mesures diverses de simplification et
d'harmonisation sur l'exercice coordonné. Le Gouvernement est autorisé à prendre par ordonnances

Les mesures visant à simplifier l’exercice des missions des ARS. Elles sont publiées dans un délai de 12 mois après
publication de cette loi. Il est notamment prévu de simplifier la procédure des CPOM entre les ARS et les
établissements de santé et de spécialiser une ou plusieurs ARS dans l’enregistrement des professionnels de santé.
Ordonnance n° 2020-1407 du 18 novembre 2020 relative aux missions des agences régionales de santé

Les mesures facilitant le développement de l’exercice coordonné au sein des communautés professionnelles, des
équipes de soins primaires, des centres de santé et des maisons de santé en adaptant leurs objets, leurs statuts et
leurs régimes fiscaux respectifs ou en créant de nouveaux cadres juridiques pour :

• 1° Faciliter leur création, l'exercice de leurs missions, leur organisation et leur fonctionnement ;

• 2° Permettre le versement d'indemnités, de rémunérations ou d'intéressements, collectifs ou

individuels, aux personnes physiques et morales qui en sont membres ;

• 3° Rendre possible le versement par l'assurance maladie à la maison de santé de tout ou partie de la
rémunération résultant de l'activité de ses membres ;
 • 4° Prévoir les conditions d'emploi et de rémunération par la structure de professionnels participant à
ses missions ainsi que des personnels intervenant auprès de médecins pour les assister dans leur pratique

Ordonnance n° 2021-582 du 12 mai 2021 relative à la labellisation, à la gouvernance et au fonctionnement des

hôpitaux de proximité

L’ordonnance relative à la labellisation, à la gouvernance et au fonctionnement des hôpitaux de proximité renforce

de la structuration des soins de proximité.

Le texte prévoit que la labellisation relève d’une démarche volontaire des établissements de santé et d’un
engagement à assurer des missions définies en coopération étroite avec les acteurs des territoires.

L’adéquation du projet de l’établissement aux missions des hôpitaux de proximité relèvera de l’appréciation du
directeur général de l’ARS.

l’articulation avec les projets de santé portés par les CPTS. Enfin, car ces établissements de santé ont vocation à être
ancrés sur leur territoire, il leur sera possible d’ouvrir leurs instances décisionnelles à des personnalités extérieures.

L’ordonnance relative aux communautés professionnelles territoriales de santé et aux maisons de santé a pour objet
de favoriser le développement de l’exercice coordonné et prévoit un assouplissement de l’encadrement juridique et
fiscal. Elle crée ainsi des règles fiscales particulières pour les CPTS

Elle offre aussi la possibilité pour les maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) constituées sous la forme de
sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires (SISA) de salarier elles-mêmes les assistants médicaux et, plus
largement, tout professionnel de santé, ou non, pour favoriser leur développement dans des zones connaissant des
difficultés de démographie médicale et la prise en charge globale (médico-psycho-sociale) particulièrement

o Simplification des procédures administratives, tant en faveur des ARS que des structures de soins.
Ainsi, dans l’objectif de renforcer la qualité et la sécurité des soins, des indicateurs de vigilance, définis par arrêté du
ministre chargé de la santé sur proposition de la Haute Autorité de santé, seront mis en place pour certaines
activités sensibles. Ils permettront d’identifier et analyser d’éventuelles situations d’alerte et de mettre en oeuvre les
actions d’amélioration nécessaires.

o Passage d’un régime de désignation par le DG ARS à un régime d’autorisation des établissements
réalisant des soins sans consentement en hospitalisation poursuit le même objectif d’encadrement renforcé de la
qualité et de la sécurité des soins.

Le CPOM relève de la catégorie des contrats administratifs.

• D’un point de vue organique, une partie au moins en la personne de l’ARS est nécessairement une personne
publique.

• L’examen d’un critère matériel alternatif permet de conclure d’abord en la présence de clauses exorbitantes
de droit commun ( CE 31 décembre 1912, Société des granits porphyroïdes des Vosges) dans le CPOM avec
notamment l’existence d’un pouvoir de contrôle et de sanction sur le cocontractant ou encore la possibilité pour
l’administration de résilier unilatéralement le contrat. Existence d’un objet contractuel qui consiste à confier
l’exécution même du service public (CE, 20 avril 1956, Consorts Grimouard). La Cour administrative d’appel de Douai,
dans un arrêt du 15 mars 2007 Polyclinique de la Louvière, a considéré en outre que le refus de signer un avenant
tarifaire par le directeur de l’ARH était du ressort de la juridiction administrative

chaque ARS, dans le cadre d’une réunion du conseil national de pilotage (CNP) et des équipes de direction des ARS.

C- Les contrats d’objectifs et de moyens

Définition du CPOM

Art. L6114-1 CSP Modifié par Ordonnance n°2020-1407 du 18 novembre 2020 - art. 5 (V)
• L‘ARS conclut avec chaque établissement de santé un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens d'une
durée de cinq ans. « Toutefois, le directeur général de l'agence régionale de santé peut conclure un contrat unique
avec plusieurs établissements publics de santé… [membres d’un même GHT] ou avec plusieurs établissements de
santé privés relevant d'une même personne morale. Les contrats sont signés par le directeur général de l'agence
régionale et les personnes morales... »

• Le CPOM détermine (Art. L6114-2 CSP Modifié par Ordonnance n°2020-1407 du 18 novembre 2020 - art. 5
(V) « les objectifs stratégiques des établissements de santé sur la base du projet régional de santé » couvrant « le
positionnement territorial de l'établissement et le pilotage interne de l'établissement »

• Les contrats font l'objet d'une évaluation à échéance de la moitié de la durée du contrat. Un dispositif de
sanction après une procédure contradictoire est

• Les résultats obtenus au regard de ces indicateurs sont publiés chaque année par les établissements de
santé. En cas d'absence de publicité des résultats des indicateurs ou lorsque les objectifs fixés n'ont pas été atteints,
le DG ARS peut mettre en œuvre des pénalités

• Lorsque les objectifs fixés ont été atteints ou dépassés, le directeur général de l'agence régionale de santé
peut décider du versement d'une contrepartie financière,

• Pour les établissements de santé privés à but lucratif les contrats fixent le montant des tarifs de prestations.
Les litiges relatifs à l'application de ces stipulations sont portés devant les tribunaux des affaires de sécurité sociale

• Les contrats des établissements publics de santé décrivent les transformations relatives à leur organisation
et à leur gestion. Ils comportent un volet social et culturel.

« Le directeur général de l'agence régionale de santé peut également appeler au contrat toute structure distincte
d'un établissement de santé et concourant à la prise en charge du patient » (Art. L6114-2 CSP Modifié par
Ordonnance

• L’article 58 de la loi ASV a substitué le CPOM à la convention pluriannuelle, dite tripartite, des EHPAD. Ce
CPOM relevant du IV ter de l’article L. 313-12 du CASF peut inclure d’autres catégories d’établissements ou de
services mentionnés au I de l’article L. 312-1 du CASF et relevant du président du conseil départemental ou du
directeur général de l’ARS, lorsque ces derniers sont gérés par un même organisme gestionnaire et relèvent du
même ressort territorial.

• La possibilité de signer des CPOM pluri-établissements ou services encourage la logique de mutualisation sur
des fonctions supports ainsi que la mutualisation des professionnels, notamment les personnels paramédicaux.

Contrat devient le mode de général d’articulation des relations entre les intervenants dans le domaine
des établissements:
Le contrat territorial avec la CPTS

L’accord tripartite entre l’Etat, les professionnels de santé et l’Assurance Maladie, prend la forme d’un contrat, qui
peut évoluer en même temps que la CPTS. Il est signé au niveau local entre le représentant de l’Etat: l’ARS, les
professionnels impliqués et l’Assurance Maladie. Au-delà des grands principes fixés dans l’accord national, ce contrat
est construit pour chaque communauté, afin de répondre aux spécificités locales, les moyens déployés, les
indicateurs et le suivi des résultats sont définis au niveau local.

• L’ACI signé le 20 juin 2019 Approuvé par l’arrêté du 21 août 2019 sur le « développement de l'exercice
coordonné et du déploiement des communautés professionnelles territoriales de santé » précise que

• La mise en œuvre du projet régional de santé (PRS) peut faire l'objet de contrats locaux de santé conclus par
l'agence, notamment avec les collectivités territoriales et leurs groupements, portant sur :

- la promotion de la santé,

- la prévention,
- les politiques de soins

- l'accompagnement médico-social

La logique des CLS a été renforcée en 2019 ( Loi « Ma santé 2022) et 2022 (Loi 4DS) par l’affirmation d’une
responsabilité populationnelle collective dans la couverture des besoins de santé de la population au niveau des
territoires.« L'ensemble des acteurs de santé d'un territoire est responsable de l'amélioration de la santé de la
population de ce territoire ainsi que de la prise en charge optimale des patients de ce territoire ». (Article L1434-10-I,
CSP Modifié par LOI n°2022-217 du 21 février 2022 - art. 121)

Le contrat local de santé (CLS)

Les caractéristiques des contrats locaux de santé :

• Une stratégie et des objectifs définis en commun

• Un programme d’actions pluriannuel co-construit à partir des besoins locaux

• Un suivi de la mise en œuvre et une évaluation des résultats conjoints

Les objectifs du CLS :

• Réduire les inégalités sociales et territoriales de santé

• Mettre en oeuvre des solutions pour une offre de santé de proximité.

b) Le contrat local de santé (CLS) Une dynamique collective

• Les signataires du contrat sont les collectivités territoriales et les ARS.

• Les préfets, les services de l’Etat, les acteurs de santé et les associations peuvent être associés au dispositif.

E- Le Contrat d'amélioration de la qualité et de l'efficience des soins (CAQES)

Le Contrat d’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins comporte :

• un volet obligatoire dont les dispositions sont relatives au bon usage des produits de santé (regroupant les
obligations relatives à la qualité et l'efficience antérieurement inclus dans les CBU, CAQOS PHEV et liste en sus). Ce
socle est conclu pour une durée indéterminée

• des volets additionnels facultatifs (pertinence, transports et amélioration des pratiques) et fonction de critères de
ciblage, conclus pour une durée de 1 à 5 ans (maximale de 5 ans).

Le CAQES a pour objectifs:

• 1- améliorer la lisibilité des dispositifs contractuels.

• 2- Constituer le support privilégié du dialogue de gestion entre l’ARS et les établissements.

• 3- Promouvoir la pertinence des soins.

SYNTHESE
• La contractualisation a débuté avec la loi du 31 juillet 1991 qui prévoyait des contrats d’objectifs puis elle a
évolué ave l’ordonnance du 24 avril 1996 qui introduisait les Contrats Pluriannuels d’Objectifs et de Moyens (CPOM)
signés entre les établissements de santé et l’ARH puis l’ARS

• La loi n°2002-2 du 2 janvier 2002 (Art. 36) a inséré dans le CASF un article L.313-11 Modifié LOI n°2016-1827
du 23 décembre 2016 de financement de la SS pour 2017 (art. 89) relatif aux contrats pluriannuels d'objectifs et de
moyens signés entre les établissements, la ou les autorités chargées de l'autorisation et, le cas échéant, les
organismes de protection sociale

• Art. 81 de la LFSS pour 2016 a créé le cadre législatif du Contrat d'amélioration de la qualité et de l'efficience
des soins (CAQES), signés entre les établissements de santé, les ARS et l'assurance maladie.

• Le contrat objet du NMP s’impose de plus en plus dans les rapports entre l’Etat et les opérateurs en santé, et
ce malgré le caractère fondamentalement unilatéral du droit de la santé fondé sur l’acte administratif unilatéral à
travers le droit des autorisations ou la tarification en matière financière.

• Le principe même de l'annualité budgétaire tend a être affecté par le contrat pluriannuels d’objectifs et de
moyens qui a pour objet d'aménager pour les gestionnaires des structures une certaine sécurité au travers
d'engagements les liant pour une certaine durée avec les autorités administratives publiques

Conclusion
• Le rapport Devictor a fait émerger en avril 2014 l’idée d’un service public hospitalier ouvert sur son
environnement et participant à un service public territorial de santé

• Le SPTS a les attributs du service public : égalité d’accès reposant sur une accessibilité universelle -
géographique, pour tous ainsi que les attributs de continuité, neutralité/non discrimination et adaptabilité

• Le service territorial de santé au public (STSP) inscrit dans le projet de loi de santé était organisé par l’ARS

• Le glissement sémantique du Service public territorial de santé (rapport Devictor 04/2014) au Service
territorial de santé au public (Projet de loi santé 10/2014) qui devient la Communauté professionnelle territoriale de
santé (CPTS) dans la LMSS du 26 janvier 2016 (01/2016)

• L’équipe de soins primaire réunit sur une base fonctionnelle, les professionnels de santé constituée autour
de médecins généralistes de premier recours, choisissant d’assurer leurs activités de soins de premiers recours

• La communauté professionnelle territoriale de santé est composée de professionnels de santé regroupés,

sous la forme d’une ou de plusieurs équipes de soins primaires, d’acteurs assurant des soins de premier ou de
deuxième recours, et d’acteurs médicosociaux et sociaux concourant à la réalisation des objectifs du projet régional
de santé.

• Les équipes de soins primaires et les acteurs des communautés professionnelles territoriales de santé
peuvent bénéficier des fonctions des plates-formes territoriales d’appui à la coordination des parcours de santé
complexes.

• « Stratégie nationale de santé », « pacte territoire – santé » « Stratégie nationale de transformation du

système de santé » autant d’axes autour d’une colonne vertébrale stratégique ou simple tactique permettant de
solutionner des questions fondamentales, mais finalement assez ponctuelles ?

• Une continuité systémique dans les réformes : de la Révision générale des politiques publiques à la
Modernisation de l’Action Publique, de la loi HPST à la stratégie nationale de santé

• Le développement d’une logique de parcours de santé incluant l’axe prévention, curatifs éducation
thérapeutique, l’axe sociale, médico social et sanitaire, l’axe coopération entre les professionnels de santé

• Peut-être une grande « absence » : la réforme de la sécurité sociale, l’assurance maladie l’assurance
vieillesse…