En quoi l’ARS est le modèle d’organisation de la déconcentration d’une gouvernance des soins  

Les ARS (2009 : loi HPST= Mission) :le chef d’orchestre de la régulation de l'offre de soins en France
 Ministère de la santé et de la prévention (ministre F. BRAUN)
 Ministère de la solidarité , de l’autonomie et des personne handicapée ( ministre JC COMBES)
 Outils de planification telle la carte sanitaire instaurée par la loi du 31 décembre 1970,
 Les schémas de planification hospitalière en 1991
 La mise en place ARH = gestion, en 96 par les ordonnances de M.Juppé.
 A l'échelle du territoire régional : représentent l'État et AM
 Coordonnent le décloisonnement sectoriel et disposent d'une approche globale des politiques de santé.

Le Service de santé des armées (SSA) :

 Service interarmées des armées françaises.
 (DCSSA), placée sous l'autorité directe du chef d’État-Major des armées (CEMA)
 Ministère de la défense ( ministre des armées : S. LECORNU) et de la santé.
 La carte du soutien et de la coordination sanitaire du SSA évolue en France.
 Tend à suivre le modèle civil de pilotage unifié, de réponse efficiente aux besoins de la population,
 Capable de réactivité et d’une assertive volonté de soigner au plus juste, au plus près.

On peut s’interroger, donc, sur l’idée que l’ARS soit le modèle d’organisation par la déconcentration du système de
santé militaire, qui malgré son autonomie, et sa réactivité semble s’adapter selon les évolutions de son alter-égo
civil.

L’ARS un modèle pour le service de santé des armées  ?

Les ARS ont le statut d'établissement public administratif 

 Elles sont une Autorité Administrative Indépendante agissant au nom de l’état.
Les commandements des centres médicaux des armées (CMA) sont des établissements militaires de santé qui
veillent à l’organisation de l’offre médicale pour les militaires.
 Ces centres régulent depuis 2011 (Ils ont été créés dans une optique de rationalisation du soutien des Forces
armées sous l’impulsion du Livre blanc de la Défense 2008) sur le territoire français l’offre de soin du SSA
 Ils succèdent aux anciens services médicaux d’unité (couramment appelés infirmeries) qui offraient par
armées et par régiments une offre de soin non coordonnée et disparate.
 PB des fuites de personnels post Afgha.
 Le Conseil National de Pilotage (CNP), est l’instance centralisée de pilotage des ARS.
 Le CNP élabore des CPOM associant le ministère des solidarités et de la santé et chaque ARS.

 Chaque ARS doit ainsi rendre compte au niveau national.

  Il en va de même pour la DCSSA = des plans décennaux ( SSA2020, SSA2030)
 Régulation de 6 sous-directions partage les budgets et répartis l’emploi aux soins , infrastructures, produits
et matériels de santé, recherche, le numérique, les projections sur théâtres d’opération, la formation et le
soutien des personnels.
 A la création des CMA, et dans la volonté depuis 2011-2013 d’augmenter l’inclusion au territoire de santé,
 le parcours de soins et du patient s’est vu mutualisé et indexé sur les propositions non militaires d’accès au
soin. ( Hôpitaux d’instructions des armées, soutien des centres de vaccinations H1N1, personnel de renfort
et de test en pandémie type Covid-19, recherche NRBC, unité de sécurité civile, soins d’urgence
( DGAMNRBC, BSPP, MAPOM, MAPOB), soutien humanitaire, psychiatrie du traumatisme, plan Neptune …).
 Les ARS sont chargées du pilotage régional du système de santé. Les CMA s’inspirent en de nombreux point
de ce modèle et évoluent à son contact dans leurs exercices de soutien en santé.
 Définition et mise en œuvre de la politique nationale de santé en région, au plus près des besoins de la
population relevant de leur compétences.
 Leurs deux grandes missions sont : le pilotage de la politique de santé publique et la régulation de l’offre de
santé en région.
 Force de coopération inter-établissements, pivots structurants de l’articulation de l’offre de soins, aguéries
au contrôle et mesure de l’emploi des fonds publiques et de la qualité des soins ( CAQES par exemple ) elles
sont les modèles de maillage de leurs cellules miroir dans le SSA
 ( Responsables qualité GDR, certifications, accréditation) , quand elles n’y interviennent pas de plein droit.
Au nom et pour le compte de l'état, le Commandant du CMA ( ComCMA), comme le Directeur Général de l’ARS (DG
ARS), est seul maître à bord . Bien que comme son homologue civil il a un devoir de concertation et de consultation
obligatoire de sa chefferie, organe pluripartite d’instance décisionnel plus restreint que le CA de l‘ARS,
(loi 3DS du 21 /02/2022).
Les rôle des ComCMA et des Directeurs des différentes entités du service de santé ont été redéfinies par le décret du
11 février 2018.

L’ARS une déconcentration limitante et critiquée dans l’opposabilité de son PRS.

Si pour le DGARS, l’application de la Stratégie Nationale en Santé, par le biais de son PRS se découpe en cadre
d’orientations stratégique ( COS ) qui détermine les priorités de la politique régionale, en schéma régional de santé
(SRS) prévoit l'ensemble des actions qui seront menées pour répondre aux besoins de la population et en
programme régional d'accès à la prévention et aux soins ( PRAPS) qui vise à améliorer la santé des plus démunis,
pour le commandement du CMA, on note une plus grande liberté d’action et d’emploi du budget et de actions de
régulation ( nomination, fermeture, équipements ).
Pour autant leur but reste commun : prendre en compte différents éléments notamment les besoins de la
population et des territoires, la politique nationale de santé, la sécurité et la qualité des prises en charge et la
maîtrise des dépenses de santé.
Le ComCMA dispose face aux contraintes opérationnelles de certains régiments et pour certaines missions à plus
courte échéances, avec une plus grande réactivité que celle permise par le CPOM, les OQOS, de budgets et de
moyens nécessaires à son activité.
Le CA des ARS, composé du préfet de région, du conseil régional, des conseils départementaux, des conseils
municipaux est un parfois un frein politisé à la réalisation de la mission des de l’agence, qui voit aussi son PRS discuté
par la CRSA. La chefferie du CMA (représentants RH, Adm, Pharmacie, emploi, forces, liaison au territoire,
paramédicaux) sans ce frein aux décisions trouve avec plus de plasticité un consensus autour des décisions sensibles
et urgentes.
Dans le SSA les Antenne médicale font figure de MDS ou CPTS, et en soutien d’exercice d’équipe de soins primaires.
Contrôlées dans leur emploi (mutation, affectation, rôle transverses) et financement global par le ComCMA, elles
n’en restent pas moins autonomes. On s’approche quant à la gestion des moyens internes à un territoire de CMA
( antennes médicales (AM) par AM), plus à une décentralisation de l’Etat alors que le département s’articule avec
l’ARS pour appliquer leur politique de santé.
La LMSS crée des Territoires de démocratie sanitaire quand suite au RAE global de 2011, à la certification 2013, au
projet SSA 2020, réorganise le territoire de santé militaire avec par exemple une disparition des directions régionales
de santé au profit des CMA.
Coté civil Chaque territoire se dote d’un Conseil Territorial de Santé (CTS) portant l'expression de l'ensemble des
acteurs de santé du territoire y compris les Représentants des Usagers. Les CTS contribuent à l'élaboration, la mise
en œuvre, le suivi et l'évaluation de leur PRS. Ils s'inscrivent dans une volonté de développement de la démocratie
en santé, quand les Retex (retours d’expérience), grand rapport, réunion BOI, font remonter les attentes de la
population soutenue (militaires, familles surtout en outre-mer, patients des HIA …) hebdomadairement ou
mensuellement.
Comme en 2021, où l’Etat a procédé à la déconcentration de la gestion de son plan d’investissement c’est-à-dire que
son Comité de Performance et Modernisation (CoPerMo) est devenu le Conseil National d’Investissement en santé.
Alors que les budgets pour le SSA sont discuté au ministère et avec chaque grandes sous-directions, qui défendent
au mieux le domaine de leur expertise.
Le PRS est instrument qui impose une opposabilité différenciée puisque les médecins libéraux ne sont pas tenus de
l’appliquer. Alors que sous couvert d’être au cœur de chaque territoire militaire, le SSA se doit d’y apporter une offre
complète de soins, force de primes, subvention, facilité de logement, soutien divers, emploi des conjoints, déliant
ainsi le noeud gordien de l’accès identique aux soins compensant ainsi le « trou dans la raquette » qui mes en
difficulté les ARS pour accomplir la mission d’égalité d’accès à l’OS.
Conclusion : L’ARS est un instrument de pilotage aux mains de l’Etat puisqu’elle est garante de l’application de la
politique nationale de santé inscrite dans la SNS et déclinée dans chaque PRS. Elle sert de modèle aux autres
systèmes de santé parallèles en place dans l’hexagone et outre-mer. Pour autant l’opérationnalité du SSA a par
exemple contraint l’offre de soin militaire à une plus grande décentralisation que déconcentration, qui par le biais de
la Loi 3DS semble dessiner les tendances futures de l’offre civile de soins. Les ARS restent tout de même un modèle
en organisation de la coopération, de la régulation et du contrôle de l’efficience aux soins.

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