Ch.

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Le régime général de la Sécurité sociale

Capacités 1. Savoir illustrer le principe d’universalité de l’assurance maladie

exigibles 2. Présenter l’organisation du principal régime de Sécurité sociale

I les différents régimes et branches de la Sécurité sociale

1.1 Les régimes de la Sécurité sociale

Toutes les personnes qui résident en France bénéficient de la Sécurité sociale dans le cadre de la
prise en charge des risques sociaux. On compte 3 régimes de Sécurité sociale qui couvrent les
individus selon leur situation professionnelle et personnelle. Ainsi, nous avons :
-Le régime général qui s’adresse aux salariés, aux travailleurs indépendants (depuis 2018) et aux
bénéficiaires de la Protection universelle maladie (PUMA) . Ce régime couvre 88 % de la
population.
-Le régime agricole qui s’adresse aux exploitants et salariés agricoles,
-Les régimes spéciaux qui s’adressent aux fonctionnaires (SNCF, EDF, marins, sénateurs,
RATP, ...)

1.2 Les branches de la Sécurité sociale

Chaque régime possède une organisation qui lui est propre. Ainsi, le régime général de Sécurité
sociale se compose de 5 branches distinctes si l’on regroupe la maladie avec les AT et MP ; sinon,
nous comptons 6 branches comme ci-dessous :
-Maladie avec l’Assurance Maladie > nous permet à tous de recevoir des soins.
-Accidents du travail (AT) et maladies professionnelles (MP) avec aussi l’Assurance Maladie >
gère les risques professionnels.
-Famille > pour les naissances, la garde d’enfants, l’aide à l’éducation, l’aide au logement etc.
-Retraite > suit les salariés dans leur carrière et verse les pensions des retraités.
-Recouvrement (collecte des cotisations et contributions sociales pour les redistribuer dans les 5
autres branches),
-Autonomie (branche CNSA née le 14-05-22) > gère les dépenses liées à l'autonomie des personnes
âgées et des personnes handicapées.

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II L’organisation administrative et financière de la Sécurité sociale (SS)

2.1 L’organisation Administrative de la SS

Au niveau national, la branche maladie est gérée par la Caisse nationale d’assurance maladie des
travailleurs salariés (CNAMTS) qui depuis l’intégration des travailleurs indépendants en 2018 est
devenue la Caisse nationale d’assurance maladie (CNAM). Elle coordonne l’activité des
Caisses primaires d’assurance maladie (CPAM) et des Caisses d’assurance retraite et de la santé au
travail (CARSAT).
Au niveau local, les Caisses primaires d’assurance maladie (CPAM) sont chargées de verser les
prestations d’assurance maladie de la SS. Elle est le dispositif qui permet aux assurés sociaux de
bénéficier d’un remboursement de leur frais de santé et du versement de remplacement en cas
d’arrêt de travail car ils ont cotisé ou encore car ils sont bénéficiaires de la PUMA. Les CPAM
réalisent également des actions de santé publique. Quant aux CARSAT, elles préparent et versent la
retraite des salariés, assurent et préviennent les risques professionnels dans les entreprises.

2.2 L’organisation financière de la SS

La SS repose sur la solidarité professionnelle d’où ses principales ressources qui sont issues :
-des cotisations sociales et salariales,
-de la Contribution sociale généralisée (CSG) qui est un impôt prélevé sur l’ensemble des revenus
(salaire, patrimoine, gain de jeux, capital, …),
-des taxes sur l’alcool et le tabac,
-des subventions de l’État.
Les dépenses de santé ne cessant de s’accroître (médicaments, vieillissement de la pop., ...)
contrairement aux recettes qui ne cessent de diminuer (chômage, retraites, …), il s’avère nécessaire
de réguler les dépenses (baisse du prix des médicaments, participation forfaitaire, développement de
la médecine en ambulatoire, …).
Chaque année, le gouvernement vote, dans le cadre de la Loi de financement de la SS (LFSS),
l’Objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM). Ce dernier vise à diminuer
l’augmentation des dépenses de santé.

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III Les différents types de prestations
La protection sociale apporte une réponse aux risques sociaux sous forme de prestations. Ces
dernières peuvent être en espèces, en natures ou encore issues de services public sociaux.

3.1 Les prestations en espèces

-Les prestations en espèces correspondent au versement d'un revenu de remplacement aux
personnes en arrêt de travail, en congé maternité ou encore au chômage. Ce versement est appelé
indemnités journalières (IJ). les conditions pour bénéficier de ces prestations sont d’être
salarié (arrêt de travail, congé maternité) ou d’avoir été salarié (chômage) afin d’avoir cotisé un
certain temps pour prétendre aux IJ.
-Les prestations en espèces sont également versées sous forme d’allocations financières pour
permettre aux personnes dans le besoin d'avoir une vie plus décente via le versement du
Revenu de solidarité active (RSA), de l’Allocation adulte handicapé (AAH) pour ceux qui ne
peuvent travailler ou des Allocations familiales (AF) afin de répondre aux besoins des enfants de la
famille.

3.2 Les prestations des frais de santé (prestations en nature)

La prise en charge des frais de santé, appelés les prestations en nature jusqu'en 2016, correspond
au remboursement des frais médicaux et paramédicaux engagés par l'assuré : les honoraires du
médecin, les frais d'examens radiologiques, les médicaments, ...Il reste à la charge de l’assuré une
partie des frais, appelée le ticket modérateur.

3.3 Les prestations de services publics sociaux

Ces prestations sont gratuites ou à prix réduits. Il s'agit d'établissements (Ets) qui assurent la
prise en charge d'un public précis (crèches, Ets pour personnes âgées, Ets pour personnes en
situation de handicap, …) ; on peut également être orienté vers des services proposés aux personnes
afin de rester en bonne santé (centre d'examen de santé, centre de cure, …).

IV Les frais de santé

Le risque maladie est pris en charge pour toute la population par la branche maladie de la
Sécurité sociale.
4.1 Le ticket modérateur
Le ticket modérateur (vu dans le 3.2) est la partie des frais de santé qui reste à la charge de
l’assuré social une fois que l’assurance maladie a remboursé sa part.
Pour savoir : le montant du ticket modérateur est de 30 % pour une consultation chez un médecin,
de 35 % pour des antibiotiques.
Dans certaines situations, les personnes sont exonérées du ticket modérateur (aucun reste à
charge). Cette exonération est en lien avec la longue maladie qu’ils subissent (cancer, maladie
d’Alzheimer, la mucoviscidose...), victimes d’un accident du travail, d’une hospitalisation de plus
de 30 jours, ...

4.2 Les participations forfaitaires de 1 € et les franchises médicales

Une participation forfaitaire de 1 € à la charge du patient est appliquée pour :
Les consultations médicales, les examens de radiologie, les analyses de biologie médicale.
Cette participation forfaitaire est de 0.50 € pour les médicaments ou pour les actes paramédicaux
et de 2 € par transport médical. 3
4.3 Les dépassements d’honoraires
Il s’agit du remboursement des honoraires d’un médecin qui est calculé à partir d’un tarif
conventionnel fixé par la SS. Ainsi, les médecins conventionnés (secteur 1) appliquent le tarif de
la SS tandis que les médecins non conventionnés (secteur 2) pratiquent des dépassements
d’honoraires qui ne seront pas pris en charge par la Sécurité sociale.

Ex : le tarif conventionnel d’un médecin généraliste est de 25 €. Si le montant de votre consultation

est de 30 €, il y a un dépassement de 5 €. Dans ce cas, le remboursement de la consultation est de
(25 x 70/100 (ticket modérateur) -1 € (participation forfaitaire), soit 16.50 € auquel il faut ajouter
les 5 € de dépassement d’honoraire.

4.4 Le forfait hospitalier

Il s’agit de la participation du patient aux frais d’hospitalisation, hébergement, repas, entretien de la
chambre.
Ex : le montant du forfait hospitalier est 20 €/jour en hôpital ou clinique.

4.5 Le parcours de soins coordonnés

Chaque assuré social doit déclarer à la Sécurité sociale un médecin traitant qui assurera la
coordination du suivi médical. Pour respecter le parcours de soins coordonnés, c’est ce médecin qui
devra être consulté en priorité. Dans le cas contraire, la consultation sera moins bien remboursée. A
savoir : le ticket modérateur pour une consultation avec votre médecin traitant sera de 30 %, soit 8.5
€ à votre charge alors qu’avec un autre médecin, le ticket modérateur sera de 70 %, soit 18.5 € à
régler de votre « poche ».
C’est dans ce cadre là que les organismes complémentaires (voir cours précédent) prennent tout ou
partie de certains restes à charge après le remboursement par la SS (soit le ticket modérateur et les
dépassements d’honoraires).

V Le principe d’universalité et la PUMA

Une protection sociale solidaire concerne toutes les personnes vivant sur le territoire. Elle
s’adresse à tous les individus, quel que soit leur âge, leur statut au regard de l’emploi, leur sexe, leur
nationalité, et non en fonction de catégories.
Le principe d’universalité donne à chaque individu, quelle que soit sa situation, l’accès à la
protection sociale.
Le dispositif de le Protection universelle maladie (PUMA) est entré en application le 1er janvier
2016 pour permettre le droit à l’assurance maladie pour tous tout au long de sa vie. Les
conditions d’accès sont simplifiées et permettent la continuité des soins. Ainsi, l’assurance maladie
devient universelle, selon les principes établis lors de la création de la SS en 1945 par P.
Laroque. L’universalisation des soins de santé est à la base de la disparition de la Couverture
maladie universelle (CMU) de base.