La maison de l’assurance

FORMATION TECHNIQUE MUTUELLE SANTE

Vente mutuelle santé

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Principes de la complémentaire santé

La complémentaire santé vient comme son nom l’indique compléter les

remboursements de la sécurité sociale/ prendre en charge les dépassements
d’honoraires / prendre en charge certains soins non pris en charge par le régime
obligatoire.
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Les différents régimes obligatoires (sécurité sociale)

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Qui a le droit à la Sécurité Sociale ?

Toute personne résidant de manière stable ou travaillant en France a droit à la prise en

charge de ses frais de santé. De ce fait, même sans activité, les droits à la SS sont ouverts.

Un ayant droit est un bénéficiaire de la couverture santé. Il est à la charge de l'assuré et ne

peut bénéficier d'une protection sociale à titre personnel. Seuls les mineurs continuent d'avoir
le statut d'ayant droit (-18 ans).
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Les critères de prix d’une mutuelle santé

✔ L’âge: les besoins en santé augmentent avec l’âge donc le coût d’une
complémentaire santé également.

✔ Le département : les dépassements d’honoraires sont plus importants dans les

zones urbaines. Les «risques» santé sont plus importants en métropole.

✔ Le régime social : les habitudes de consommation et la prise en charge du régime

obligatoire de santé varient selon le régime et influent donc sur la cotisation.

✔ Le niveau de garantie et les options choisies.

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Le montant de remboursement de la sécurité sociale (S.S)

Le montant de remboursement de la sécurité sociale est déterminé par le tarif de

convention (TC) ET le taux de remboursement de ce TC : Optique 60% , dentaire 70%,
soins courants 70%, hospitalisation 80%, bien être 70% ou 0% sous réserve que le
parcours de santé soit respecté (cfdernier slide parcours de santé).
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Exemple de remboursement de la sécurité sociale (SS) ou encore

du Régime obligatoire (RO) + mutuelle santé
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Le tiers payant

✔ Un système qui permet de faire l’avance des frais médicaux (hospitalisation, médicaments
etc..).
✔ Pas d’argent à sortir pour l’assuré dans ces cas là.
✔ Les consultations de médecins ne sont pas concerné par le tier-payant.

1 Période durant laquelle l'assuré bénéficie du tiers-payant.

2 Pour calculer sa date d’échéance ou d’anniversaire vous faites : M mois date d’effet + 12.
Attention sur la carte de tiers payant, les garanties affichées seront toujours 100%. Elles ne correspondent pas aux réelles
garanties du contrat
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La télétransmission et carte vitale

✔ Elle permet de faire le lien entre la sécurité sociale (Régime obligatoire) et votre mutuelle.
✔ C’est un service proposé et géré par la mutuelle.
✔ Cela ne fonctionne que pour les soins pris en charge par le R.O autrement il est nécessaire
pour l’assurer d’envoyer la facture à la mutuelle pour obtenir un remboursement.
✔ La carte vitale est «la feuille de soin» digitalisée et transmise directement à la sécurité
sociale.
✔ Si pas de carte vitale = envoyer la feuille de soin à la sécurité sociale qui par
télétransmission se mettra en relation avec votre mutuelle.
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Les postes de soins pris en charge par la S.S (ou non) et la mutuelle
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Hospitalisation = très couteux (80% remboursé par la SS)

✔Forfait journalier non pris en charge par la sécurité sociale = 20 euros/jour

🡺 La mutuelle prend en charge ce forfait «hébergement»

✔Frais de séjour = frais locaux, rémunération personnel etc.. = +1000 euros /

jour
🡺 La mutuelle prend charge les 20% restant ou frais réel

✔ Honoraires chirurgie, anesthésie, auxiliaire médicaux pendant

hospitalisation
🡺 La mutuelle prend en charge les dépassements d’honoraire (souvent
X2 le TC en privé)

✔ Chambre particulière + chambre accompagnant + télévision non pris en

charge par la sécurité sociale = 80 euros/jour
🡺 La mutuelle rembourse une partie ou la totalité de ces frais (en
fonction de la gamme)
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Hospitalisation (80% remboursé par la SS)

Transport : La sécurité sociale rembourse les frais de transport domicile-hôpital à

hauteur de 65% du tarif kilométrique de convention (0,30 €/km).

🡺 La mutuelle prend en charge les 35% restant.

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Le dentaire (70% remboursé par la SS et TC bas)

Mis à part les soins dentaires classiques, les actes dentaires sont mal remboursés par
la Sécurité Sociale (Tarif de convention très faible).

✔ Soins dentaire = détartrage, soins caries etc…

✔ Inlays onlays = remplace plombage
✔ Parodontologie = tout ce qui tient la dent (gencive, mâchoire, muscle)
✔ Orthodontie = rectifie mauvaise position des dents et osseux (prise en charge de la sécu avant
16 ans)

Remplacement de dent :
✔ Prothèse amovible = entre 500 et
1000 euros
✔ Bridge (fausse dent) = 1000 et 2000
euros
✔ Couronne dentaire = 500 et 1000
euros
✔ Implant dentaire= 1200 euros (non
remboursé)
Non Conventionné = Non Remboursé par la sécu = Hors Nomenclature = nommé HN
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L’optique (60% remboursé par le SS et TC quasi nul)

✔L'optique (monture + verres simple et complexe) est un poste coûteux et traditionnellement

très mal pris en charge par la sécurité sociale. Elle rembourse entre 10 et 20 euros alors qu’une
paire lunette verre simple est en moyenne à 300 euros et avec verres complexe 600 euros.
🡺 La mutuelle propose des forfait entre 200 et 500 euros par an et par assuré.

✔Les lentilles sont rarement remboursées par la sécurité sociale (sauf pour certaines
pathologies)
🡺 Les coûts sont pris en charge partiellement par la mutuelle sous forme de forfait
(entre 50 et 200 euros / an).

✔ Les opérations de vue (myopie, astigmatisme, presbytie etc…) sont considéré comme des
opérations de confort et non remboursé par la sécu (coûte plus de 1000 euros)
🡺 Les coûts sont pris en charge partiellement par certaines mutuelles sous forme de
forfait (entre 100 et 300 euros).
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Soins courants (médecine remboursée à 70% par la SS)

✔ Honoraires médicaux: médecins généraliste, spécialiste

✔ Auxiliaire médicaux(Infirmiers, Masseurs-kinésithérapeutes, Pédicures, podologues,

Ergothérapeutes Psychomotriciens Orthophonistes, Orthoptistes, Manipulateurs
d’électroradiologie, Techniciens de laboratoire médical, Audioprothésistes, Opticiens-lunetiers,
Prothésistes et Orthésistes)

✔ Médicaments et homéopathie

✔ Acte imagerie et échographie = TECHNIQUES MEDICAUX

✔ Analyse et examen laboratoire (pas de dépassement honoraire)

✔ Matériel médical et appareillage (autre que dentaire et audio)

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Soins courants (médecine remboursée à 70% par la SS)

TC %Sécu
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Prévention & Bien-être

Les médecines douces, aussi appelées «médecines alternatives» ou «médecines

traditionnelles» et coûtent entre 40 et 100 euros la séance et pas remboursée par la
sécurité sociale.

🡺 La mutuelle prend en charge une partie sous forme de forfait (80 à 200 euros/an)
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Prévention & Bien-être

Les cures thermales sont pris en charge par la sécurité sociale de 65% à 70% des
frais liés aux prestations médicales, frais de séjour et frais de transport.

🡺 La mutuelle prend en charge le transport et les frais de séjour sous forme de

forfait (de 150 euros à 450 euros/an)

🡺 La mutuelle prend en charge les 30% restant + dépassement d’honoraires sur

les actes de médecine
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Appareils auditifs (remboursée à 70% par la SS)

Il existe plusieurs types de gamme selon la qualité/les caractéristiques avec des prix très
onéreux variant de 2000 euros à 4000 euros (appareil + pose + prestations médicales
ORL).

🡺 La mutuelle vient compléter les 30% restant sur une base de 1400 euros en TC. Le
client peut dont être remboursé sécu + mutuelle de 1400 euros.
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Le cas particulier du remboursement des médicaments

Il existe quatre taux de remboursement des médicaments par la SS :

✔ 100 %pour les médicaments reconnus comme irremplaçables et coûteux

✔ 65 %pour les médicaments à service médical rendu majeur ou important

✔ 30 %pour les médicaments à service médical rendu modéré et certaines préparations

magistrales

✔ 15 %pour les médicaments à service médical faible, les médicaments homéopathiques

et les préparations magistrales homéopathiques (PMH)

Les taux de remboursement s'appliquent soit sur la base du prix de vente (prix limite de
vente fixé réglementairement), soit sur la base d'un tarif forfaitaire de responsabilité (TFR).
Seul les médicaments «génériques» permettent l’utilisation du tiers payant.
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100% Santé :optique, dentaire, auditif

L’offre 100% Santé s’adresse à toutes les personnes disposant d’une complémentaire santé
Responsable. Le 100% SANTÉ vous permet d'accéder à une offre «bas de gamme» sans reste
à charge pour certaines prestations en dentaire, optique, auditif défini par décret à partir
du 1er janvier 2020.

Si vous ne souhaitez pas bénéficier des prestations comprises dans ces paniers, les
remboursements se feront selon les niveaux de garanties prévus au tableau de garanties que
vous avez choisi.
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Le parcours de soins et contrat mutuelle responsable

Le parcours de soins permet de bénéficier d’un suivi médical de qualité et garantit de

meilleurs remboursements auprès de la sécurité sociale. La simple déclaration d’un médecin
traitant vous permet d’y accéder. Ce parcours de soin rend « obligatoire » de passer par le
médecin désigné traitant avant de consulter tout spécialiste.

✔Parcours de soins coordonnés: pour une consultation chez un médecin traitant, le

remboursement de la SS est de 70% du TC des dépenses de santé.

✔ Parcours de soins non coordonnés: le taux du remboursement est revu à la baisse. Il passe
ainsi à 30% du TC lieu de 70%.

La mutuelle ne couvrira pas la pénalité financière appliquée parla SS. La mutuelle

responsable considère que la sécuaremboursé70 % du TC et ce même si le patient était hors
du parcours de soins(et qu’il n’a donc été remboursé qu’à hauteur de 30 % du TC). La
différence ne sera pas couverte par la mutuelle = contrat responsable.
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Lexique

✔ Maladie chronique coûteuse pour laquelle l'assurance maladie qui assure une prise
en charge à100% de tous les traitements nécessaires. Une trentaine d'ALD sont
répertoriées: le diabète, l'hypertension artérielle, l'infection à VIH/sida, la sclérose en
plaques, les cancers ou les maladies génétiques, etc…

✔ La prise en charge à 100 % concerne uniquement les soins et traitements liés à

l'Affection de Longue Durée.

Le chèque santé est une aide lancée par le ministère de la santé afin d'aider les
personnes à faibles revenus à accéder à une complémentaire santé grâce à des
réductions sur les cotisations de la mutuelle.
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Lexique

La CMU complémentaire permet de bénéficier gratuitement d’une complémentaire

santé pour arriver à une prise en charge globale de 100% du TC et sans avoir à faire
l'avance des frais.