Formation Initiale Santé

Le système de santé
en France
Advertacto_FI_M1_2023
SOMMAIRE
⬧ La Sécurité Sociale
⬧ Les organismes complémentaires
⬧ Les différents calculs
⬧ Définitions à connaître
⬧ Les réseaux de soin
⬧ La réforme 100% Santé
⬧ Définitions à connaître
⬧ Loi Infra-Annuelle / Résiliation à échéance
⬧ Annexe: La loi Madelin / Particularité des TNS

INTRODUCTION
Qu’est ce que l’Assurance Maladie?
Depuis 1945, L’Assurance maladie repose sur 3 principes fondamentaux
• L’égalité d’accès aux soins: elle doit être garantie à tous, quels que soient les revenus
et le lieu de résidence, ce qui suppose l’existence d’un système d’assurance maladie
public et universel
• La qualité des soins: les soins offerts par les professionnels de santé doivent être
d’un très bon niveau et la culture de la qualité développée dans le domaine de la
santé
• La solidarité: chacun doit contribuer à l’ Assurance maladie selon ses moyens et

recevoir en fonction de ses besoins
PRÉSENTATION DU SYSTÈME DE SANTÉ
La Sécurité Sociale est composée de 5

branches…
LA BRANCHE FAMILLE (CAISSE D’ALLOCATION FAMILIALE)

- Sert à réduire les inégalités de niveau de vie des familles
-Missions principales : accompagnement des familles au quotidien, accueil des jeunes enfants,
accès au logement, lutte contre la précarité
LA BRANCHE RETRAITE (L’ASSURANCE RETRAITE)

- Sert à verser les pensions de retraites aux anciens salariés
LA BRANCHE MALADIE (ASSURANCE MALADIE)

- Sert à garantir l’accès aux soins tout en gérant la prise en charge des dépenses de santé
LA BRANCHE AT/MP (ASSURANCE MALADIE)

- Sert à gérer les accidents du travail, les maladies professionnelles en indemnisant les victimes
LA BRANCHE RECOUVREMENT (URSSAF)

-Sert à collecter les cotisations et contributions sociale dans le but de les redistribuer aux autres
branches
La protection sociale française s’articule donc autour de trois régimes principaux :
 Le Régime général de la Sécurité sociale couvre environ 83% de la population.

Il intègre depuis le 1er janvier 2018 la Sécurité sociale Indépendants (ex RSI)
pour les artisans, commerçants et professions libérales
(environ 5% de la population)
 Le Régime agricole géré par la Mutualité Sociale Agricole (MSA) pour les
exploitants et salariés agricoles (environ 5% de la population)
A ces trois principaux régimes s’ajoutent le régime local Alsace Moselle et des régimes
spéciaux
Le régime local Alsace Moselle et des régimes spéciaux:
L’Alsace et la Moselle bénéficient d’un régime d’Assurance Maladie différent de celui du

reste de la France : le régime local d’Alsace-Moselle. En effet, l’Alsace et la Moselle ont
conservé le régime mis en place alors qu’elles étaient annexées par l’Allemagne
Le fonctionnement du régime local d’Alsace-Moselle
Comme tous les régimes d’Assurance Maladie, le régime local propose une couverture
santé à ses assurés. Cette couverture va venir s’ajouter à celle du régime général dont
dépendent les salariés et tous les particuliers du reste de la France.
Par exemple, le régime général de l’Assurance Maladie prend en charge 70 % de sa base
de remboursement pour une consultation chez le médecin généraliste. Le régime local
propose une couverture supplémentaire de 20 % sur cette même base. La prise en charge
en Alsace et en Moselle correspond donc à 90 % de la base de remboursement de la
Sécurité sociale pour cette prestation
LA CONVENTION NATIONALE
Qu’est ce la Convention Nationale?
Pour déterminer le remboursement sur lequel elle va se baser pour indemniser l’assuré, la
Sécurité Sociale a mis en place une convention signée avec les professionnels de santé
Cette convention médicale prévoit certains dispositifs comme :
 le classement des professionnels de santé,

 la classification des actes médicaux,
 et la détermination des tarifs et taux de remboursement
LES PRINCIPES DE REMBOURSEMENT
1/ CLASSEMENT DES PROFESSIONNELS DE SANTE
Classement des médecins généralistes et spécialistes

Secteur 1 Secteur 2 Secteur 3
Convention Signataires et Signataires et non-
médicale Signataires adhérent à adhérent à Non signataires
l’OPTAM* l’OPTAM*
Appliquent le Pratiquent des Pratiquent des
tarif de honoraires Pratiquent
Pratique convention sans dépassements libres, fixés avec des honoraires
aucun d’honoraires « tact et mesure totalement libres
dépassement maîtrisés »
BR** 25 € 25 € 23 € 4€
70 % du tarif de 70 % du tarif de 70 % du tarif de 70 % du tarif
Taux convention convention convention d’autorité (TA)
(TC) (TC) (TC)
*OPTAM = Option de pratique tarifaire maîtrisée
** Base de remboursement
LES PRINCIPES DE REMBOURSEMENT
Médecin conventionné – non conventionné

Médecin Médecin non
Conventionné conventionné
70% BSS 70% TA
Signature d’un contrat avec la

Aucun lien avec la CPAM
CPAM
Secteurs 1 / 2 Aucun engagement

Honoraires avec
dépassements maîtrisés
Honoraires sans dépassements Honoraires libres
TA très faible
LES PRINCIPES DE REMBOURSEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE
2/ CLASSIFICATION DES ACTES MEDICAUX
La classification commune des actes médicaux (CCAM) est une nomenclature française
qui recense près de 12 000 actes médicaux et paramédicaux. A chaque acte est associé
un tarif
Les actes dits hors nomenclature sont ceux qui ne figurent pas dans une
nomenclature dédiée uniquement aux actes médicaux pris en charge par la Sécurité
Sociale, comme par exemple les médecines douces ou les implants dentaires. Ils ne
sont donc pas remboursés par le régime obligatoire. S'ils peuvent représenter un
véritable coût pour le patient, faire appel à une bonne mutuelle permet
de rembourser une partie de ces frais
UN TARIF POUR CHAQUE ACTE MEDICAL
Tarif de Convention (TC) ou Base de Remboursement (BR) :

Tarif servant de Base de Remboursement par la Sécurité Sociale (BRSS) pour les actes des
praticiens conventionnés
Tarif d’Autorité (TA) :

Tarif servant de base de remboursement à la Sécurité Sociale pour les actes de praticiens
non conventionnés
Il est en général de l’ordre de 1 à 4€
Par exemple: pour une consultation chez un médecin généraliste non conventionné, le tarif
d’autorité est de 0,61 euro et de 1,22 euro chez un spécialiste non conventionné
TARIF DE CONVENTION (TC) ou BASE DE REMBOURSEMENT (BR)
Il peut être présenté sous forme :
 D’une valeur précise

Exemple : consultation généraliste = 25€
 D’une lettre-clé ou unité de valeur, chaque lettre-clé ayant une valeur

Exemple : prothèses dentaires dont la lettre-clé est le SPR.
La valeur du SPR est de 2,15€.
La Sécurité Sociale associe un nombre de SPR à chaque
type de prothèse, sachant qu’une
prothèse classique est codifiée SPR50.
Dans ce cas, le tarif de convention = 50 x 2,15€, soit
107,50€
LISTE DES PROFESSIONNELS
Quelques exemples
LES TAUX
3/ DETERMINATION DES TARIFS ET TAUX DE REMBOURSEMENT
Taux Ticket Dépassement
de remb modérateur d’honoraires
Hospitalisation 80 % 20 % Autorisé
Médecin 70 % 30 % Autorisé
Radiologie 70 % 30 % Autorisé
Dentaire 70 % 30 % Autorisé
Cures thermales 65 % 35 % Autorisé
Orthopédie 65 % 35 % Autorisé
Optique 60 % 40 % Autorisé
Analyses 60 % 40 % Non
Soins infirmiers 60 % 40 % Non
Kinésithérapie 60 % 40 % Non
100 % 0%
65 % 35 %
Pharmacie 30 % 70 % Non
15 % 85 %
• Le montant payé par le patient s’appelle Frais Réels (FR)
• Les frais réels ne correspondent pas nécessairement au tarif de convention, soit

parce que le professionnel de santé est en secteur 2 ou 3, soit parce que les tarifs
sont libres (prothèses dentaires ou paire de lunettes par exemple)
• Le remboursement de la Sécurité sociale correspond à un Taux (pourcentage)

appliqué sur la Base de Remboursement.
• La différence entre la base de remboursement de la Sécurité Sociale et le

montant remboursé par le régime obligatoire s’appelle le Ticket Modérateur (TM)
• Le dépassement d’honoraires (DH) correspond à la différence entre le montant

des frais réels et le tarif de convention
LA CONVENTION
La convention de la Sécurité Sociale

BASE DE REMBOURSEMENT
(ou Tarif de convention)
Il s’agit de la base de calcul du montant des
remboursements des frais de santé en France par la
Sécurité Sociale. Elle détermine, grâce à un barème
défini pour chaque acte médical, le montant sur
lequel est calculé le remboursement de la Sécurité
Base de Remboursement
Sociale. Elle sert également de référence pour les X
assurances Complémentaire Santé.
Taux de Remboursement
La base de remboursement est composée de la part
remboursée par la sécurité sociale, de la ---------------------------------------- =
participation forfaitaire et du ticket modérateur.
Montant Remboursé
L’assurance maladie obligatoire applique un TAUX sur la
BASE de remboursement pour déterminer le montant de
son remboursement
Exemple de calcul:
Frais réels d’une prothèse dentaire 350,00e
Tarif de Convention / Base de Remboursement 107,50e
Remboursement Sécurité Sociale 107,50e X 70% 75,25e
Ticket Modérateur 107,50e – 75,25e 32,25e
Dépassement d’honoraires 350e – 107,50e 242,50e
Reste à charge (RAC) 350e – 75,25e 274,75e
Le rôle des Complémentaires Santé est de rembourser le RAC Totalement ou

partiellement
LE TIERS PAYANT
Le Tiers-Payant
• Le système du tiers payant dispense le bénéficiaire de l'Assurance maladie de faire

l'avance des frais médicaux. Il s'applique aux personnes dans certaines situations.
Exemples : bénéficiaire de la complémentaire santé solidaire (CSS) ou de l'aide médicale
de l'État (AME), victime d'un accident du travail, atteint d'une affectation de longue durée
(ALD)
• En général, lorsque vous consultez un professionnel de santé, vous le réglez
immédiatement. L'Assurance maladie (et votre complémentaire santé si vous en avez
une) vous rembourse ensuite les frais engagés, en totalité ou en partie (après
transmission de la feuille de soins).
• Dans le cas du tiers payant total, vous n'avez aucun frais à régler. Vous êtes dispensé de
régler immédiatement le professionnel de santé.
• Dans le cas du tiers payant partiel, vous payez uniquement la part des frais non pris en
charge par l'Assurance maladie (c'est-à-dire le ticket modérateur)
LES RÉFORMES DE L’ASSURANCE MALADIE
La réforme Douste-Blazy
5 axes principaux
• Instauration d’un parcours de soins coordonnés avec le médecin traitant, choisi par
chaque assuré pour être soigné et orienté dans le système de soins
• Mise en place d’un dossier médical personnel qui contient des informations sur la santé
• Développement des médicaments génériques
• Responsabilisation des assurés sociaux, avec la participation forfaitaire de 1€ sur certains
actes
• Développement d’une nouvelle carte Vitale porteuse d'une photographie d'identité
La carte vitale
ATTESTATION DE DROITS
ATTESTATION DE DROITS
LES DIFFÉRENTES RÉGIONS
LES DIFFÉRENTES CODES ORGANISMES
TÉLÉTRANSMISSION / NOÉMIE
Noémie / Télétransmission
Noémie=«norme ouverte d’échange maladie avec les intervenants extérieurs » est le
système mis en place par la Sécurité Sociale pour transférer les informations aux
différents organismes de santé et payer directement les professionnels de santé, sans
passer par le patient ni par voie postale.
Les démarches administratives sont simplifiées, les remboursements complémentaires
accélérés.
Une
En pratique:
télétransmission
sécurisée est
effectuée avec la Vous recevez
Sécurité Sociale le remboursement
Vous réglez
= de votre
votre praticien et
PLUS de complémentaire
vous lui présentez
feuilles santé directement
votre carte vitale
de soins sur votre compte
PLUS de
décomptes
Sécurité
Sociale
Est-ce que je bénéficie de la télétransmission?
Sur votre compte ameli.fr, rubrique « Ma complémentaire santé », vous pouvez

visualiser l’organisme complémentaire connu par votre CPAM et vérifier que la
télétransmission est bien à OUI.
Vous pouvez aussi vérifier que vos décomptes de Sécurité sociale portent bien
la
mention « Ces informations ont été directement transmises par votre Caisse
d’Assurance Maladie à votre organisme complémentaire ».
Si ce n’est pas le cas, se rapprocher de l’organisme mutuelle
Comment bénéficier de la télétransmission?
Il suffit d’envoyer à l’assureur complémentaire santé une attestation de droits

Sécurité sociale à jour. Elle doit être également adressée pour les ayants droits de
plus de 18 ans. Il est possible de télécharger sur ameli.fr
Si la situation familiale évolue ou en cas de déménagement:
Quel que soit le changement il faut informer la complémentaire santé
( l’Assureur)
en lui fournissant
profiter les nouvelles attestations
de la télétransmission Sécurité Sociale, afin de continuer à
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Advertacto_FI_M1_2023 Page 28
Comment me faire rembourser?
• Vous bénéficiez de la télétransmission :

–Vous avez présenté votre carte Vitale : Vous serez automatiquement remboursé des
frais pris en charge par la Sécurité sociale ainsi que des frais pris en charge par votre
complémentaire santé
–Vous n’avez pas présenté votre carte Vitale : Vous devez envoyer votre feuille de
soins à votre Caisse d’Assurance Maladie qui transmettra automatiquement votre
décompte à La Mutuelle Générale
• Vous ne bénéficiez pas de la télétransmission :
–Vous devez envoyer votre feuille de soins à votre Caisse d’Assurance Maladie. Vous
devrez ensuite envoyer le décompte de la Sécurité sociale à La Mutuelle Générale
– Dans certains cas, des pièces justificatives complémentaires vous seront
demandées
À NOTER : Dans tous les cas (télétransmission ou non), pour toutes les prestations suivantes,
vous devez envoyer à La Mutuelle Générale les factures détaillées et acquittées, sous réserve
que le praticien dispose d’un diplôme d’état dans sa spécialité et d’un numéro
d’immatriculation au registre du commerce (numéro de Siret)
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Le parcours de soins coordonnés
Médecin Médecins
traitant spécialistes
Patient
Urgences
Libre accès sans Médecins

consultation préalable hors zone
du médecin traitant
Certains
spécialistes
En cas de NON-RESPECT du parcours de soins :

PÉNALITÉ DE 40% sur le remboursement de la Sécurité sociale
(non pris en charge par la complémentaire santé)
Spécialistes en accès direct
Il est possible de consulter directement les spécialistes suivants, sans passer par le médecin
traitant, tout en étant remboursé au taux normal :
 Ophtalmologue
 Gynécologue
 Stomatologue (pour les actes bucco-dentaires)
 Psychiatre (pour les patients âgés de 16 et 25 ans)
 Chirurgien-dentiste
La participation forfaitaire de 1€
• Montant automatiquement déduit du montant des remboursements des actes suivants :

 Consultations ou actes d’un médecin
 Examens radiologiques
 Analyses biologiques
• Montant total plafonné à 50 € par année civile et par personne
• Ne doit pas être remboursée par les contrats santé « responsables »
Personnes exonérées :
• Bénéficiaires de la CMU-C ou de l’AME / Femmes enceintes à partir du 1er jour du 6ème
mois de grossesse et jusqu’au 12ème jour après l’accouchement / Enfants de moins de 18
ans
Le forfait pour actes lourds
Pour des actes médicaux dépassant un certain tarif, la participation financière du patient pour
ces « actes lourds » est de 18 €.
Cela concerne des actes dont le tarif est supérieur ou égal à 120 €, ou ayant un coefficient
supérieur ou égal à 60 dans la classification établie par l’Assurance maladie.
Exemple d'acte concerné :

Appendicectomie avec toilette péritonéale pour péritonite aigüe par célioscopie dont le tarif
est de 277,22 €
Ne s'applique pas aux personnes ayant une prise en charge

à 100 % en raison de leur situation ou de leur état de santé
La franchise médicale
Montant automatiquement déduit du montant des remboursements des actes suivants :
 Boîte de médicaments (0,50 € par boite)

 Actes paramédicaux (0,50 € par acte)
 Transports sanitaires (2 € par transport AR)
Montant total plafonné à 50 € par année civile et par personne
Ne doit pas être remboursée par les contrats santé « responsables »
Personnes exonérées :
• Bénéficiaires de la CMU-C ou de l’AME / Femmes enceintes à partir du 1er jour du 6ème
mois de grossesse et jusqu’au 12ème jour après l’accouchement / Enfants de moins de 18
ans
L’AIDE À L’ACQUISITION D’UNE COMPLÉMENTAIRE SANTÉ
Qu’est ce que l’aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS)?

L’aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS) concerne toutes les personnes dont les
ressources sont faibles, mais légèrement supérieures au plafond fixé pour l’attribution de la
couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C)
L’ACS donne droit, pour chaque membre du foyer, à un « chèque santé » à remettre à un
organisme complémentaire proposant l’un des onze contrats homologués (sur des critères de
qualité et de prix), pour réduire le montant de sa cotisation annuelle
Le montant du chèque santé varie en fonction de l’âge du bénéficiaire au 1er janvier de l’année
en cours, à savoir :
 100€ pour les moins de 16 ans
 200€ de 16 à 49 ans
 350€ de 50 à 59 ans
 550€ pour les 60 ans et plus
L’AIDE À L’ACQUISITION D’UNE COMPLÉMENTAIRE SANTÉ
Une attestation de tiers-payant donne droit aux avantages suivants, sous réserve de
respecter le parcours de soins :
 Pas de dépassements d’honoraires, quel que soit le médecin consulté (sauf
quelques exceptions)
 Dispense de la participation forfaitaire de 1€ et de la franchise médicale
 Tiers-payant (pas d’avance d’argent chez l’ensemble des professionnels de santé)
 Droit aux tarifs sociaux de l’électricité et du gaz
L’ACS est accordée pour 1 an et son renouvellement n’est pas automatique : il faut en
refaire la demande chaque année
Il n’est pas possible d’utiliser l’ACS sur un contrat collectif d’entreprise pour lequel une
partie de la cotisation est prise en charge par l’employeur
OPTAM / OPTAM CO
Qu’est ce que l’Optam?
L'Option Pratique TArifaire Maîtrisée (OPTAM), qui a remplacé le Contrat d’Accès aux Soins
(CAS) depuis le 1er janvier 2017, est un contrat signé entre l'Assurance maladie et des
médecins conventionnés exerçant (ou ayant la possibilité d'exercer) en secteur 2
L’ OPTAM a pour but d'améliorer l'accès aux soins des patients en :

•Limitant les dépassements d’honoraires
•Leur permettant d'être mieux remboursés par leur caisse de Sécurité sociale et leur
Il faut savoir que Le praticien signataire du l'Option pratique tarifaire maîtrisée s'engage à
ne pas dépasser un taux moyen de 100 % de dépassement d'honoraires calculé sur la base
des tarifs applicables aux praticiens secteur 1
OPTAM / OPTAM CO
Qu’est-ce que l’Optam-co ?
L’OPTAM-CO, pour Option Pratique Tarifaire Maîtrisée Chirurgie et Obstétrique, est une
version particulière de l’OPTAM. Ce contrat est réservé aux médecins conventionnés du
secteur 2 et spécialisés en chirurgie ou en gynécologie obstétrique. Contrairement à
l’OPTAM classique, les praticiens ne peuvent y adhérer qu’après avoir effectué un minimum
de cinquante actes
En résume: l’OPTAM pour la consultation chez un médecin de secteur 2 et l’OPTAM-CO

pour les chirurgiens et obstétriciens
COMPLÉMENTAIRE SANTÉ
Qu’est ce qu’une carte de mutuelle santé – tiers payant?
La complémentaire santé étant facultative, tout le monde ne dispose pas d’une carte
de Tiers payant. Aussi appelée carte de mutuelle santé, elle est fournie lors de la
souscription d’une assurance santé.
La mutuelle santé permet de compléter les remboursements de la Sécurité sociale.

Pour cette raison, présenter la carte de Tiers Payant permet de ne pas à avoir à
avancer les frais de santé puisque la facture est directement envoyée à l’assureur.
Une carte de mutuelle est valable un an et elle est renouvelée chaque année sauf si
une demande de résiliation a été faite.
LE TIERS PAYANT
Le Tiers Payant Mutuelle
Depuis le 1er janvier 2017, le Tiers Payant est devenu un droit pour les soins pris en
charge au titre de la maternité ou d’une affection de longue durée ( ALD)
Pour bénéficier du tiers payant, il vous suffit de présenter votre carte Vitale au
professionnel de santé
Celle-ci doit être mise à jour à chaque changement de situation (notamment, pour les
femmes enceintes, une fois que la caisse d'assurance maladie a pris en compte la
déclaration de grossesse ou, pour les patients en ALD, après avoir reçu une attestation
de droits mentionnant l'exonération du ticket modérateur) et au minimum une fois par
an
LE TIERS PAYANT
Lecture d’une carte de Mutuelle
Quelles informations figurent sur la carte de mutuelle?
• Le nom de la mutuelle
• Les coordonnées de l’assureur
• Le numéro d’adhérent
• La période de validité du contrat le x iq u e - a b r e v ia tio n s
m u t u e l l e . p d f
• Les renseignements sur les personnes assurées
Et en plus de ces informations, la carte de mutuelle informe sur les modalités de

remboursement avec de nombreux symboles et abréviations:
 PHAR : Pharmacie
 BIO : Laboratoire Analyses
 RAD : Radiologie
 MSG : Médecin Spécialiste / Généraliste
 AUX : Auxiliaires médicaux
 SE : Soins Externes
 SDENT : Dentaire
 TRA : Transport
 OPTI : Optique
 HOSP : Hospitalisation
L’assurance complémentaire santé
L'assurance complémentaire santé peut être souscrite :

 soit à titre individuel (non salariés, retraités…)
 soit à titre collectif (salariés)
Assureurs, mutuelles et institutions de prévoyance proposent des contrats de

Parts de marché 2016 tous contrats (source DREES) :

 Mutuelles (41 %)
 Sociétés d’assurances (33 %)
 Institutions de prévoyance (26 %)
L’ANI du 11 janvier 2013

Le contrat collectif d’entreprise doit proposer une couverture minimale, appelée « panier de
soins » :
 Remboursement du TM pour tous les actes pris en charge par la SS

 Prise en charge du forfait journalier hospitalier sans limitation de durée
 Dépassement d’honoraires des médecins de secteur 2 ayant adhéré à l’OPTAM
 Frais dentaires à 125 % minimum de la BR
 Un équipement optique tous les 2 ans avec un minimum de 100 € pour une correction
simple, 150 € pour une correction mixte et 200 € pour une correction complexe
L’entreprise doit prendre en charge au minimum 50 % de la cotisation. Le salarié qui quitte

l’entreprise peut conserver les avantages de la complémentaire pendant 12 mois maximum
Souscriptions à titre individuel

au profit d’un ou de plusieurs membres de la famille
La souscription peut s’effectuer :

 Avec ou sans questionnaire de santé (les contrats solidaires n’en proposent pas et il y
a très peu de contrats non solidaires sur le marché)
 Avec ou sans limite d’âge à la souscription
Délai de carence (ou délai d’attente ou délai de stage) possible : généralement de 3 à 9 mois
sur interventions chirurgicales, maternité, optique et dentaire
Ces délais ne sont pas appliqués en cas d’accident ou lorsque l’assuré bénéficiait déjà de
garanties équivalentes sur son contrat précédent
Les conditions de souscription
Après la souscription, l’assureur ne peut ni réduire les garanties, ni majorer le tarif au cas
par cas, ni résilier le contrat pour « surconsommation »
Les assurés peuvent résilier selon les conditions prévues dans leur contrat sous réserve du
respect d’un délai de préavis
Avec la généralisation des contrats santé pour tous les salariés, il est possible de souscrire
un contrat « surcomplémentaire »
Ce contrat, qui correspond à une garantie complémentaire de 3ème niveau peut être
proposé par le même organisme assureur que le contrat d’entreprise ou par tout autre
organisme d’assurance
Le RAC (Reste à charge)
Le reste à charge, c'est la somme que vous devez payer pour vos frais de soins
santé après le remboursement de l'Assurance maladie et de votre mutuelle
Le reste à charge qu’il vous reste à payer se compose de plusieurs postes :
- La franchise médicale: 0,50e par boite de médicaments par exemple

- La participation forfaitaire de 1e
Les critères de tarification
Principaux critères :
 Nombre de personnes assurées et âges
 Régime social de rattachement
 Zone géographique (Alsace-Moselle ou pas)
 Garanties souscrites (formule choisie)
 Périodicité de paiement
Ajustement annuel des garanties et des cotisations possibles
La cotisation peut être révisée pour des motifs tels que le changement de tranche d’âge
(lorsque la cotisation a été fixée sur ces bases) ou l’aggravation des résultats techniques de
l’organisme d’assurance (mauvais rapport S/C)

Soins de ville
Hospitalisation Médecine Optique Dentaire Divers
Chirurgie Consultations Verres Consultations Médecine douce

(généralistes, (ostéopathe,
Anesthésie spécialistes) Montures Soins dentaires acupuncteur,
Pharmacie Lentilles Prothèses chiropracteur, …)
Honoraires Vaccins Traitement Implants Cure thermale

Examens laser (myopie, Appareils auditifs
Maternité hypermétropie) Bridges
médicaux Appareils Prothèses
Transport (laboratoires,
Forfait journalier radiologie) amovibles Actes de
Chambre Auxiliaires Orthodontie prévention
particulière médicaux Contraception
(infirmiers, kinés) Sevrage
Télévision
tabagique
Frais du parent
accompagnant Assistanc
e
UN CONTRAT SOLIDAIRE ET RESPONSABLE
Qu’est ce qu’un contrat solidaire et responsable?
Solidaire : contrat souscrit sans formalités médicales et dont les cotisations ne dépendent pas
de l'état de santé
Responsable : garantie minimum du contrat (uniquement si l’assuré respecte le parcours de
soin) :
 Remboursement intégral du ticket modérateur pour tous les actes pris en charge par
l’assurance maladie (sauf les médicaments remboursés à 30% ou 15%, l’homéopathie
et les cures thermales)
 Prise en charge du forfait journalier hospitalier sans limitation de durée
 Dépassement d’honoraires des médecins de secteur 2 signataires de l’OPTAM
 Un équipement optique (monture + verres) tous les 2 ans avec un plafond (150€ pour
la monture)
• Le contrat ne rembourse pas les dépassements et majorations liés au non-respect du
parcours de soins, la participation forfaitaire de 1 € et les franchises médicales

Les différentes formules
En général 3 à 5 formules :
 Formule hospitalisation : prend en charge uniquement les soins liés à une
hospitalisation
 Formule TM : prend principalement en charge le TM pour tous les soins
(consultations, médicaments, hospitalisation, dentaire...), mais jamais les
dépassements d’honoraires
 Formules à garanties étendues : elles prennent en charge partiellement
ou
totalement les dépassements d’honoraires, avec des garanties à 200 %,
300 % ou
400 % du tarif conventionnel
+ Renforts sous forme de forfaits pour dentaire, optique, frais de chambre

particulière...
+ Forfaits médicaments non-remboursés médecines dites douces
+ Tiers payant et réseaux de santé
Les Frais de séjour sont remboursés à 80% par

l’Assurance Maladie obligatoire pour un séjour dans
un hôpital public ou une clinique privée
conventionnée. Le reste pouvant être pris en charge
par certaines complémentaires santé si le patient en
possède une.
Dans certaines mutuelles, l’assuré peut opter pour une mutuelle hospitalisation seule.
L’avantage: c’est une assurance santé qui inclut uniquement des garanties en cas
d’hospitalisation. Ce type de contrat offre des taux de remboursement plus élevés
qu’une complémentaires santé classique encas d’hospitalisation, avec des cotisations
moins importantes
Les frais de séjours sont pris en
charge indéfiniment par la SS, Voir
selon spécialité pour nos contrats
santé partenaires

Les modes de remboursement:
 En pourcentage de la base de remboursement (BR): ces pourcentages s’appliquent sur le tarif
défini par l’Assurance Maladie pour chaque frais. Attention, une garantie à 100 % BR ne veut pas
dire qu’on est remboursé de l’intégralité de la dépense, car les dépassements d’honoraires ne
sont pas couverts
 En frais réels (FR): des contrats affichent pour certains soins une prise en charge en frais réels
(parfois avec un plafond de remboursement par an et par assuré). Le forfait journalier en cas
d’hospitalisation est garanti en frais réels sans limite de durée sur les contrats solidaires et
responsables
 En forfait: les montants indiqués représentent non pas une somme systématiquement versée,
mais le maximum de remboursement, par an et par assuré, dans la limite des dépenses réelles
 En pourcentage du plafond de la Sécurité sociale (PASS ou du PMSS): on rencontre plutôt cette
formulation dans les contrats d’entreprise
Les pourcentages exprimés s’entendent toujours remboursement
de l’Assurance Maladie inclus et sans excéder les dépenses réelles
LES CALCULS
ETAPES DE CALCUL
1) Calculer le remboursement Sécu :

BR x Taux Sécu
2) Calculer le remboursement Mutuelle :

a. Calculer le Taux à appliquer :
Taux du contrat
Mutuelle – Taux Sécu
b. Calculer le montant remboursé par la

Mutuelle : BR x Taux à appliquer
3) Calculer le remboursement total :

Remboursement Sécu + Remboursement Mutuelle
4) Calculer le reste à charge :

Frais réels – Remboursement total
LES CALCULS
Comment calculer le montant des garanties ?
Les remboursements sont exprimés sous déduction du remboursement de la Sécurité Sociale

En d’autres termes les pourcentages exprimés par la complémentaire santé tiennent déjà
compte du remboursement de la Sécurité Sociale
Exemple 1 :
Un contrat X d’une complémentaire santé prévoit 100% du TC

Pour une consultation chez un généraliste, le client paye 28€
Remboursement global SS + complémentaire = 100% du TC (soit 25€)

Détail : SS = 70% x 25€ = 17.50€ - 1€ (PF) = 16,50€
Complémentaire = 30% (TM) x 25€ = 7,50€
Cumul des remboursements = 16,50€ + 7,50€ = 24€
Soit un reste à charge = 4 €
LES CALCULS
Exemple 2 :
Un contrat Y prévoit 150% du TC. Le client consulte un généraliste et paye 50€
Remboursement global SS + complémentaire = 150% du TC

(soit 150% de 25€ = 37,50€)
Détail : SS = 70% x 25€ = 17.50€ - 1€ (PF) = 16,50€
Complémentaire = 80%* x 25€ = 20,00€
Cumul des remboursements = 16,50€ + 20€ = 36,50€
Reste à charge pour l’assuré = 50€ - 36,50€= 13,50€
* 150€%(prévu au contrat) – 70% (Sécurité Sociale)
LES CALCULS
Exemple 3 :
Avec le même contrat Y (150% du TC), le client paye sa consultation chez le généraliste 28€,
le remboursement est le suivant :
Remboursement global SS + complémentaire = 150% du TC

(soit 150% de 25€ = 37,50€)
Détail : SS = 70% x 25€ = 17.50€ - 1€ (PF) = 16,50€
Complémentaire = 10,50€
Cumul des remboursements = 16,50€ + 10,50€ = 27€
L’indemnisation ne dépassera jamais les frais réels
DÉFINITIONS
Quelques définitions
ALD: Affection Longue Durée

Il s’agit d’une affection dont la gravité et / ou le caractère chronique nécessitent un
traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse et pour lesquelles
le ticket modérateur est supprimé
Base de remboursement (BR) / Tarif de Convention ( TC) / Tarif de Responsabilité (TR)

La Base de remboursement est depuis le 1er janvier 2006, la base de calcul du montant
des remboursements des frais de santé en France par la Sécurité sociale, pour chaque
acte médical
Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (PMSS)

Le PMSS est un montant fixé chaque année et utilisé pour le calcul de certaines
cotisations sociales (assurance vieillesse, régimes complémentaires de retraite, ...) et de
certaines prestations de Sécurité sociale (notamment Assedic)
DÉFINITIONS
Hors Nomenclature (HN)

• Acte médical non reconnu par la Sécurité Sociale
• Acte médical JAMAIS remboursé par le Régime Obligatoire (RO)
Non Remboursable (NR)

Acte reconnu par la Sécurité Sociale mais non remboursable par le RO sauf si maladie particulière
Dépassement d’Honoraires
Le dépassement d'honoraires, pour les professionnels de santé, consiste à appliquer des tarifs
supérieurs aux tarifs conventionnés, établis par la Sécurité sociale et servant de référence pour la
tarification des actes médicaux
Médecine douce
La médecine douce, également appelée alternative, parallèle, complémentaire ou non-
conventionnelle, regroupe l’ensemble des médecines qui ne relèvent pas de la médecine dite
traditionnelle, et qui emploie d’autres formes de thérapeutiques. L’OMS en reconnaît
officiellement 4 : l’acupuncture, l’homéopathie, la mésothérapie et l’ostéopathie, mais en recense
plus de 400 dont la naturopathie, la phytothérapie, l’hypnothérapie…
DÉFINITIONS
Carte Blanche
Carte Blanche, c'est un ensemble de services inclus dans votre complémentaire santé Le tiers
payant pour éviter l'avance de frais auprès des professionnels de santé (pharmaciens, laboratoires
d'analyse, radiologues, kinésithérapeutes, infirmiers...), le réseau des professionnels de santé et
l’accompagnement santé ( article / brochure santé, guide des établissements hospitaliers…)
Tarif d’autorité
Les tarifs d'autorité servent de base de remboursement par la Sécurité sociale pour la prise en
charge des soins ou actes médicaux dispensés par un professionnel non conventionné
AMEXA: Assurance Maladie des exploitants agricoles

Les prestations maladie et invalidité de l’assurance maladie, invalidité et maternité (AMEXA) des
exploitants agricoles couvrent les soins engagés par l’exploitant agricole et sa famille, qu’il soit en
activité ou retraité et assurent le versement d’une pension d’invalidité au chef d’exploitation et au
collaborateur, en cas d’inaptitude totale ou partielle, jusqu’à l’âge d’obtention d’une pension de
vieillesse
CARTE BLANCHE
Qu’est ce qu’une Carte Blanche?
Carte Blanche, c'est un ensemble de services inclus dans votre complémentaire santé
•Le Tiers Payant pour éviter l'avance de frais auprès des professionnels de santé (pharmaciens,
laboratoires d'analyse, radiologues, kinésithérapeutes, infirmiers...)
• L'accès à des réseaux de professionnels de santé qui s'engagent sur des tarifs négociés et des
critères de qualité (opticiens, chirurgiens-dentistes, ostéopathes...)
•Des services d'orientation pour savoir qui et où consulter : annuaires de professionnels de santé,
classement des hôpitaux et des établissements spécialisés dans le traitement du cancer
• Des services de prévention pour entretenir sa santé : informations santé, newsletters, conseils,
guides, coaching santé (nutrition, tabac, mémoire...)
CEGEMA:
VITANEOR 3
RÉSEAU SANTECLAIR
Qu’est ce que le réseau Santéclair?
Santéclair est le premier réseau de soins français
Le réseau Santéclair est spécialisé dans les domaines où le reste à charge

est important, c’est-à-dire que la prise en charge de votre régime obligatoire
(souvent la Sécurité sociale) est largement insuffisante.
Typiquement, il s’agit (entre autres) de l’optique, du dentaire ou encore de la

médecine douce (qui n’est habituellement pas prise en charge). Le tiers
payant est généralisé : vous n’aurez aucun frais à avancer. La procédure est
donc beaucoup plus légère
SPVIE:
SANTE SENIOR
LA RÉFORME 100% SANTÉ
La réforme 100% Santé
Trop de Français renoncent à s’équiper d’une paire de lunettes à leur vue,

à se faire poser une prothèse dentaire ou à s’équiper d’une aide auditive.
C’est pourquoi, le Président de la République s’est engagé à ce que tous
les Français aient accès à des soins de qualité intégralement pris en
charge par la Sécurité sociale et leur complémentaire santé dans le
domaine de l’optique, de l’audiologie et du dentaire
La réforme 100% Santé propose un ensemble de prestations de soins et d’équipements identifiés

dans un panier spécifique pour trois postes de soins : audiologie (aides auditives), optique (lunettes
de vue) et dentaire (prothèses dentaires). Ces paniers intègrent un large choix d’équipements de
qualité qui seront pris en charge intégralement, sans frais supplémentaire à la charge de l’assuré
https://www.ag2rlamondiale.fr/sante-prevoyance/mutuelle-sante/qu-est-ce-que-le-100-sant
e
LA RÉFORME 100% SANTÉ
Depuis le 1er janvier 2021, l’offre 100% Santé, que ce soit en audiologie, en optique ou en dentaire, est accessible à
tous les Français bénéficiant d’une complémentaire santé responsable* (soit actuellement 95% des contrats vendus
sur le marché) ou de la Complémentaire santé solidaire (CSS) qui fusionne la CMU-C et l’ACS depuis le 1er novembre
2019. Tous les équipements qui composent le panier 100% Santé sont pris en charge intégralement par la Sécurité
sociale et les complémentaires santé
Désoímais, les assuíés qui choisissent les soins du panieí

100% Santé n’ont donc plus de fíais fi leuí chaíge. Mais les
Ïíançais qui le souhaitent ont la possibilité de choisií d’autíes
équipements en dehoís de l’offíe 100% Santé
LA RÉFORME 100% SANTÉ - DENTAIRE
Principales mesures de la réforme

 Définition des actes concernés et des paniers de soins
 Instauration de prix limites de ventes (PLV)
 Revalorisation des bases de remboursement de l’Assurance Maladie obligatoire
 Modification du cahier des charges des contrats responsables
1. Détermination de 3 paniers de soins
Panier Panier à Panier à

100% honoraires honoraire
Santé maîtrisés s libres
Actes essentiels selon les matériaux et la Actes non concernés par le 100% Santé Actes à forte technologie dont
position de la dent imposant un mais encadrés par un prix limite de les honoraires restent libres
remboursement intégral vente (PLV)
• Les 3 paniers de soins sont déterminés en fonction :
 Du type de prothèse
 Des matériaux utilisés pour la prothèse
 De la localisation de la dent concernée par la prothèse
Panier Panier Panier

100% Honoraire Honoraire
Santé s s libres
maîtrisés
Incisive à
Résumé couronnes 1ère molaire 2ème prémolaire Molaire
CM – Couronne Métal
CC Z – Couronne Céramique en Zircone
CC non Z – Couronne Céramique sans Zircone
CCM – Couronne Céramo-Métallique
CCC – Couronne Céramo-Céramique
C/I – Couronne sur Implant
2. Détermination de tarifs plafonnés (PLV)

Sur les couronnes, bridges, inlays et stellites avant diminution progressive sur 3 ans pour les
paniers 100% Santé et à Honoraires maîtrisés
Prix actuels Exemples de PLV

Exemples d’actes Moyens 2019 2020
Couronne céramo-métallique (dents visibles) 550€ 530€ 500€

Couronne céramique en zircon (dents visibles) Pas côtée 480€ 440€
Couronne métallique (toute localisation) 327€ 320€ 290€
Inlay core 300€ 230€ 175€
Bridge céramo-métallique 1 575€ 1 465€ 1 465€
3. Augmentation de certaines bases de remboursement (BR)

Exemple couronne 2019 À partir du 01/01/2020
HBLD036 (SPR50) 107.50€ 120€
4. Revalorisation de certains actes de soins conservateurs et de chirurgie

 Restaurations coronaires (soins des caries) : +32%
 Actes d’endodontie (dévitalisations des racines) : +21%
 Actes de chirurgie : +15%
 Prophylaxie bucco-dentaire : +16%
5. Refonte de la nomenclature de certaines codes CCAM dentaire

Chaque nouvel acte correspondra à un panier de soins en fonction du matériau utilisé et
de la position de la dent
Exemple couronne 2018 2019 2020

Tarif RO (TC) 107.50€ 107.50€ 120€
PLV - 530€ 500€
100% Santé NON NON OUI
DÉFINITIONS
Endodontie: est la partie de l'odontologie qui traite de l'intérieur de la dent. Elle
consiste dans la prévention, le diagnostic et le traitement des maladies de la pulpe
dentaire et des infections péri-apicales (dans l'os autour des racines)
Prothèse dentaire: permet de reconstituer les dents trop délabrées (à la suite

d'une carie ou d'une fracture) grâce à des couronnes, en métal ou en céramique. Il
permet également de remplacer des dents manquantes, soit par un moyen fixe (
bridge), soit par des appareils amovibles dits châssis métalliques ou stellites
Orthodontie est vouée à la correction des mauvaises postures des mâchoires et des
dents
Inlay Core: appelé aussi dent sur pivot, est une prothèse qui permet de reconstruire la
partie visible d’une dent et qui sert de support pour la mise en place d’une couronne.
Lorsqu’une dent est trop abîmée par une carie ou une fracture, il est alors impossible de
poser une couronne sur le fragment de dent qui reste. L’inlay core va être réalisé pour
consolider la dent
LA RÉFORME 100% SANTÉ - OPTIQUE
1. Détermination de 2 classes d’équipements
Monture :
 Respecte les normes européennes
 Prix inférieur ou égal à 30€ (PLV)
 Proposition au minimum :
Panier  34 montures pour les adultes (17 modèles en 2 coloris)
100% Classe A  20 montures pour les enfants (10 modèles en 2 coloris)
Verres :
Santé  Traitent l’ensemble des troubles visuels
 3 options incluses : amincissement des verres en fonction de la
correction, durcissement des verres pour éviter les rayures,
traitement antireflet
 Marché libre
Panier à  PEC facultative au-delà du TM
honoraires Classe B  PEC de la monture au sein de l’équipement limitée à
libres 100€
LA RÉFORME 100% SANTÉ - OPTIQUE
2. Possibilité de mixer les équipements
Classe A Classe B
VERRES
Classe A Classe B
MONTURES
3. Revalorisation à la hausse des BR pour les équipements de classe A
4. Revalorisation à la baisse des BR pour les équipements de classe B
5. Renouvellement bisannuel, décompté à partir de la date d’acquisition

du dernier équipement d’optique
DÉFINITIONS
Chirurgie réfractive: La chirurgie réfractive correspond à l’ensemble des techniques qui

permettent de corriger des troubles de la vue comme la myopie, l’hypermétropie,
l’astigmatisme et la presbytie.Les interventions au laser peuvent être réalisées à la
surface de l’oeil ou dans l’épaisseur de la cornée
Verre simple: Un verre simple est un verre simple foyer dont la sphère est
comprise
entre - 6,00 et + 6,00 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00
dioptries
Verre complexe est soit :

•Un verre simple foyer dont :
- La sphère est hors zone de - 6,00 à + 6,00 dioptries
Ou
- Le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries
•Un verre multifocal
•Un verre progressif Advertacto_FI_M1_2023
LA RÉFORME 100% SANTÉ - AUDIO
1. Détermination de 2 classes d’équipements
Equipement imposant un remboursement intégral, mais devant

Panier répondre à des exigences techniques précises : comprendre au
Classe I
100% moins 3 critères techniques à choisir dans une liste, être garantis
Santé 4 ans et inclure le suivi
Panier à Equipements non concernés par le 100% Santé mais encadrés

Classe II (PEC maxi de 1 700€/oreille) dans le contrat responsable
honoraire
s libres
2. Détermination de tarifs plafonnés avec diminution progressive sur 3 ans

pour les équipements de classe I
2018  Pas de PLV

2019  Prix plafonnés à 1 300€ par oreille
2020  Prix plafonnés à 1 100€ par
oreille 2021  Prix plafonnés à 950€ par
oreille
3.Augmentation progressive sur 3 ans de la base de remboursement du RO
2018  200€ par oreille

2019  300€ par oreille
2020  350€ par
oreille 2021  400€
par oreille
4. Prise en charge plus forte du RO pour les équipements pour les enfants
(< 20 ans)
5. Instauration d’une période de 4 ans / oreilles pour les renouvellements
6. Mise en place d’une prestation de suivi annuel pendant 4 ans (code acte
dédié)
LOI INFRA-ANNUELLE
La loi Infra-Annuelle?
Définition:
Depuis le 1er décembre 2020, la Résiliation Infra-Annuelle (RIA) vous donne

la possibilité de résilier et de changer votre contrat de complémentaire
santé en cours d’année à l’issu d’une année de souscription.
Autrement dit, après 1 an d’ancienneté, vous n’aurez plus à attendre la date

d’échéance de votre contrat de complémentaire santé pour résilier
LA RÉSILIATION À ÉCHÉANCE
La résiliation à échéance?
Définition:
Pour résilier un contrat santé, l’assuré doit envoyer le courrier 2 mois et 1

jour avant la date échéance.
Par exemple: Nous sommes le 14 janvier 2022, l’envoi doit être fait au
minimum le 13 novembre 2021. Au-delà du 13 novembre, l’assuré est hors
délai pour la demande de résiliation.
Dans ce cas, il vaut mieux attendre la résiliation infra-annuelle
VALIDATION DES ACQUIS
ANNEXE BON À SAVOIR
LA LOI MADELIN / TNS
La loi Madelin
Les contrats dits Madelin concernent les indépendants. Ils permettent aux travailleurs
non salariés (TNS) de se constituer une retraite complémentaire, de s'assurer grâce au
contrat de prévoyance, de bénéficier d'une mutuelle santé complémentaire ainsi que
d'une garantie chômage TNS
Contrairement aux salariés, les TNS ne bénéficient pas de la protection sociale de leur
entreprise. La loi Madelin a donc été mise en place pour leur permettre de bénéficier
d’une couverture sociale suffisante. Cette loi leur permet d'obtenir un avantage fiscal en
déduisant leurs cotisations de leurs revenus imposables
Les cotisations Madelin déductibles doivent être mentionnées sur votre

déclaration de revenus. Il faudra les indiquer sur la ligne “Charges déductibles,
Epargne-retraite”
Les conditions à remplir?
1/ Les cotisations dues au titre des régimes obligatoires d’assurance maladie et vieillesse
doivent être à jour. Si besoin, il doit être en mesure de le justifier
2/Le TNS doit être imposable :

• sur les bénéfices industriels et commerciaux (BIC) pour les
professions commerciales, industrielles ou artisanales ;
• sur les bénéfices non-commerciaux (BNC) pour les professions libérales
3/La souscription à un contrat obéissant aux critères de la loi Madelin
Les exclusions:
- Les travailleurs non-salariés agricoles: ces derniers reçoivent des avantages via la MSA
par ailleurs
- Les auto-entrepreneurs. Ces derniers sont soumis à un régime fiscal forfaitaire
Qu’est-ce qu’un travailleur non-salarié en France ?
La France compte environ 2,7 millions de travailleurs non-salariés (sans compter le

secteur agricole), ce qui représente environ 9,5% de la population active. Les besoins
de ces actifs ne sont pas les mêmes que ceux des salariés, notamment en matière de
protection sociale
Définition : « Il s’agit d’une personne qui travaille pour son propre compte, sans aucun
lien de subordination avec un supérieur hiérarchique. C’est un professionnel qui gère
son activité dans un cadre autre que le salariat »
Ils sont soumis à un régime particulier qui offre une couverture moins
avantageuse, notamment en cas d’arrêt-maladie ou d’invalidité
Comment fonctionne leur protection sociale?
 Le régime des travailleurs non-salariés implique l’affiliation obligatoire à :

 La Sécurité Sociale des Indépendants (code régime 01)
 La caisse d’allocation familiales
 La caisse de retraite, invalidité, décès
Les travailleurs non salariés ne dépendent pas de la caisse primaire

d’assurance maladie pour leur couverture sociale. Ils sont affiliés au
régime social des indépendants (RSI). C’est également le RSI qui gère
la prévoyance et la retraite des TNS commerçants, artisans ou
industriels. Par contre, les professions libérales ou assimilées ainsi
que les avocats dépendent de caisses professionnelles
Quel est le régime obligatoire des exploitants agricoles?
Un non-salarié agricole est obligatoirement rattaché à la MSA (Mutualité Sociale Agricole).Il bénéficie
à ce titre de l’ Amexa (l’assurance maladie, invalidité et maternité des Exploitants Agricoles), qui
donne accès aux prestations santé pour lui même et les membres de la famille et de l’Atexa
(assurance Accident du Travail des Exploitants Agricoles) qui protège contre les risques d’accident du
travail et les maladies professionnelles et leurs conséquences.
Le non-salarié est rattaché à la MSA qui lui prélève toutes les cotisations obligatoires
pour:
- Le régime obligatoire
- La caisse d’allocation familiales
- La caisse de retraite, invalidité, décès
Quelle population TNS peut en bénéficier?
• Dispositif est réservé aux travailleurs non-salariés dont l’imposition relève des Bénéfices
Industriels et Commerciaux - BIC ou des Bénéfices Non Commerciaux – BNC
 Les professions libérales tels que le médecin, l’avocat, l’architecte, etc.

 Les exploitants individuels, entreprise individuelle
 Les gérants non-salariés de sociétés soumises à l’impôt sur les sociétés, gérant
égalitaire ou gérant majoritaire
 Les conjoints collaborateurs des TNS dès lors qu’ils ne sont pas rémunérés.
• En sont exclus :
 Les travailleurs non-salariés agricoles: ces derniers reçoivent des avantages via la
MSA par ailleurs.
 les auto-entrepreneurs. Ces derniers sont soumis à un régime fiscal forfaitaire
Voici quelques exemples de professions BIC qui ont accès au contrat LOI MADELIN
BIC : bénéfices industriels et commerciaux:
• Les activités d'achat et de vente : boulanger, boucher, pâtissier, chocolatier

• Lesactivités de fourniture, de logement ou de nourriture :
hôtellerie- restauration, etc
• Les prestations de services commerciales : assurances, entreprise de spectacle,
agent de sécurité, agent immobilier commerciales, etc
• Les prestations artisanales: coiffeur, plombier, électricien, barbier, maçon, etc
Quelques exemples de professions BNC qui ont accès au contrat Loi MADELIN
BNC: bénéfices non commerciaux :

• Les professions libérales règlementées (déontologie) : médecin, avocat, l’architecte,
infirmière, sage-femme, dentiste,, consultant, agent privé de recherches,
psychanalyste, psychosociologue, art-thérapeute, etc
• Les officiers : huissier, notaire, greffier d’un tribunal de commerce, commissaire aux
comptes, etc
• Les professions libérales non règlementées : Traducteur, artiste non créateur d'œuvres
originales, styliste, astrologue, cartomancien, ésotériste, médium, voyant, audit et
conseil, consultant ingénieur conseil, conseil (artistique, en gestion, en communication,
d'entreprise, conjugal, etc.), coach, préparateur physique à domicile, conférencier,
guide interprète, correcteur lecteur, documentaliste, rédacteur, créateur de sites
internet, développeur de logiciels, graphiste, infographiste, informaticien, décorateur
conseil, designer, dessinateur, enseignant, formateur, professeur (de musique, de
sports, de langues, etc.), ergonome, naturopathe, magnétiseur ; maître d'œuvre,
paysagiste, etc

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Le système de santé

⬧ Les organismes complémentaires

⬧ Les différents calculs

⬧ Les réseaux de soin

⬧ La réforme 100% Santé

⬧ Loi Infra-Annuelle / Résiliation à échéance

⬧ Annexe: La loi Madelin / Particularité des TNS

Qu’est ce que l’Assurance Maladie?

Depuis 1945, L’Assurance maladie repose sur 3 principes fondamentaux

• La solidarité: chacun doit contribuer à l’ Assurance maladie selon ses moyens et

La Sécurité Sociale est composée de 5

LA BRANCHE FAMILLE (CAISSE D’ALLOCATION FAMILIALE)

LA BRANCHE RETRAITE (L’ASSURANCE RETRAITE)

LA BRANCHE MALADIE (ASSURANCE MALADIE)

LA BRANCHE AT/MP (ASSURANCE MALADIE)

LA BRANCHE RECOUVREMENT (URSSAF)

La protection sociale française s’articule donc autour de trois régimes principaux :

 Le Régime général de la Sécurité sociale couvre environ 83% de la population.

Le régime local Alsace Moselle et des régimes spéciaux:

L’Alsace et la Moselle bénéficient d’un régime d’Assurance Maladie différent de celui du

Le fonctionnement du régime local d’Alsace-Moselle

Qu’est ce la Convention Nationale?

Cette convention médicale prévoit certains dispositifs comme :

 le classement des professionnels de santé,

1/ CLASSEMENT DES PROFESSIONNELS DE SANTE

Classement des médecins généralistes et spécialistes

Médecin conventionné – non conventionné

70% BSS 70% TA

Signature d’un contrat avec la

Secteurs 1 / 2 Aucun engagement

Honoraires sans dépassements Honoraires libres

Tarif de Convention (TC) ou Base de Remboursement (BR) :

Tarif d’Autorité (TA) :

TARIF DE CONVENTION (TC) ou BASE DE REMBOURSEMENT (BR)

Il peut être présenté sous forme :

 D’une valeur précise

 D’une lettre-clé ou unité de valeur, chaque lettre-clé ayant une valeur

• Le montant payé par le patient s’appelle Frais Réels (FR)

• Les frais réels ne correspondent pas nécessairement au tarif de convention, soit

• Le remboursement de la Sécurité sociale correspond à un Taux (pourcentage)

• La différence entre la base de remboursement de la Sécurité Sociale et le

• Le dépassement d’honoraires (DH) correspond à la différence entre le montant

La convention de la Sécurité Sociale

Tarif de Convention / Base de Remboursement 107,50e

Remboursement Sécurité Sociale 107,50e X 70% 75,25e

Ticket Modérateur 107,50e – 75,25e 32,25e

Dépassement d’honoraires 350e – 107,50e 242,50e

Reste à charge (RAC) 350e – 75,25e 274,75e

Le rôle des Complémentaires Santé est de rembourser le RAC Totalement ou

• Le système du tiers payant dispense le bénéficiaire de l'Assurance maladie de faire

Sur votre compte ameli.fr, rubrique « Ma complémentaire santé », vous pouvez

Il suffit d’envoyer à l’assureur complémentaire santé une attestation de droits

• Vous bénéficiez de la télétransmission :

Libre accès sans Médecins

En cas de NON-RESPECT du parcours de soins :

Spécialistes en accès direct

• Montant automatiquement déduit du montant des remboursements des actes suivants :

Exemple d'acte concerné :

Ne s'applique pas aux personnes ayant une prise en charge

Montant automatiquement déduit du montant des remboursements des actes suivants :

 Boîte de médicaments (0,50 € par boite)

Montant total plafonné à 50 € par année civile et par personne

Ne doit pas être remboursée par les contrats santé « responsables »

Qu’est ce que l’aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS)?