Monsieur CHRISTIAN SALVAT

39 ROUTE DE BERGUIN
47230 BARBASTE

Vos références : 05377817.57

(à rappeler dans toute correspondance)
Bordeaux, le 06/03/2023

Objet : Proposition personnalisée nº 0537781700008

Monsieur,

Veuillez trouver ci-joint votre projet personnalisé concernant le contrat ou la garantie :

BTP Santé Retraités

En pièces jointes, vous trouverez les documents suivants : Document d'information sur le produit
d'assurance, Fiche Conseil, Tarifs, Bulletin d'adhésion et mandat SEPA, Frais de gestion.

Pour souscrire, rien de plus simple !

Complétez, signez et retournez-nous votre demande d'adhésion, à l'adresse figurant en bas de page,
sans oublier votre mandat de prélèvement et les documents éventuellement mentionnés dans la
demande d'adhésion.

Pour de plus amples informations n'hésitez pas à nous contacter au 0157636683

En vous souhaitant de profiter rapidement des avantages de la profession, recevez, Monsieur, nos
salutations les meilleures.

Votre conseiller
BOLEFO BONGONDE MARIUS

PRO BTP
DIRECTION REGIONALE SUD-OUEST
33055 BORDEAUX CEDEX
PRO BTP
DIRECTION REGIONALE SUD-OUEST
33055 BORDEAUX CEDEX
Assurance Complémentaire Santé
Document d’information sur le produit d’assurance
BTP-PRÉVOYANCE
Institution de prévoyance immatriculée en France et régie par le Livre IX du Code de la Sécurité sociale - SIREN : 784 621 468
Produit : FRAIS MÉDICAUX INDIVIDUELS DES RETRAITÉS « BTP SANTÉ »
Ce document d’information présente un résumé des principales garanties et exclusions du produit. Il ne prend pas en
compte vos besoins et demandes spécifiques. Vous trouverez l’information complète sur ce produit dans la
documentation précontractuelle et contractuelle. En particulier, les niveaux de remboursement sont détaillés dans le
tableau de garanties.

De quel type d’assurance s’agit-il ?

Dans le cadre d’une adhésion individuelle, le produit Frais Médicaux Individuels des Retraités est principalement destiné aux
anciens salariés du Bâtiment et des Travaux Publics âgés de moins de 75 ans, à compter de l’ouverture de leur dossier
d’instruction de retraite complémentaire ou de l’âge légal d’ouverture des droits à la retraite augmenté de 5 années. Il vise à
rembourser tout ou partie des frais de santé restant à la charge de l’assuré et de ses éventuels ayants droit en cas d’accident,
de maladie ou de maternité, en complément du régime de base d’assurance maladie dont ils relèvent en France métropolitaine.
Il respecte les conditions légales des contrats « responsables » et de la réforme « 100 % Santé ».

Qu’est-ce qui est assuré ? Qu’est-ce qui n’est pas assuré ?

Les montants des prestations sont soumis à des plafonds qui
varient en fonction du niveau de garantie choisi et figurent
dans le tableau de garanties. Avec tout autre remboursement,
ils ne peuvent être plus élevés que les dépenses engagées et
une somme peut rester à votre charge.
GARANTIES SYSTEMATIQUEMENT PREVUES
 Honoraires médicaux et paramédicaux : consultations
et visites de généralistes ou spécialistes, actes
techniques médicaux, radiologie, soins externes,
auxiliaires médicaux, soins infirmiers et transport sanitaire
 Analyses et examens de laboratoires
 Médicaments : médicaments remboursés par la Sécurité
sociale à 65 %
 Matériel médical : appareillages orthopédiques et autres
prothèses
 Hospitalisation : forfait journalier hospitalier, honoraires,
frais de séjour et lit pour accompagnant
 Optique : verres, montures et lentilles de contact
remboursés par la Sécurité sociale
 Dentaire : soins dentaires, inlays/onlays, prothèses et
orthodontie remboursés par la Sécurité sociale
 Aides auditives : prothèses auditives et accessoires
 Actes de prévention
GARANTIES OPTIONNELLES
Médicaments : médicaments remboursés par la Sécurité
sociale à 15 % ou à 30 %, vaccins et contraception
féminine prescrits non remboursés par la Sécurité sociale
Hospitalisation : chambre particulière
Optique : lentilles de contact non remboursées par la
Sécurité sociale et chirurgie réfractive de la vue
Dentaire : parodontologie, orthodontie adulte non
remboursée par la Sécurité sociale et implants dentaires
Médecines complémentaires et alternatives agréées
Cures thermales
Assistance
SERVICES SYSTEMATIQUEMENT PREVUS
 Réseaux de soins
 Analyse de devis
 Téléconsultation médicale
Les garanties et services précédés d’une coche sont
systématiquement prévus au règlement.
 Les soins reçus en dehors de la période de validité de
l’adhésion
 Les éventuels suppléments pour confort personnel en cas
d’hospitalisation (téléphone, télévision, etc.)
 Les soins non pris en charge par la Sécurité sociale, sauf
stipulation contraire prévue par le règlement
Y a-t-il des exclusions à la
couverture ?
PRINCIPALES EXCLUSIONS
! La participation forfaitaire de 1 € sur chaque consultation
ou acte réalisé par un médecin, examen radiologique et
analyse de biologie médicale
! La franchise de 0,50 € sur les boîtes de médicaments et
sur les actes d’auxiliaires médicaux
! La franchise de 2 € sur les transports sanitaires
! Le forfait journalier facturé par les établissements
d’hébergement médico-sociaux
PRINCIPALES RESTRICTIONS
! Minoration du remboursement en cas de non-respect du
parcours de soins
! Honoraires : prise en charge différenciée des
dépassements d’honoraires des médecins n’ayant pas
adhéré aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée
! Prothèses : pour les dépenses liées aux prothèses
dentaires acceptées par la Sécurité sociale, aux
prothèses auditives et au matériel médical :
remboursement limité à un montant cumulé compris entre
2 500 € et 10 000 € par bénéficiaire et par an, et plafonné
aux garanties des niveaux S3 et P3 au cours des 12 mois
qui suivent la date de l’adhésion
! Chambre particulière : remboursement limité à 90 jours
par hospitalisation
! Optique : remboursement de la monture limité à 100 € et
prise en charge d’un équipement optique par période de
24 mois, réduite à 12 mois pour les mineurs de moins de
16 ans ou en cas d’évolution de la vue
! Orthodontie adulte : prise en charge limitée à
6 semestres consécutifs
! Prothèses auditives : prise en charge limitée à un
appareil par oreille par période de 4 ans et par bénéficiaire
! Médecines complémentaires et alternatives agréées :
remboursements limités aux dépenses liées aux soins
effectués en France métropolitaine
! Cures thermales : remboursement limité à une cure par
an et par bénéficiaire
 Où suis-je couvert(e) ?
 En France et à l’étranger : dans le cas où les soins ont été dispensés à l’étranger, le remboursement se fait sur la base du
régime de base de la Sécurité sociale française, quelle que soit la dépense engagée.

Quelles sont mes obligations ?

Sous peine de nullité ou suspension des garanties ou de dénonciation de l’adhésion

A l’adhésion au règlement :
- Remplir avec exactitude et signer la demande d’adhésion
- Fournir tous les documents justificatifs demandés par BTP-PRÉVOYANCE
- Ne pas être couvert par un autre contrat de complémentaire santé, sauf dans le cadre d’une couverture obligatoire
d’entreprise au titre d’une activité salariée sous contrat à durée déterminée ou d’intérim
En cours d’adhésion :
- Informer BTP-PRÉVOYANCE en cas de changement d’adresse, de coordonnées bancaires, de situation familiale, de
bénéficiaires ou de régime de Sécurité sociale
- Régler les cotisations prévues par le règlement
- Ne pas souscrire une autre couverture complémentaire santé
Pour le remboursement des frais de santé :
- Faire parvenir les demandes de remboursements à BTP-PRÉVOYANCE dans un délai maximum de 2 ans à compter de la
date de remboursement des soins par la Sécurité sociale ou de la date de survenance des soins non remboursés par la
Sécurité sociale
- Fournir tous les documents justificatifs nécessaires au paiement des prestations

Quand et comment effectuer les paiements ?

Les cotisations sont payables d’avance par fraction trimestrielle ou mensuelle et par prélèvement automatique.

Quand commence la couverture et quand prend-elle fin ?

La couverture prend effet à la date mentionnée dans la demande d’adhésion, sous réserve du paiement des cotisations. Cette
date est fixée au plus tôt au premier jour qui suit la demande d’adhésion et ne peut être rétroactive. Par exception, si au cours
des 6 derniers mois l’adhérent était couvert en tant que bénéficiaire par une couverture interrompue suite au décès de l’adhérent
principal ou à une séparation, la date d’effet peut être fixée rétroactivement au lendemain de la date de cette interruption. De
même, si au cours des 6 derniers mois l’adhérent bénéficiait de droits collectifs interrompus au jour de fin de son dernier contrat
de travail, la date d’effet peut être fixée rétroactivement au lendemain de cette dernière date.
L’adhésion est conclue jusqu’à la fin de l’exercice civil en cours et se renouvelle ensuite annuellement par tacite reconduction.
Elle prend fin en cas de dénonciation à l’initiative de l’adhérent ou de BTP-PRÉVOYANCE, en cas de décès de l’adhérent ou
lorsque l’adhérent ne relève plus d’un régime de base d’assurance maladie de France métropolitaine.

Comment puis-je résilier le contrat ?

La dénonciation de l’adhésion doit être signifiée à BTP-PRÉVOYANCE par lettre, support durable ou tout autre moyen prévu à
l’article L. 932-12-2 du Code de la Sécurité sociale.
De manière générale, la dénonciation prend effet à la fin de l’exercice civil, sous réserve d’avoir été signifiée à BTP-
PRÉVOYANCE au moins 2 mois auparavant. Par exception, elle peut prendre effet de manière anticipée dans les situations
suivantes :
- l’adhérent a été informé d’une augmentation de sa cotisation supérieure à celle de l’Objectif national de dépenses
d’assurance maladie (« ONDAM ») ou d’une diminution des droits nés du présent règlement, et a formulé sa demande dans
les 30 jours suivant la date d’envoi de cette information ;
- l’adhérent a changé de régime matrimonial au cours des 3 derniers mois ;
- l’adhérent été admis au bénéfice de la Complémentaire santé solidaire ;
- la dénonciation intervient après expiration d’un délai d’un an à compter de la première adhésion ;
- l’adhérent est affilié en tant que salarié à une couverture collective obligatoire de frais médicaux par son entreprise ;
- l’adhérent devient affilié, en tant qu’ayant droit, à la couverture collective obligatoire de frais médicaux de l’entreprise dans
laquelle son conjoint exerce une activité salariée.

BTP-PRÉVOYANCE : Institution de Prévoyance du Bâtiment et des Travaux Publics régie par le Code de la Sécurité sociale
Siège social : 7 rue du Regard 75006 PARIS - SIREN : 784 621 468
PRO BTP : Association de Protection Sociale du Bâtiment et des Travaux Publics régie par la loi du 1er juillet 1901
Siège social : 7 rue du Regard 75006 PARIS - SIREN : 394 164 966
17/06/2021
 EXEMPLAIRE

Assurance complémentaire Santé A RENVOYER

Fiche conseil client

Vous : CHRISTIAN SALVAT

Lors de la création de votre devis en date du 6 Mars 2023, nous avons recueilli vos exigences et vos besoins en matière
d'assurance santé. Si vos attentes ou votre situation venaient à évoluer, nous vous remercions de nous en tenir
informés.

Compte-tenu de votre situation et des exigences et besoins exprimés, nous vous conseillons le contrat suivant qui est
cohérent avec vos attentes :

Contrat BTP Santé Quiétude (S3.P3)

Prestations Vos besoins
Modérés : des remboursements jusqu'à 40 € pour un
Dépassement honoraires
généraliste ou 45 € pour un spécialiste
Une prise en charge de la chambre particulière jusqu'à
Hospitalisation
50€/jour
Caractéristiques du contrat en réponse à vos besoins :
Bénéficiez du remboursement pour la contraception féminine non prise en charge par la Sécurité sociale et des
dépassements d'honoraires à hauteur de 160% si vous consultez un professionnel de santé à honoraire maitrisé.
Prestations Vos besoins
Basiques : 250 € de forfait pour un équipement verres
Optique
progressifs et monture
Basiques : jusqu'à 300€ de remboursement /couronne,
Dentaire
sans prise en charge des implants
Médecines complémentaires et alternatives agréées
(Ostéopathes, Chiropracteurs, Acupuncteurs, Etiopathes, Oui
Diététiciens, Psychologues)
Caractéristiques du contrat en réponse à vos besoins :
Bénéficiez de meilleurs remboursements en optique grâce à notre réseau de professionnel de santé.Vous bénéficiez
de la chirurgie réfractive de la vue, de la parodontologie, de l'orthodontie adulte et des médecines complémentaires.
Tarif Mensuel 152.25 €

Vous portez à notre attention les éléments complémentaires suivants : Vous souhaitez garder les mêmes garanties que
votre précédent contrat

En tenant compte de ce besoin complémentaire exprimé, nous vous proposons les garanties suivantes :
Proposition conseillée :
Contrat Option Tarif mensuel
Frais Médicaux Individuels Retraités S3+.P3.Assistance.AS1 176.50 €
(BTP Santé)

GED
DIA
 Avant de prendre votre décision d'adhésion à l'option S3+.P3.Assistance.AS1du contrat Frais Médicaux
Individuels Retraités (BTP Santé), nous vous invitons à lire très attentivement le document d'information
sur le produit d'assurance, la notice d'information du contrat et la proposition tarifaire de cette offre, qui
apportent toutes les précisions nécessaires, notamment sur les garanties, les conditions de prise en
charge, les montants de remboursement et les exclusions.

J'accepte la proposition conseillée

Je certifie sur l'honneur l'exactitude des informations communiquées, dont dépend la qualité du conseil que
nous vous fournissons.

Je reconnais avoir reçu et pris connaissance du document d'information sur le produit d'assurance et de la
proposition tarifaire correspondant à l'option S3+.P3.Assistance.AS1du contrat Frais Médicaux Individuels
Retraités (BTP Santé).

Ce document est proposé par BTP-PRÉVOYANCE, en sa qualité d'organisme d'assurance, dont le siège social est
situé au 7 rue du Regard 75006 PARIS. Il doit être complété et signé préalablement à l'adhésion. Il est établi en double
exemplaire.

BTP-PRÉVOYANCE utilise les moyens de l'association PRO BTP pour la distribution de ses contrats et règlements.

Le personnel en charge de la distribution des contrats et règlements perçoit une rémunération fixe.

En cas de réclamation, nous vous invitons à vous rendre sur notre site Internet à l'adresse
https://www.probtp.com/reclamation.html, qui comporte également toutes les informations sur le recours à la médiation.

Fait à ............................................................, le / /

Nom et signature : Nom et signature de l'adhérent

Directeur régional Précédés de la mention "Lu et approuvé"

David FAGETTE

Association de protection sociale du bâtiment et des travaux publics (PRO BTP), régie par la loi du 1er juillet 1901
Siège social : 7 rue du Regard, 75006 Paris - SIREN 394 164 966
BTP-PRÉVOYANCE, Institution de prévoyance du bâtiment et des travaux publics, institution de prévoyance régie par le code de la Sécurité Sociale
Siège social : 7 rue du Regard, 75006 Paris - SIREN 784 621 468

Association de protection sociale du bâtiment et des travaux publics (PRO BTP), régie par la loi du 1er juillet 1901
Siège social : 7 rue du Regard, 75006 Paris - SIREN 394 164 966
BTP-PRÉVOYANCE, Institution de prévoyance du bâtiment et des travaux publics, institution de prévoyance régie par le code de la Sécurité Sociale
Siège social : 7 rue du Regard, 75006 Paris - SIREN 784 621 468

GED
DIA
 EXEMPLAIRE

Assurance complémentaire Santé A CONSERVER

Fiche conseil client

Vous : CHRISTIAN SALVAT

Lors de la création de votre devis en date du 6 Mars 2023, nous avons recueilli vos exigences et vos besoins en matière
d'assurance santé. Si vos attentes ou votre situation venaient à évoluer, nous vous remercions de nous en tenir
informés.

Compte-tenu de votre situation et des exigences et besoins exprimés, nous vous conseillons le contrat suivant qui est
cohérent avec vos attentes :

Contrat BTP Santé Quiétude (S3.P3)

Prestations Vos besoins
Modérés : des remboursements jusqu'à 40 € pour un
Dépassement honoraires
généraliste ou 45 € pour un spécialiste
Une prise en charge de la chambre particulière jusqu'à
Hospitalisation
50€/jour
Caractéristiques du contrat en réponse à vos besoins :
Bénéficiez du remboursement pour la contraception féminine non prise en charge par la Sécurité sociale et des
dépassements d'honoraires à hauteur de 160% si vous consultez un professionnel de santé à honoraire maitrisé.
Prestations Vos besoins
Basiques : 250 € de forfait pour un équipement verres
Optique
progressifs et monture
Basiques : jusqu'à 300€ de remboursement /couronne,
Dentaire
sans prise en charge des implants
Médecines complémentaires et alternatives agréées
(Ostéopathes, Chiropracteurs, Acupuncteurs, Etiopathes, Oui
Diététiciens, Psychologues)
Caractéristiques du contrat en réponse à vos besoins :
Bénéficiez de meilleurs remboursements en optique grâce à notre réseau de professionnel de santé.Vous bénéficiez
de la chirurgie réfractive de la vue, de la parodontologie, de l'orthodontie adulte et des médecines complémentaires.
Tarif Mensuel 152.25 €

Vous portez à notre attention les éléments complémentaires suivants : Vous souhaitez garder les mêmes garanties que
votre précédent contrat

En tenant compte de ce besoin complémentaire exprimé, nous vous proposons les garanties suivantes :
Proposition conseillée :
Contrat Option Tarif mensuel
Frais Médicaux Individuels Retraités S3+.P3.Assistance.AS1 176.50 €
(BTP Santé)

GED
DIA
 Avant de prendre votre décision d'adhésion à l'option S3+.P3.Assistance.AS1du contrat Frais Médicaux
Individuels Retraités (BTP Santé), nous vous invitons à lire très attentivement le document d'information
sur le produit d'assurance, la notice d'information du contrat et la proposition tarifaire de cette offre, qui
apportent toutes les précisions nécessaires, notamment sur les garanties, les conditions de prise en
charge, les montants de remboursement et les exclusions.

J'accepte la proposition conseillée

Je certifie sur l'honneur l'exactitude des informations communiquées, dont dépend la qualité du conseil que
nous vous fournissons.

Je reconnais avoir reçu et pris connaissance du document d'information sur le produit d'assurance et de la
proposition tarifaire correspondant à l'option S3+.P3.Assistance.AS1du contrat Frais Médicaux Individuels
Retraités (BTP Santé).

Ce document est proposé par BTP-PRÉVOYANCE, en sa qualité d'organisme d'assurance, dont le siège social est
situé au 7 rue du Regard 75006 PARIS. Il doit être complété et signé préalablement à l'adhésion. Il est établi en double
exemplaire.

BTP-PRÉVOYANCE utilise les moyens de l'association PRO BTP pour la distribution de ses contrats et règlements.

Le personnel en charge de la distribution des contrats et règlements perçoit une rémunération fixe.

En cas de réclamation, nous vous invitons à vous rendre sur notre site Internet à l'adresse
https://www.probtp.com/reclamation.html, qui comporte également toutes les informations sur le recours à la médiation.

Fait à ............................................................, le / /

Nom et signature : Nom et signature de l'adhérent

Directeur régional Précédés de la mention "Lu et approuvé"

David FAGETTE

Association de protection sociale du bâtiment et des travaux publics (PRO BTP), régie par la loi du 1er juillet 1901
Siège social : 7 rue du Regard, 75006 Paris - SIREN 394 164 966
BTP-PRÉVOYANCE, Institution de prévoyance du bâtiment et des travaux publics, institution de prévoyance régie par le code de la Sécurité Sociale
Siège social : 7 rue du Regard, 75006 Paris - SIREN 784 621 468

Association de protection sociale du bâtiment et des travaux publics (PRO BTP), régie par la loi du 1er juillet 1901
Siège social : 7 rue du Regard, 75006 Paris - SIREN 394 164 966
BTP-PRÉVOYANCE, Institution de prévoyance du bâtiment et des travaux publics, institution de prévoyance régie par le code de la Sécurité Sociale
Siège social : 7 rue du Regard, 75006 Paris - SIREN 784 621 468

GED
DIA
SALVAT CHRISTIAN 05377817.57

TARIF PERSONNALISE

Options Cotisation
Produit Bénéficiaire
Sélectionnées Mensuelle

CHRISTIAN SALVAT
S3+.P3 Assistance 100,75 €
(61 ans, Titulaire)
BTP Santé Retraités
MARTINE SCANDELLA
S3+.P3 Assistance 75,75 €
(62 ans, Conjoint)

Dont taxes * TSA 13,27 % 20,44 €

Total TTC de votre cotisation BTP Santé 176,50 €

Total TTC de votre cotisation

Pour information : le montant de vos échéances pourra être différent en fonction de la date d'enregistrement du 176,50 €
contrat. Cela ne modifie pas votre cotisation annuelle.
* TSA : Taxe de Solidarité Additionnelle
Cette taxe est répercutée sur tous les organismes de complémentaire santé et obligatoirement prise en charge par l'adhérent.
Le montant de cette taxe est intégralement reversé à l'Etat dans le cadre du financement de la dette sociale.
Conformément à ce qui est précisé dans nos conditions générales, les cotisations annoncées ci-dessus sont majorées de :
7% pour toute adhésion dont la date d'effet est comprise entre 69 et 70 ans inclus.
18% pour toute adhésion dont la date d'effet est comprise entre 71 et 75 ans inclus.
NB : la majoration tardive ne sera pas appliquée si votre adhésion aux frais médicaux intervient dans les 12 mois suivant la date de liquidation de votre retraite
ARRCO ou si elle est plus favorable, la date de fin de votre dernière activité salariée.

Votre cotisation vous est proposée conformément aux informations déclarées, à savoir :

- Vous êtes né(e) en 1961, résidez dans le 47 et dépendez du régime Général.

- Vous souhaitez adhérer à l'option S3+.P3 Assistance du contrat BTP Santé Retraités.
- Les ayants droits sont votre conjoint(e) né(e) en 1960.

Par ailleurs, vous bénéficiez de réductions/gratuités en fonction des informations que vous nous avez déclarées (cf. page
suivante).

Vos cotisations seront prélevées les 15 de chaque mois.

Ce devis est valable un mois à compter de sa date d'émission.

PRO BTP
DIRECTION REGIONALE SUD-OUEST
33055 BORDEAUX CEDEX
SALVAT CHRISTIAN 05377817.57

DETAIL DE VOS REDUCTIONS

Montant
Gratuité/Réduction Description de la gratuité
global TTC **

Gratuité BTP Santé Retraités *

353,00 € 2 premiers mois d'adhésion gratuits.
(2 mois gratuits)
* Pour bénéficier de ces gratuités, vous devez vous engager à rester adhérent au contrat correspondant pour une durée minimale de 12 mois pleins, à défaut, ou les
mois en question vous seront quérables.
** Le montant indiqué est calculé sur les tarifs de l'année en cours et ne tient pas compte des éventuelles augmentations en vigueur au 1er janvier de l'année
suivante.

PRO BTP
DIRECTION REGIONALE SUD-OUEST
33055 BORDEAUX CEDEX
 0 5 3 7 7 8 1 7 • 5 7

Vos références (n°d'adhérent) à compléter impérativement

PB13107

Bulletin d'adhésion
BTP SANTÉ
Vous souhaitez adhérer :

Aux Frais Médicaux Individuels Actifs        ✘ Aux Frais Médicaux Individuels Retraités

Complétez, signez et retournez ce bulletin d'adhésion à votre direction régionale PRO BTP.

Adhérent

Mme ✘ M. Nom de naissance : SALVAT

Nom marital : Prénom : CHRISTIAN

✘ Marié Pacsé Concubin Célibataire Divorcé Veuf

Date de naissance : 1 3/ 0 3/ 1 9 6 1
N° de Sécurité sociale : • Régime (1) :

Adresse : 39 ROUTE DE BERGUIN

Code postal : 4 7 2 3 0 Ville : BARBASTE
Téléphone fixe : 0 9 8 4 1 4 0 4 1 8 Mobile :
Email :
IMPORTANT : Nom, Prénom, Date de naissance et Département de naissance sont des mentions obligatoires. A défaut, votre demande ne
pourra être traitée.
(1) G pour Sécurité sociale ou régime général, TNS pour travailleur non salarié, TSA pour le régime Alsace-Moselle

Garanties choisies
Veuillez cocher l'option à laquelle vous voulez souscrire :
[ ] FURM - S3+.P3 Assistance

Date d’effet de l’adhésion du contrat BTP SANTÉ

0 7 / 0 3 / 2 0 2 3 (Cette date ne peut être rétroactive).

MEDP 0240 – V21 – 12/2020 OGC – PAAM1R

Si je suis retraité(e) et que je m'abonne au magazine Fil des ans, la date d’effet de mon abonnement est

identique à celle du contrat BTP SANTÉ. Je recevrai le numéro du magazine Fil des ans à paraître suivant
cette date d’effet.

Délai de renonciation

Toute demande d’adhésion s’accompagne d’un droit à renonciation pendant les 20 jours suivant la signature du
bulletin d’adhésion. Pour être pris en compte par l'institution le droit à renonciation doit être signifié à BTP-
PREVOYANCE (ou aux services PRO BTP) par lettre recommandée ou envoi recommandé éléctronique.
Les cotisations sont alors remboursées, sauf si un fait générateur mettant en jeu la garantie du règlement est
intervenu pendant le délai compris entre l’adhésion initiale et la renonciation.
Paiement et prélèvement des cotisations

Le règlement s’effectue mensuellement, d’avance et par prélèvement automatique bancaire.

Je souhaite que mon prélèvement bancaire mensuel soit programmé le 5 10 ✘ 15 du mois.

Désignation des bénéficiaires (en plus de l'adhérent lui-même)

Conjoint Pacsé Concubin depuis le : / /

Nom : SCANDELLA Prénom : MARTINE

Date de naissance N° de Sécurité sociale Régime (1)

0 7 /0 8 /1 9 6 0 •

Les enfants à charge de l'adhérent :

Nom : Prénom :

Date de naissance Sexe N° de Sécurité sociale Régime (1)

/ / •

Nom : Prénom :

Date de naissance Sexe N° de Sécurité sociale Régime (1)

/ / •

Nom : Prénom :

Date de naissance Sexe N° de Sécurité sociale Régime (1)

/ / •

Autre(s) personne(s) à charge de l'adhérent au sens de la législation de la Sécurité sociale :

Nom : Prénom :

Date de naissance Sexe N° de Sécurité sociale Régime (1)

/ / •

Nom : Prénom :

Date de naissance Sexe N° de Sécurité sociale Régime (1)

/ / •

Nom : Prénom :

Date de naissance Sexe N° de Sécurité sociale Régime (1)

MEDP 0240 – V21 – 12/2020 OGC – PAAM1R

/ / •
(1) G pour Sécurité sociale ou régime général, TNS pour travailleur non salarié, TSA pour le régime Alsace-Moselle
Pour les actifs : enfants à charge jusqu’au 31.12 de l'année de leurs 25e anniversaire.
Pour les retraités : enfants et petits-enfants à charge jusqu’au 31.12 de l'année de leurs 25e anniversaire.
 Réf :
Renseignements complémentaires*

✘ Je certifie être retraité du régime complémentaire AGIRC-ARRCO.

Je certifie que ma dernière couverture santé collective dans les 24 derniers mois relève de PRO BTP (BTP-
PREVOYANCE) ou de la mutuelle MIEUX-ETRE (sans avoir été couvert par un autre organisme dans l'intervalle).
* Informations nécessaires afin de vérifier si les conditions pour bénéficier de remises de cotisations à l'adhésion sont remplies (conditions définies aux
articles 6.3 et 6.4 du règlement BTP-PREVOYANCE).

Muna : 05377817.57
Signature de l'adhérent

Je reconnais avoir pris connaissance du règlement BTP-PREVOYANCE relatif aux frais médicaux (disponible sur
www.probtp.com/cgcomplementaireactif pour les actifs, probtp.com/cgcomplementaireretraite pour les retraités,
www.probtp.com/fildesans pour le Fil des ans ou remis par le conseiller PRO BTP). J’atteste que l’ensemble des
bénéficiaires et moi-même ne sommes pas couverts, à compter du jour d’effet de la présente demande, par une
autre assurance complémentaire santé responsable (auprès d’une institution de prévoyance, d’une mutuelle ou
d’une société d’assurance) et m’engage à ne pas souscrire d’autre complémentaire pendant toute la durée de mon
adhésion. Par ailleurs, si je suis salarié(e) d’une entreprise BTP, je certifie ne pas être affilié(e) à une couverture
collective au sein de mon entreprise. Je reconnais avoir pris connaissance de l'ensemble des pages de la présente
demande d'adhésion. Je certifie avoir répondu avec exactitude aux déclarations faites ci-dessus.

Fait à : , le / /

Signature de l'adhérent
(précédée de la mention « lu et approuvé »)

Pièces à joindre obligatoirement

▪ Pour l'adhérent : la photocopie intégrale d'une pièce d'identité en cours de validité : carte nationale d'identité,
passeport,carte de séjour ou permis de conduire récent (de moins de 15 ans).
▪ Un relevé d’identité bancaire.
▪ Le mandat de prélèvement ci-après, dûment complété et signé.
▪ Pour l’adhérent et pour chaque bénéficiaire déclaré au contrat : la photocopie de l’attestation papier jointe à la
carte Vitale sur laquelle il(s) figure(nt).
▪ Pour le conjoint :
• Si marié : Copie du livret de famille ou certificat de mariage.
• Si pacsé : Copie du PACS.
• Si concubin : Attestation de concubinage ou une attestation sur l'honneur selon laquelle le concubin habite
à la même adresse que le titulaire accompagné d'un justificatif de domicile.
▪ Uniquement pour les enfants de retraités de 18 ans jusqu'au 31.12 de l'année de leurs 25 ans : les justificatifs de
charge en fonction de leurs situations :
• Etudiant : Certificat de scolarité ou copie de la carte étudiante.
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• Apprenti : Copie du contrat d'apprentissage ou attestation de l'employeur.

• A la recherche d'un emploi : Attestation justifiant qu'il bénéficie d'une mesure d'aide à l'emploi.
• Chômeur : Attestation du Pôle Emploi précisant que l'enfant ne perçoit aucune rémunération.
• Handicapé : Attestation justifiant que l'enfant perçoit une allocation prévue par la loi sur les personnes
handicapées.

L'adhésion sera validée ultérieurement sous réserve de la validation des pièces transmises notamment la pièce
d'identité en cours de validité
Protection des données personnelles :
Vos données personnelles, ainsi que celles de vos bénéficiaires, recueillies via ce bulletin ont vocation à être traitées par BTP-
PRÉVOYANCE, responsable de traitement, à des fins de (i) souscription, gestion et exécution de votre contrat, (ii) réalisation d’enquêtes de
satisfaction, enregistrement des appels pour le contrôle de qualité, formation de nos collaborateurs, preuve de la conclusion des contrats le
cas échéant, réalisation d’études statistiques et actuarielles, évaluation ou prédiction de votre situation (score d’appétence), prospection
commerciale par courrier postal, par téléphone, ainsi que par email, SMS et MMS pour des produits ou services analogues à ceux déjà
souscrits, par les entités du Groupe PRO BTP, sauf opposition de votre part que vous pouvez exercer à tout moment, évaluation des risques,
lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme, prévention et lutte contre la fraude à l’assurance, gestion des
réclamations, recouvrements et contentieux, et ce, dans le cadre des intérêts légitimes et des obligations légales de BTP-PRÉVOYANCE, et
(iii) avec votre accord, aux fins de prospection commerciale par e-mail, SMS ou MMS par les entités du Groupe PRO BTP pour tous produits
ou services non analogues à ceux déjà souscrits. En nous transmettant des informations personnelles permettant d’identifier les bénéficiaires
du contrat, vous déclarez avoir recueilli leur accord et les avoir informés des traitements effectués sur leurs données personnelles et de leurs
droits.
Vos données collectées sont indispensables à ces traitements et sont conservées pendant la durée de la relation contractuelle, augmentée
de la durée des prescriptions légales.
D’une manière générale, vos données sont communiquées pour les seules finalités précitées aux services concernés de BTP-
PRÉVOYANCE, ainsi qu’à son sous-traitant l’Association de moyens PRO BTP, et, si nécessaire, à des intermédiaires, réassureurs,
prestataires et partenaires. Elles pourront, le cas échéant, être transmises aux autorités administratives ou judiciaires.
De plus, certaines de vos données peuvent être transférées à des prestataires situés en dehors de l’Union européenne, notamment aux fins
d’assurer la maintenance et les opérations d’hébergement de vos données dans le respect de la réglementation applicable en matière de
protection des données personnelles.
En application de la règlementation relative à la protection des données personnelles, et sauf exception liée à l’exécution du contrat ou aux
obligations légales de BTP-PRÉVOYANCE, vous et vos bénéficiaires disposez des droits d’accès, de rectification, d’effacement et de
portabilité de vos données personnelles, ainsi que de limitation ou d'opposition à leur traitement et du droit de donner des directives sur le
sort de vos données après votre décès. Ces droits s’exercent en justifiant de votre identité par courrier postal à « PRO BTP – DPO – 93901
BOBIGNY CEDEX 9 » ou par e-mail à « CIRCUITDCP@probtp.com ». Vous et vos bénéficiaires disposez d’un droit de recours auprès de la
CNIL.
Le Groupe PRO BTP dispose d’un délégué à la protection des données (DPO) qui peut être contacté par courrier au 7, rue du regard, 75006
Paris.
Conformément à la loi n°2014-344, tout consommateur dispose du droit de s’inscrire sur la liste d’opposition au démarchage téléphonique
nommée Bloctel.

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BTP-PRÉVOYANCE Institution de prévoyance du Bâtiment et des Travaux publics, régie par le code de la Sécurité sociale – Siège social : 7 rue du Regard 75006 PARIS –
SIREN 784 621 468
 MANDAT DE PRÉLÈVEMENT SEPA Prélèvement récurrent

Titulaire du compte à débiter :

Mme M Nom Prénom

Adresse

Code postal Ville Pays

Coordonnées bancaires :

IBAN

BIC 05377817.57

Créancier : En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez BTP PREVOYANCE

à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et
BTP PREVOYANCE
votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de
7 rue du Regard BTP PREVOYANCE.
75006 PARIS Vous bénéficiez du droit d'être remboursé par votre banque selon les
conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle.
Une demande de remboursement doit être présentée dans les huit
semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement
Identifiant Créancier SEPA : FR82ZZZ584608 autorisé, ou sans tarder et au plus tard dans les 13 mois en cas de
prélèvement non autorisé.

Fait à , le Signature :
Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque.

GED
DIA
GED
DIA 2/2
 INFORMATIONS RÉGLEMENTAIRES CONCERNANT VOTRE COUVERTURE
SANTÉ

La règlementation impose que vous soient communiquées les informations suivantes concernant votre couverture santé, sur la
base des comptes de l'exercice 2021 (conformément à l'arrêté du 6 mai 2020).

RATIO PRESTATIONS SUR COTISATIONS HORS TAXES

Ratio prestations versées sur cotisations collectées hors taxes 84,16 %*

Le ratio entre le montant des prestations versées pour le remboursement et l'indemnisation des frais occasionnés par une
maladie, une maternité ou un accident et le montant des cotisations ou primes afférentes à ces garanties représente la part
des cotisations ou primes collectées, hors taxes, par l'organisme assureur au titre de l'ensemble des garanties couvrant le
remboursement ou l'indemnisation des frais précités, qui est utilisée pour le versement des prestations correspondant à ces
garanties.

TAUX DE FRAIS DE GESTION

Taux global de frais de gestion Dont taux de frais d'acquisition Dont autres frais

9,96 % 2,22 % 7,74 %

Le ratio entre le montant total des frais de gestion au titre du remboursement et de l'indemnisation des frais occasionnés par
une maladie, une maternité ou un accident et le montant des cotisations ou primes afférentes à ces garanties représente la
part des cotisations ou primes collectées, hors taxes, par l'organisme assureur au titre de l'ensemble des garanties couvrant le
remboursement ou l'indemnisation des frais précités, qui est utilisée pour le financement des frais de gestion.

Ces frais recouvrent l'ensemble des sommes engagées pour :

concevoir les contrats,
les commercialiser (dont le réseau commercial, le marketing, les commissions des intermédiaires),
les souscrire (dont l'encaissement des cotisations, la gestion des résiliations, le suivi comptable et juridique)
les gérer (dont les remboursements, la gestion du tiers payant, l'information client, l'assistance, les services, les
prestations complémentaires).
C'est à dire accomplir toutes les tâches incombant à l'organisme assureur dans le respect des garanties contractuelles.

POUR ALLER A L'ESSENTIEL

Concrètement, que deviennent 100 € de cotisations TTC que vous versez pour votre complémentaire santé ?

Ce qui vous revient

74,90 €* Sous forme de remboursements santé et d'aides sociales

TTC
10,70 € Ce que PRO BTP prélève pour son fonctionnement

Ce qui est reversé aux pouvoirs publics** au titre de

votre complémentaire santé :
14,40 € 12,40 € de taxes calculées en pourcentage de vos cotisations
(TSA + contribution pour rémunération des PS + Contribution Covid-19)
2,00 € d'autres taxes et prélèvements obligatoires
(impôt sur les sociétés, CVAE, taxe sur salaires...)

* L'écart entre le « ratio prestations sur cotisations hors taxes » réglementaire de 84,16% et la fraction de 74,90€ qui vous revient sur 100€ TTC s'explique principalementpar la taxe de solidarité
additionnelle (TSA) et la contribution exceptionnelle COVID-19 qui sont reversées à l'État.

** Etat et Sécurité sociale

Notre taux de prélèvement en Santé est l'un des plus bas du marché, ce qui est une preuve de l'exemplarité de notre
gestion.

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GED
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