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Assurance Complémentaire Santé

Document d’information sur le produit d’assurance


Unéo – Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité,
immatriculée au répertoire Sirène sous le numéro : 503 380 081
Produit : Unéo-Engagement Santé

Ce document d’information vous présente un résumé des principales garanties et exclusions du produit. Il ne prend pas en compte
vos besoins et demandes spécifiques. Vous trouverez l'information complète sur ce produit dans la documentation
précontractuelle et contractuelle. En particulier, les niveaux de remboursement seront détaillés dans le tableau de garanties.
De quel type d’assurance s’agit-il ?
Le produit d’Assurance Complémentaire Santé Unéo-Engagement est destiné à rembourser tout ou partie des frais de santé restant à la
charge de l’assuré et des éventuels bénéficiaires en cas d’accident, de maladie ou de maternité, en complément de la Sécurité sociale
française. Le produit respecte les conditions légales des contrats responsables.

Qu’est-ce qui est assuré ? Qu’est-ce qui n’est pas assuré ?

Les montants des prestations sont soumis à des plafonds qui û Les soins reçus en dehors de la période de validité du contrat
varient en fonction du niveau de garantie choisi et figurent dans û Les actes ne figurant pas dans la Classification Commune des
le tableau de garanties. Ils ne peuvent être plus élevés que les Actes Médicaux (CCAM)
dépenses engagées, et une somme peut rester à votre charge. û Le forfait journalier hospitalier facturé par les établissements
médico-sociaux, tels que les Maisons d’Accueil Spécialisées
LES GARANTIES SYSTEMATIQUEMENT PREVUES (MAS) et par les établissements d’hébergement pour personnes
dépendantes, tels que les EHPAD
ü Médecine courante : Consultations médicales avec ou
sans dépassements d’honoraires, radiologie, analyses,
û La chirurgie esthétique non prise en charge par la Sécurité
sociale
auxiliaires médicaux, sages femmes
û Les cures thermales non prises en charge par la Sécurité
ü Médecines douces : ostéopathie, chiropractie,
sociale et les frais de repas pris à l’extérieur de l’établissement
acupuncture, étiopathie thermal
ü Hospitalisation et maternité : honoraires avec ou sans
dépassements d’honoraires, frais de séjour, forfait journalier,
participation forfaitaire, chambre particulière, lit
d’accompagnement, frais de transport
ü Pharmacie : Médicaments à service médical rendu (SRM)
important, modéré ou faible (remboursés à 65%, 30% et
15% par la Sécurité sociale), vaccin et contraception non
remboursés par la Sécurité sociale, sevrage tabagique Y a-t-il des exclusions à la couverture ?
ü Optique : Lunettes (monture et verres), lentilles
remboursées ou non par la Sécurité sociale, chirurgie
PRINCIPALES EXCLUSIONS DU CONTRAT RESPONSABLE
réfractive
! La participation forfaitaire de 1€ et les franchises sur les
ü Dentaire : soins dentaires, prothèses dentaires
médicaments, actes paramédicaux et transport
remboursées par la Sécurité sociale, implantologie non
! La majoration du ticket modérateur et les dépassements
remboursée par la Sécurité sociale, orthodontie remboursée
d’honoraires si les dépenses de santé sont réalisées en dehors
ou non par la Sécurité sociale, parodontologie remboursée
du parcours de soins
par la Sécurité sociale
! Les dépassements d’honoraires au-delà de la limite fixée
ü Prothèses non dentaires : audioprothèses, prothèses
réglementairement pour les médecins n’adhérant pas à un
ü Cures thermales : honoraires, frais d’établissement,
dispositif de pratique tarifaire maitrisée
d’hébergement et de transport
ü Prévention : actes de prévention pris en charge par la
Sécurité sociale
PRINCIPALES RESTRICTIONS
! Optique : remboursement limité à un équipement (1 monture +
GARANTIE EN COUPLAGE OBLIGATOIRE POUR LES
2 verres) par période de 2 ans, réduite à 1 an pour un mineur
MILITAIRES ET LES CIVILS DE LA DEFENSE EN ACTIVITE :
ou en cas d’évolution de la vue
Unéo-Engagement Prévoyance (Position A, Position A+,
! Médecine douce : prise en charge limitée à 3,4 ou 5 séances
Position B, Position B+)
par an pour l’ensemble des spécialités selon la garantie
choisie
SERVICES SYSTEMATIQUEMENT PREVUS
! Chambre particulière : prise en charge limitée à 30, 40 ou 50
ü Réseaux de soins
jours par an selon la garantie choisie
ü Accompagnement social
! Lit d’accompagnement : prise en charge limitée à 30 jours
ü aide exceptionnelle aux frais de santé
selon la garantie choisie, frais de repas et d’hébergement
ü aide obsèques
uniquement
ü aide financière en cas de naissance
! Implantologie : prise en charge limitée à 2 ou 3 par an selon
la garantie choisie

Les garanties précédées d’une coche ü sont


systématiquement prévues au contrat
Où suis-je couvert(e) ?

ü En France et à l’étranger.
ü Dans le cas où les soins ont été dispensés à l’étranger y compris en Nouvelle-Calédonie et en Polynésie française, le remboursement
se fait sur la base de remboursement du régime d’assurance maladie obligatoire français, quelle que soit la dépense engagée.

Quelles sont mes obligations ?

À la souscription du contrat :
- Remplir avec exactitude le bulletin d’adhésion fourni par la Mutuelle et le signer
- Fournir tous les documents justificatifs demandés par la Mutuelle,
- Régler la cotisation (ou fraction de cotisation) indiquée au contrat.

En cours de contrat :
- Fournir tous documents justificatifs nécessaires au paiement des prestations prévues au contrat
- Faire parvenir les demandes de remboursements à la Mutuelle dans un délai maximum de 2 ans suivant la date de
remboursement des soins de votre Sécurité sociale
- Informer la Mutuelle des évènements suivants, par écrit, dans le mois qui suit l’évènement et transmettre les justificatifs
afférents :
· Changements de situation personnelle : changement d’adresse, modification de sa composition familiale (naissance,
adoption, mariage, PACS, séparation, divorce, décès), changement de situation au regard des régimes obligatoires français
d’assurance maladie et maternité
· Changement de situation professionnelle : fin d’activité, affectation ou installation à l’étranger. Dans ce cas, l’adhérent doit
fournir à la Mutuelle les justificatifs nécessaires à la modification de son contrat. Ce changement peut dans certains cas
entraîner la modification du contrat et de la cotisation.
- Régler les cotisations indiquées sur l’échéancier ou l’avenant.

Quand et comment effectuer les paiements ?

Les cotisations sont payables d’avance annuellement, à la date indiquée dans le contrat.
Un paiement fractionné peut toutefois être accordé au choix (mensuel, semestriel, trimestriel).
Les paiements peuvent être effectués par prélèvement directement sur le compte courant ou par TIP-SEPA (Titre Interbancaire de
Paiement – Single Euro Payment Area).

Quand commence la couverture et quand prend-elle fin ?


La date d’effet du contrat correspond à la date de signature du bulletin d’adhésion sauf demande expresse formelle et formalités
médicales. L’assuré dispose d’un délai de rétractation de trente (30) jours calendaires révolus, qui commence à courir à compter du jour où
il est informé que son adhésion a pris effet.

Le contrat est conclu jusqu’au 31 décembre de l’année civile et se renouvelle automatiquement d’année en année à sa date d’échéance
principale sauf résiliation par l’une des parties dans les cas et conditions fixées au contrat.

Comment puis-je résilier le contrat ?


Vous pouvez mettre fin au contrat :
- tous les ans en envoyant une lettre recommandée à la Mutuelle au moins deux (2) mois avant la fin de l’année civile. La
résiliation ne vous dispense pas du paiement des cotisations dues jusqu’à la fin de l’année civile.
- en cas de modification de vos droits et obligations, vous pouvez mettre fin à votre adhésion dans un délai d’un (1) mois à
compter de la remise de la notice d’information ou de l’avenant à la notice d’information comportant les modifications. La
résiliation prend effet à la date de réception de la demande.