L’assurance maladie :

L’assurance maladie est un dispositif chargé d'assurer un individu face à des risques financiers de soins en cas
de maladie, ainsi qu'un revenu minimal lorsque l'affection prive la personne de travail.
Dans la plupart des pays occidentaux, une grande part de l'assurance maladie est prise en charge par l'Etat. C'est
d'ailleurs une des composantes fondamentales de la sécurité sociale, et un devoir de l’État selon la Déclaration
universelle des droits de l'homme de1948.
Un système d'assurance maladie public peut être géré par un organisme d’État, délégué à des organismes privés,
ou bien être mixte.
Le fonctionnement, comme toutes les assurances, est basé sur la mutualisation du risque : chaque personne cotise,
en échange de quoi elle est remboursée selon un barème fixé.
Concernant un système d'assurance maladie public, la prime d'assurance payée par l'assuré ne suit pas forcément
les règles de l'assurance pure, c’est-à-dire qu'elle n'est pas basée uniquement sur le risque. En effet, le système
public remplit à la fois une fonction d'assurance pure et une fonction de répartition dans lequel les plus aisés payent
l'assurance des plus défavorisés.

L'assurance maladie peut être un organisme purement étatique (public), cela peut être uniquement des assureurs
privés ou bien on peut avoir un système mixte : l'usager dispose d'une assurance public et peut contracter une
assurance privée auprès d'une compagnie ou mutuelle d'assurance (appelée « complémentaire santé » en France)
qui complète le remboursement ou fournit un accès à un réseau de soins complémentaire.

La complémentaire santé :

Les garanties complémentaires santé interviennent pour tous les frais liés à la santé faisant l’objet d’une intervention
de la sécurité sociale : consultations de médecins, médicaments prescrits, analyses médicales, hospitalisation,
maternité, frais optiques, frais dentaires, appareillage, prévention. Dans le langage populaire, les assurés parlent de
« mutuelle », associant l'organisme gestionnaire de la complémentaire santé le plus connu avec les garanties
offertes.
- Comment agis la complémentaire santé ?
La complémentaire santé prend en charge tout ou partie de ce qu’on appelle le ticket modérateur. Ce terme désigne
la différence entre le tarif de base (ou tarif conventionné) de la sécurité sociale, et le remboursement qu’elle
effectue. Ce taux de remboursement varie en fonction des actes et médicaments, de la santé de l’assuré, du respect
ou non du passage par le médecin traitant.

Ce que rembourse la sécurité social :

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La Base de remboursement est depuis le 1er janvier 2006, la base de calcul du montant des remboursements des
frais de santé en France par la Sécurité sociale.
Avant 2006, on parlait soit de tarif de convention soit de tarif d’autorité.
Il est fixé par convention entre les professionnels de santé et la Caisse nationale d'assurance maladie.
Il détermine grâce à un barème pour chaque acte médical le montant sur lequel est calculé le remboursement de la
Sécurité Sociale mais il sert aussi de référence pour les assurances complémentaire santé.
Le tarif de convention se décompose de la part remboursée par la sécurité sociale, de la participation forfaitaire et
du ticket modérateur à la charge de l’assuré.

Tarifs de convention :
Il détermine pour chaque acte le montant sur lequel s'appliquera le remboursement de la Sécurité Sociale. Il est fixé
par convention entre les professionnels de santé et la Caisse nationale d'assurance maladie.

Les différents secteurs de santé :

Médecin de secteur 1

Un médecin exerçant en secteur 1 est un médecin conventionné par la Sécurité sociale. Il pratique un tarif fixe
sans dépassement d'honoraire.

Ses honoraires correspondent aux tarifs qui servent de base au remboursement de la caisse d'assurance maladie.

Votre mutuelle peut compléter le remboursement de la sécurité sociale.

Médecin de secteur 2

Le Secteur 2 est appelé « secteur conventionné à honoraires libres ». Les tarifs pratiqués par les médecins exerçant
en secteur 2, sont libres et fixés par le médecin et donc enclins aux dépassements d'honoraires. Les dépassements
d'honoraires sont fixés, avec, selon les exigences de la caisse d'assurance maladie, tact et mesure.

La sécurité sociale rembourse la consultation chez un médecin de secteur 2 sur la base du tarif de base.

La mutuelle prend en charge, à hauteur de sa garantie, les consultations et visites des médecins conventionnés
(secteurs 1 et 2).

Médecin de secteur 3

Les médecins de secteur 3 sont dits « hors convention », ils n'ont pas signés de convention avec la sécurité sociale.
Les médecins du secteur 3 fixent librement leurs tarifs, avec des possibilités de forts dépassements d'honoraires.
Ces médecins représentent environ 500 médecins en France.

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 N'étant pas conventionnés, une consultation chez un médecin de secteur 3 vous sera remboursé par la caisse
d'assurance maladie d'environ 1 euro.

A noter que les tarifs des médecins doivent être affichés dans leur salle d'attente.

Pour mieux vous y trouver dans le choix de votre médecin, l'assurance maladie a développé un système en ligne
« je choisis avant de consulter », regroupant toutes les informations nécessaires sur les professionnels de santé :
coordonnés, tarifs, actes pratiqués, base de remboursement...

Le parcours de soins coordonné a été mis en place par la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie. Il
consiste à confier à un médecin traitant les différentes interventions des professionnels de santé pour un même
assuré, dans un objectif de rationalisation des soins.

Son respect conditionne la prise en charge normale des dépenses de santé. A défaut, les patients s'exposent à des
majorations financières.

Principes

- Champ d'application

Les dispositions relatives au parcours de soins coordonné s'appliquent, dans les établissements

de santé :

• aux séjours hospitaliers,

• aux consultations et actes externes dispensés en urgence ou non.

Le dispositif concerne tous les assurés sociaux et leurs ayants droit de plus de 16 ans, y compris les bénéficiaires
de la CMU et de la CMUc et les bénéficiaires d’exonération de ticket modérateur.

En revanche, il ne s'applique pas :

• aux enfants de moins de 16 ans ;

• aux migrants de passage.

• aux bénéficiaires de l’AME

• aux ressortissants de la caisse de sécurité sociale de Mayotte.

Les migrants permanents, titulaires d'une carte vitale, doivent respecter le parcours de soins

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Version 15/09/09 1/8 Règles de facturation des soins dispensés dans les établissements de santé

Le médecin traitant

Le médecin traitant doit être déclaré par les assurés sociaux auprès de leur organisme gestionnaire d'assurance
maladie.

Les assurés ont le libre choix et peuvent désigner, avec son accord :

- un médecin généraliste ou un médecin spécialiste ;

- un médecin exerçant en secteur libéral ou dans un établissement de santé.

Le choix de l'assuré peut s'effectuer à tout moment. Il peut également être modifié à tout moment.

Il appartient à l'établissement de santé de s'assurer que l'assuré respecte le parcours de soins, en lui demandant les
justificatifs nécessaires (relevé de prestations par exemple, consultation du service mis en place à cet effet au sein
des caisses d'assurance maladie)

Les différentes situations du parcours de soins

Dans tous les cas, le patient doit avoir fait sa déclaration de médecin traitant auprès de sa caisse de sécurité
sociale. A défaut, il sera considéré comme hors parcours de soins et se verra appliquer des majorations financières.

Le patient est dans le parcours de soins dans les cas suivants :

Il consulte son médecin traitant.

Il consulte un autre médecin, désigné "médecin correspondant", à la demande de son médecin traitant :

• pour un avis ponctuel : le médecin correspondant ne donne pas de soins continus et laisse au médecin traitant le
soin de surveiller l'application de ses prescriptions.

• pour des séquences de soins nécessitant l'intervention de plusieurs spécialités différentes pour une même
pathologie. Ces séquences identifient les spécialités et les consultations d'accès direct (sans passage préalable par
le médecin traitant).

• pour des soins itératifs :

- dans le cadre d'un plan de soins, convenu entre les deux médecins

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- dans le cadre d'un protocole de soins lorsque le patient est en affection de longue durée (ALD).

Dès lors qu'il respecte le plan ou le protocole de soins, le patient peut s'adresser directement au médecin
correspondant sans passer par le médecin traitant.

NB : Pour éviter tout retard dans la prise en charge à 100% du patient nécessitant des soins au titre d'une ALD, le
protocole de soins peut être élaboré par le praticien hospitalier, que le patient ait ou non désigné un médecin
traitant. Le patient est exonéré du ticket modérateur pour une durée de 6 mois et doit mettre à profit cette période
pour faire établir un protocole de soins par son médecin traitant, qu’il l’ait déjà choisi ou qu’il doive encore le faire. A
l’issue de cette période de 6 mois, s'il n'a pas pu effectuer ces démarches, cette procédure dérogatoire est
renouvelée.

Il consulte un médecin en cas d'urgence médicalement constatée.

Il consulte un médecin de l'une des spécialités suivantes au sein d’un établissement de santé :

• gynécologie médicale et obstétricale ;

• ophtalmologie ;

• psychiatrie

• neuropsychiatrie

Il consulte un médecin dans le cadre d'une consultation hospitalière de tabacologie, d'alcoologie ou de lutte contre
la toxicomanie.

Il consulte un médecin en vue de la vaccination contre la fièvre jaune.

Il est hors de sa résidence habituelle (vacances par exemple).

Il consulte un médecin de remplacement, son médecin traitant étant indisponible.

Le médecin consulté doit procéder à un retour d’information vers le médecin traitant du patient.

Le patient est hors parcours de soins dans les cas suivants :

Il n'a pas déclaré de médecin traitant

Il consulte un autre médecin sans prescription de son médecin traitant et hors situations particulières ci-dessus

Il consulte un médecin à la demande d’une sage-femme.

Le non-respect du parcours de soins coordonnés expose le patient à des majorations tarifaires et à des majorations
du ticket modérateur. Ces majorations ne sont pas prises en charge par les organismes complémentaires dans le

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cadre des contrats responsables et concernent tous les assurés sociaux et leurs ayants droit, y compris les
bénéficiaires de la CMU et de la CMUc et les bénéficiaires d’exonération de ticket modérateur

Depuis le 31 janvier 2009, les patients de plus de 16 ans qui n’ont pas choisi de médecin traitant (sauf urgence ou
accès direct spécifique) voient leur taux de remboursement par l’assurance maladie diminuer de 40% et donc leur
ticket modérateur majoré de 40%. Cette majoration du ticket modérateur est applicable aux consultations et actes
externes ainsi qu’aux séjours hospitaliers.

Exemple : pour une CS réalisée hors parcours de soins, hors majoration tarifaire, soit un tarif conventionné de 23€ :

- Remboursement assurance maladie : 30% au lieu de 70% soit 6,60 €

- Remboursement organisme complémentaire : 30% soit 6,90 €

- Part du patient : 9,50 € au lieu de 0 €.

LES DIFFRENTS REGIMES DE L’ASSURANCE MALADIE :

Le régime général :
l‘Assurance Maladie des salariés

L’Assurance Maladie couvre les risques maladie, maternité, invalidité et décès des salariés et des
assurés qui leur sont rattachés.

Elle assure également le contrôle des dépenses de santé et la promotion des programmes de prévention
et d’éducation à la santé.

Elle dispose d’un réseau local de 128 caisses primaires (CPAM) et 4 caisses générales de sécurité sociale
(CGSS) dans les DOM qui sont au service de 46 millions d’assurés, de 250 000 professionnels de santé et
des entreprises.

Le régime agricole : la protection sociale du monde agricole et rural

La MSA (Mutualité Sociale Agricole) gère la protection sociale globale de l’ensemble de la profession
agricole.

Chargée, entre autre, de la protection médicale, elle gère notamment la prévention des accidents du
travail et maladies professionnelles et développe des actions de prévention santé.

Avec ses 27 000 élus, son réseau de 39 caisses et ses nombreuses agences locales, la MSA assure à ses
adhérents un service de proximité et de qualité.

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 Le Régime Social des Indépendants

Le Régime Social des Indépendants assure la couverture maladie-maternité des indépendants, artisans,
commerçants et professions libérales, soit plus de 4 millions d’assurés et d’ayants-droit.

Il dispose d’un réseau organisé en 3 niveaux pour assurer un service de qualité et de proximité :

la caisse nationale du RSI,

30 caisses régionales et de nombreux points d'accueil,
environ 120 organismes conventionnés (OC), mutuelles ou compagnies d'assurance choisies librement par
l'assuré.

Depuis le 1er juillet 2006, le Régime Social des Indépendants (RSI) regroupe le régime maladie des
indépendants (AMPI), le régime vieillesse, invalidité-décès des artisans (AVA) et le régime vieillesse,
invalidité-décès des commerçants (ORGANIC)

NUMERO DE LA SECUTE SOCIAL :

(Numéro d'inscription au répertoire - N I R -)

Ce numéro est composé de caractères suivis d'une clé de contrôle :

2 53 07 75 073 004 83

- Sexe = : homme : 1 ; femme : 2

- Année de naissance (1953)

. Généralités
Pour adhérer et être assuré au titre de la Complémentaire santé

+, Vous devez : résider en France Métropolitaine, Corse ou dans un Département et Région d’Outre-Mer (DROM) à
l’exclusion de Mayotte ou dans l’une des Collectivités d’Outre-mer (COM) suivantes : Saint-Barthélemy ou Saint
Martin.

Relever d’un régime d’assurance maladie obligatoire français.

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Peuvent également être assurés au titre de cette Convention, votre Conjoint et vos Enfants, ayant droit aux prestations
en nature d’un régime d’Assurance Maladie Obligatoire français. Ils sont alors inscrits au Certificat d’adhésion.

*Article L113-8 du Code des assurances :

Indépendamment des causes ordinaires de nullité, et sous réserve des dispositions de l’article L132-26, le contrat
d’assurance est nul en cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle de la part de l’assuré, quand cette
réticence ou cette fausse déclaration change l’objet du risque ou en diminue l’opinion pour l’assureur, alors même
que le risque omis ou dénaturé par l’assuré a été sans influence sur le sinistre. Les primes payées demeurent alors
acquises à l’assureur, qui a droit au paiement de toutes les primes échues à titre de dommages et intérêts. Les
dispositions du second alinéa du présent article ne sont pas applicables aux assurances sur la vie.

Article L 113-9 du Code des assurances :

L’omission ou la déclaration inexacte de la part de l’assuré dont la mauvaise foi n’est pas établie n’entraîne pas la
nullité de l’assurance. Si elle est constatée avant tout sinistre, l’assureur a le droit soit de maintenir le contrat,
moyennant une augmentation de prime acceptée par l’assuré, soit de résilier le contrat dix jours après notification
adressée à l’assuré par lettre recommandée, en restituant la portion de la prime payée pour le temps où l’assurance ne
court plus. Dans le cas où la constatation n’a lieu qu’après un sinistre, l’indemnité est réduite en proportion du taux
des primes payées par rapport aux taux des primes qui auraient été dues, si les risques avaient été complètement et
exactement déclarés

LES PANIERS DE SOINS « 100% SANTÉ »

Le 100% Santé vous permet d’accéder à une offre sans reste à charge sur une sélection d’équipements
en dentaire, optique et pour les aides auditives. Les paniers 100% Santé seront pris en charge
intégralement par la Sécurité Sociale et la complémentaire santé. Si vous ne souhaitez pas bénéficier des
équipements compris dans ces paniers, les remboursements se feront selon le niveau de garanties que
vous avez choisi.

Lexique
Accident

Toute atteinte corporelle non intentionnelle de la part de l’Assuré, provenant de l’action brusque, soudaine
et violente d’une cause extérieure, dont l’Assuré est victime pendant la période de validité de ses
garanties.

Maladie

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Altération de la santé constatée par une autorité médicale pendant la période de garantie

Hospitalisation

Séjour dans un établissement hospitalier (un hôpital ou une clinique habilités à pratiquer des actes et des traitements
médicaux auprès de personnes malades ou accidentées, possédant les autorisations administratives locales autorisant
ces pratiques ainsi que le personnel nécessaire). L’établissement de santé doit être agréé par le Ministère français
concerné ou son équivalent dans un autre pays. Est également considérée comme une Hospitalisation tout séjour d’au
moins 24 heures ; ainsi que les actes chirurgicaux codifiés en ADC/KC prodigués au cours d’un séjour hospitalier
inférieur à 24 heures (Hospitalisation ambulatoire) et les hospitalisation à domicile (H.A.D.) prise en charge par la
Sécurité sociale.

Conjoint

L’époux ou l’épouse de l’Adhérent, non divorcé ni séparé de corps par un jugement définitif, le (a) concubin(e)
déclaré(e) ou le cosignataire d’un Pacte Civil de Solidarité avec l’Adhérent.

Enfant(s)

Les Enfants à charge de l’Adhérent ou de son Conjoint, jusqu’au 31 décembre de leur 21e anniversaire, bénéficiant
des prestations en nature d’un Régime Obligatoire.

Le forfait journalier

Il s’agit de la somme due pour tout séjour hospitalier d’une durée supérieure à 24 heures dans un établissement de
santé (ou pour les séjours inférieurs à 24 heures si le patient est présent dans l’établissement à minuit).
Il s’agit d’une participation forfaitaire du patient aux frais d'hébergement et d'entretien entraînés par son
hospitalisation. Au 1er janvier 2018, son montant est de 20 euros par jour pour un séjour hospitalier en médecine,
chirurgie ou obstétrique. Il est de 15 euros par jour pour un séjour en psychiatrie.
Ce forfait n’est pas remboursé par l’assurance maladie obligatoire, mais il est pris en charge par l’assurance maladie
complémentaire lorsque la garantie proposée par la complémentaire santé est responsable.
Certains patients en sont dispensés (personnes hospitalisées à la suite d'un accident du travail ou pour une maladie
professionnelle, personnes soignées dans le cadre d'une hospitalisation à domicile, femmes au cours des derniers mois
de leur grossesse, etc.)

En quoi consistent les frais de séjour ?

Ce sont les frais facturés par un établissement de santé pour couvrir les coûts du séjour, c'est-à-dire l'ensemble des
services mis à la disposition du patient : plateau technique, personnel soignant, médicaments, examens de laboratoire,
produits sanguins, prothèses...
En fonction du statut de l’établissement, ces frais de séjour peuvent ne pas inclure les honoraires médicaux et
paramédicaux, qui seront alors facturés à part.

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Les frais de séjour sont pris en charge par l’assurance maladie obligatoire au taux de 80% (ou de 100% dans certains
cas : actes coûteux notamment), le ticket modérateur (les 20% restant) étant systématiquement remboursé par
l’assurance maladie complémentaire lorsque la couverture complémentaire santé est responsable.

Lois impactant la complémentaire santé

La loi Chatel de 2005

a été créée pour aider les ménages à résilier leur mutuelle santé. ... Mais un courrier envoyé aux
ménages au plus tard 15 jours avant la date à laquelle ils peuvent poster leur lettre de résiliation, permet de
les alerter.
La loi Chatel ne concerne pas la mutuelle obligatoire en entreprise

La loi Hamon
La loi Hamon vous permet de résilier « sans frais et à tout moment » vos contrats d'assurances auto, moto,
et habitation, une fois leur première date d'anniversaire écoulée… ... En d'autres termes, le contrat est
renouvelé chaque année tant que l'assuré ou l'assureur ne manifestent pas leur volonté d'y mettre un terme

TNS et loi Madelin

Mise en place le 11 février 1994, la loi Madelin permet aux travailleurs indépendants de
souscrire une complémentaire santé selon des conditions préférentielles. Ainsi, il leur est
possible de déduire de leur revenu imposable, le montant des cotisations de mutuelle.

Echéance annuelle
La date d'adhésion à la Mutuelle Générale est effective à la date d'effet des garanties que vous aurez
choisie sur le site pour une durée expirant le 31 décembre de l'année en cours.

Renonciation contrat assurance

L'article L 112-9 du Code des assurances dispose que : « Toute personne physique qui fait l'objet d'un
démarchage à son domicile, à sa résidence ou à son lieu de travail, même à sa demande, et qui signe
dans ce cadre une proposition d'assurance ou un contrat à des fins qui n'entrent pas dans le cadre de
son activité commerciale ou professionnelle, a la faculté d'y renoncer par lettre recommandée avec
demande d'avis de réception pendant le délai de quatorze jours calendaires révolus à compter du jour
de la conclusion du contrat, sans avoir à justifier de motifs ni à supporter de pénalités. »

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