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Il s’agit généraleme

La sécurité sociale Belge

Quelques précisions

Aout 2016 Edwin BALON

Dossier général, La sécurité sociale belge
Dossier général, La sécurité sociale belge

La sécurité sociale belge

L'origine de la sécurité sociale explique pourquoi, dans

notre pays, il n'existe pas de régime uniforme de sécurité
sociale qui soit applicable de la même façon à tous les
citoyens. En effet, chaque régime s'est développé
indépendamment autour de certaines catégories professionnelles et selon les possibilités sociales,
politiques et économiques du moment.

Les principaux régimes de sécurité sociale sont :

le régime des travailleurs salariés;

le régime des travailleurs indépendants;

le régime du secteur public (fonctionnaires).

Aux trois régimes principaux s'en ajoutent d'autres qui concernent moins d'assurés:

Le régime des marins;

Le régime des ouvriers mineurs;

Le régime de la sécurité sociale d'outre-mer.

Toutefois, il y a encore des personnes qui ne sont protégés par aucun régime. Pour subvenir aux
besoins de base indispensables de ces personnes, les pouvoirs publics ont créé des "régimes
subsidiaires" qui garantissent des allocations minimales à ces personnes: allocations pour
handicapés, minimex, allocations familiales garanties et revenu garanti pour personnes âgées.

La Banque-carrefour de la sécurité sociale gère et coordonne la communication de toutes les

données nécessaires concernant les assurés sociaux entre les différents organismes de sécurité
sociale.

Le régime des travailleurs salariés

L'Office national de sécurité sociale (ONSS) est l'organisme de perception principal. Il perçoit les
cotisations sociales des employeurs et des travailleurs salariés.

Ces cotisations, ainsi que d'autres moyens financiers, sont alors répartis entre :

L'assurance soins de santé et indemnités, gérée par l'Institut national d'assurance maladie-invalidité
(INAMI). Les organismes assureurs (tels que les mutuelles) remboursent des soins de santé, et
octroient des indemnités d'incapacité de travail et des indemnités de maternité.. Pour pouvoir
bénéficier de l'assurance soins de santé et indemnités, chaque bénéficiaire doit s'affilier auprès d'un
organisme assureur.

Les pensions de vieillesse et de survie, gérés par l'Office national des pensions (ONP). Les demandes
de pension sont envoyées à l'ONP par les administrations communales.
Dossier général, La sécurité sociale belge

Les allocations familiales. L'Office national des allocations familiales des travailleurs salariés (ONAFTS)
répartit les cotisations destinées au paiement des allocations familiales entre les caisses d'allocations
familiales et contrôle ces dernières.

Les maladies professionnelles, gérées par le Fonds des maladies professionnelles (FMP), qui traite les
demandes et octroie les indemnités.

Les accidents du travail, pour lesquels le Fonds des accidents du travail (FAT) joue un rôle important.
En effet, si l'employeur n'a pas souscrit une assurance contre les accidents du travail ou reste en
défaut, c'est le FAT qui indemnise les victimes. C'est également lui qui contrôle l'exécution de la
législation par les assureurs-loi agréés.

L'assurance chômage et les prépensions, contrôlée et gérée par l'Office national de l'emploi (ONEM).
Les allocations de chômage sont payées par des organismes payeurs (e.a. les syndicats).

Les vacances annuelles, gérée par l'Office national des vacances annuelles (ONVA). L'ONVA contrôle
aussi les caisses de vacances qui paient.

Le régime des travailleurs indépendants

Les travailleurs indépendants s'affilient auprès d'une caisse d'assurance sociale. Ces caisses ont pour
mission de percevoir les cotisations et le cas échéant de les récupérer par voie judiciaire.

L'Institut national d'assurances sociales pour travailleurs indépendants (INASTI) est compétent pour
tout ce qui concerne l'assujettissement et les obligations des travailleurs indépendants. Les recettes
globales sont centralisées par l'INASTI qui répartit les recettes entre les 3 secteurs pour lesquels les
travailleurs indépendants sont assurés, à savoir :

les soins de santé et les indemnités d'incapacité de travail et de maternité, gérés également par
l'Institut national d'assurance maladie-invalidité (INAMI);

les allocations familiales, redistribuées par les fonds d'assurance sociale;

les pensions, payées par l'Office national des pensions (ONP). L'INASTI examine les demandes de
pensions et communique la décision d'octroi ou de refus.

Le régime du secteur public

Ce régime ne couvre pas toutes les branches de la sécurité sociale (pas d'allocations de chômage
p.ex.).

Il concerne deux groupes:

le personnel local et provincial

et les autres.

Pour ceux qui appartiennent à la première catégorie, c'est l'Office national de sécurité sociale pour
les administrations provinciales et locales (ONSSAPL) qui est l'instance principale de perception et de
paiement.
Dossier général, Quel est le rôle de l’inami

Quel est le rôle de l’INAMI ?

L’INAMI organise, gère et contrôle l'assurance obligatoire en Belgique (1).

L’INAMI est placé sous l’autorité du Ministre des Affaires sociales. Il organise
aussi la concertation entre les différents acteurs de l'assurance soins de
santé et indemnités.

Que fait l’INAMI ?

L’INAMI a des missions très diverses qu’il exécute en concertation étroite avec ses partenaires :

les mutualités

les représentants des professionnels de la santé :

des dispensateurs de soins individuels (médecins, kinésithérapeutes, pharmaciens, …) et des

institutions (hôpitaux, maisons de repos, …)

les représentants des syndicats et des employeurs.

Organiser et gérer l’assurance soins de santé

L’INAMI élabore les règles pour le remboursement des prestations de santé et les médicaments, et il
en détermine les tarifs.
Exemple : l’INAMI détermine les montants d’une consultation chez un dentiste et du remboursement
partiel par la mutualité.

Organiser et gérer l’assurance indemnités

L’INAMI détermine :

les conditions pour pouvoir obtenir différentes indemnités (maladie, accident, maternité, paternité,
adoption)

le calcul des montants de ces indemnités.

L’INAMI peut convoquer des personnes malades depuis plus d’1 an (invalides) pour un examen
médical.

Informer les dispensateurs de soins sur les règles de l’assurance obligatoire

L’INAMI veut informer les professionnels de la santé de manière optimale afin :

d’assurer des soins de qualité suivant les règles de l’assurance

d’éviter des erreurs administratives.

Dossier général, Quel est le rôle de l’inami

Contrôler la bonne application des règles

Ce sont, en premier lieu, les professionnels de la santé et les mutualités qui doivent appliquer
correctement les règles de l’assurance soins de santé et indemnité. Il importe aussi que le citoyen
fournisse les renseignements exacts pour vérifier son droit au remboursement des frais médicaux et
aux indemnités.

L’INAMI contrôle aussi bien les mutualités que les professionnels de la santé. Ce contrôle garantit
que le système d’assurance belge reste de qualité et financièrement viable.

Les mutualités

Le rôle de l’INAMI est cependant moins connu que celui des mutualités. En effet, le citoyen est
surtout en contact direct avec les mutualités.

Une visite chez un médecin ou un kinésithérapeute : la mutualité rembourse une partie des frais.

Une incapacité de travail pour cause de maladie : la mutualité paie l’indemnité.

Un séjour à hôpital : la mutualité paie une partie des frais.

Les bénéficiaires doivent choisir une mutualité (ou organisme assureur, O.A.) pour pouvoir bénéficier
aux prestations de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités.
Les organismes assureurs paient, sous le contrôle de l'INAMI, les prestations de l'assurance
obligatoire soins de santé et indemnités.

Dans ce cadre :

ils accordent à leurs membres, sous certaines conditions:

une intervention dans les frais médicaux ;

une indemnité en cas d'incapacité de travail ou d'invalidité pour cause de maladie ou d'accident
intervenus dans la sphère privée ;

une indemnité de maternité en cas de grossesse ;

une allocation pour frais funéraires en cas de décès ;

ils représentent leurs assurés dans les divers conseils, comités et commissions institués à l'INAMI.

Les organismes assureurs jouent également un rôle d'assureur social via leurs produits d'assurance
libre et complémentaire.

Ce choix d'une mutualité peut se faire de trois manières différentes:

En s'affiliant à une mutualité privée : Les mutualités sont regroupées dans les unions nationales
suivantes:

Alliance nationale des mutualités chrétiennes ;

Dossier général, Quel est le rôle de l’inami

Union nationale des mutualités socialistes ;

Dossier général, Frais médicaux : remboursement

Union nationale des mutualités neutres ;

Union nationale des mutualités libérales ;

Union nationale des mutualités libres.

En s'inscrivant auprès d'un office régional de la Caisse auxiliaire d'assurance maladie invalidité
(CAAMI).

En s'inscrivant auprès de la Caisse des soins de santé de la Société nationale des chemins de fer
belges (SNCB).

Organes de gestion de l'INAMI

Frais médicaux : Remboursement

Grâce à l’assurance obligatoire soins de santé, vous avez droit au

remboursement de nombreuses prestations de santé.

Le montant dont vous êtes remboursé peut varier entre autres selon :

la description de la prestation

votre statut : le droit à l’intervention majorée ou non

la qualification du prestataire de soins : conventionné ou non (médecin, dentiste, kinésithérapeute...)

Dossier général, Dossier médical globale

l’ouverture d’un Dossier Médical Global (DMG) chez votre médecin généraliste : vous serez
remboursé jusqu’à 30 % en plus pour une consultation si votre médecin généraliste tient votre DMG
à jour.

Qu'appelle-t-on les prestations de santé ?

Seules les prestations de santé qui figurent sur la liste appelée " nomenclature des prestations de
santé" font l’objet d’un remboursement, en tout ou en partie, par l’assurance obligatoire soins de
santé. Une telle liste existe également pour les spécialités pharmaceutiques ou les médicaments
faisant l’objet d’un remboursement.

Les prestations de santé comprennent des soins de nature tant préventive que curative. Ces soins
ont été rangés dans différentes catégories de soins de santé. Les principales catégories sont les
suivantes :

les soins médicaux courants comportant : les visites et consultations des médecins généralistes et
des médecins spécialistes

les soins donnés par les kinésithérapeutes

les soins donnés par des infirmier(ère)s et par des services de soins infirmiers à domicile

les soins dentaires

les accouchements

la fourniture de médicaments : préparations magistrales, spécialités pharmaceutiques et

médicaments génériques

les prothèses, voiturettes, bandages et implants

les soins hospitaliers

les soins en maison de repos pour personnes âgées

les soins nécessités par la rééducation fonctionnelle

Dossier médical global

Qu'est-ce qu'un DMG ?

Le Dossier Médical Global (DMG) contient toutes vos

données médicales (opérations, maladies chroniques,
traitements en cours…). Il permet un meilleur
accompagnement individuel et une meilleure concertation
entre les médecins.

Quels sont les avantages ?

Dossier général, La carte SIS disparaitra progressivement

Si vous demandez un DMG à votre médecin généraliste, vous serez remboursé jusqu’à 30 % en plus
pour une consultation chez votre médecin généraliste (à son cabinet ou pour une visite à domicile).
Le tarif de remboursement obtenu grâce au DMG dépend de la catégorie de son titulaire :

moins de 10 ans

entre 10 et 75 ans

plus de 75 ans

malade chronique

patient palliatif .

Qu’est-ce que le module de prévention du DMG ?

Si vous avez entre 45 et 75 ans, le médecin généraliste qui gère votre DMG peut , à partir du 1er avril
2011, porter en compte une fois par an un module de prévention. Cela signifie qu’une fois par an,
votre médecin généraliste parcourt avec vous, sur base d’une check-list, les mesures de prévention
qui pourraient vous être utiles. Ce module fait partie du DMG.

Combien coûte un DMG ?

Le DMG est gratuit pour tous. Le module de prévention est gratuit pour les personnes entre 45 et 75
ans. Vous payez un certain montant à votre médecin généraliste (28,15 EUR pour le DMG (au 1er
janvier 2011) et 10,14 EUR éventuellement pour le module de prévention (au 1er avril 2011)), mais
votre mutuelle vous rembourse entièrement ce montant.

Comment demander un DMG ou un module de prévention?

Lors de votre prochaine consultation (au cabinet de votre médecin généraliste ou lors d’une visite à
domicile), demandez d’ouvrir un DMG.

Si vous êtes le parent d’un enfant ou d’un patient palliatif, vous pouvez demander l’ouverture d’un
DMG à sa place.

A partir du 1er janvier de l’année où vous avez 45 ans jusqu’au 31 décembre de l’année où vous avez
75 ans, votre médecin généraliste peut vous proposer un module de prévention. Cela peut se faire
lors de l’ouverture ou de la prolongation d’un DMG mais aussi lors d’une autre consultation ou visite.

Que se passe-t-il si vous changez de médecin ?

Si vous consultez un autre médecin que celui qui gère votre DMG, vous n’avez en principe pas droit à
la réduction du ticket modérateur, sauf si cet autre médecin travaille dans un regroupement de
médecins (enregistré à l’INAMI) dans lequel travaille aussi le médecin qui gère votre GMD. Un
regroupement de médecins peut être aussi bien une pratique de groupe qu’une autre association de
fait entre différents médecins qui exercent une activité commune.

Vous consultez un autre médecin que celui qui gère votre DMG (médecin généraliste ou spécialiste)
en dehors d’un regroupement de médecins enregistré à l’INAMI? Dans ce cas, demandez-lui
d’envoyer les informations nécessaires à votre médecin généraliste afin de compléter votre dossier.
Dossier général, La carte SIS disparaitra progressivement

Vous pouvez à tout moment changer de médecin généraliste. Signalez à votre nouveau médecin que
vous souhaitez que ce soit désormais lui qui gère votre DMG. Il accomplira lui-même les démarches
auprès de son confrère pour le transfert de votre dossier.

Combien de temps un DMG reste-t-il valable ?

Le DMG reste valable jusqu’à la fin de la deuxième année civile suivant l’année d’ouverture. Un DMG
ouvert le 21 janvier 2011 reste donc valable jusqu’au 31 décembre 2013.

Votre médecin et votre mutuelle se chargeront ensuite d’une éventuelle prolongation de votre DMG.
Pour cette prolongation, vous payez un certain montant à votre médecin généraliste (28,15 EUR au
1er janvier 2011), mais votre mutuelle vous remboursera entièrement ce montant.

Remboursement des prestations

L'assurance obligatoire soins de santé prévoit l'indemnisation de nombreuses prestations de santé

(prestations effectuées par des dispensateurs de soins tels que les médecins, les dentistes, les
kinésithérapeutes, les praticiens de l'art infirmier,...). La liste de toutes les prestations est appelée «
nomenclature ».

Les tarifs de remboursement sont disponibles dans 2 formats :

une page sommaire des tarifs avec des liens vers des documents sous format PDF présentant des
listes récentes de prestations ainsi que les honoraires, prix et remboursements correspondants. Ces
liens sont établis à la date d'entrée en vigueur des honoraires, des remboursements,…

Les honoraires correspondent au montant que le patient paie à un dispensateur de soins

conventionné. L'intervention de l'assurance (remboursement) est le montant que la mutualité
rembourse au patient.

Dans la plupart des documents, les prestations sont uniquement mentionnées avec un numéro de
code. Ce numéro de code (6 chiffres, par exemple 301011) figure également sur l'attestation
médicale que vous avez reçue du médecin, du dentiste, du kinésithérapeute, etc. Vous trouvez
également ces numéros de code sur la facture d'hôpital.

une base de données des prestations. La base de données combine les numéros de code et le libellé
des prestations avec les tarifs. Vous pouvez chercher sur numéro de code ou sur mots dans le libellé
(p.ex. « consultation » et « médecin »). Il existe un manuel d’utilisation pour vous aider avec la
recherche dans la base de données.

La carte SIS disparaitra progressivement

A partir du 1er janvier 2014, il n’y aura plus de nouvelles

cartes SIS produites ou distribuées. Un nouveau système
reprendra les fonctionnalités de la carte SIS.

A quoi sert la carte SIS ?

Dossier général, La carte SIS disparaitra progressivement

Toutes les personnes affiliées à une mutualité belge disposent d’une carte SIS. La carte SIS répond à 2
objectifs :

identifier les assurés sociaux c’est-à-dire les personnes qui sont affiliées à une mutualité

connaître les droits de l’assuré social en matière de remboursement des soins de santé, ce qu’on
appelle le statut dans l’assurance soins de santé ou encore « l’assurabilité » d’une personne.

Bye bye carte SIS

A partir du 1er janvier 2014, il n’y aura plus de nouvelles cartes SIS produites ou distribuées. A cette
même échéance, les cartes SIS en circulation ne seront pas renouvelées (en cas de vol, perte ou
détérioration) ou prolongées lorsqu’elles arriveront en fin de validité. A noter cependant que pour
les cartes arrivées en fin de validité dans le courant de l’année 2013, la durée de validité est
prolongée automatiquement jusque fin 2013.

Dans les faits, la carte SIS ne va pas disparaître du jour au lendemain mais sera progressivement de
moins en moins utilisée.

Attention ! Pendant une période transitoire, il reste nécessaire de conserver les cartes SIS encore
valides au-delà du 1er janvier 2014.

Le système qui va succéder à celui de la carte SIS devra garantir un niveau de service au moins égal
tout en offrant une série d’avantages complémentaires.

Reprise des fonctionnalités de la carte SIS par un nouveau système

Un nouveau système remplira, de manière séparées, les 2 fonctionnalités de la carte SIS.

Identifier l’assuré social

Pour les personnes qui en disposent, c’est le titre d’identité électronique qui va servir pour identifier
de manière certaine l’assuré social et pour lire électroniquement son numéro d’identification de
sécurité sociale (NISS). Dans la majorité des cas, ce NISS est le numéro de Registre national.

Le numéro de registre national est attribué par la commune où vous êtes inscrit.

Si vous n’êtes pas inscrit dans une commune belge (ou auprès d'un poste diplomatique), vous
recevez un numéro Banque Carrefour. Le numéro Banque Carrefour est attribué par l'instance
concernée qui tient un dossier à votre nom.

Quels sont les titres d’identité électroniques existants ?

Les titres d’identité électronique valables sont :

la carte d’identité électronique classique (eID),

la Kids-ID pour les enfants de moins de 12 ans qui en possèdent une,

Dossier général, La carte SIS disparaitra progressivement

la carte électronique délivrée aux ressortissants non belges de l’Union européenne qui séjournent en
Belgique

et le titre de séjour électronique délivré aux ressortissants des pays hors Union européenne qui
séjournent en Belgique.

En Belgique, les titres d’identité électronique sont délivrés aux personnes qui sont domiciliées sur le
sol belge c'est-à-dire inscrites dans les registres de population d’une commune.

A l’étranger, les titres d’identité électronique sont délivrés aux Belges inscrits dans un poste
diplomatique ou consulaire. Le SPF Affaires étrangères met à la disposition des citoyens toutes les
informations utiles sur les procédures à suivre pour l’obtention d’une carte d’identité belge à
l’étranger via son site.

Nouveau titre d’identité : carte isi+

Dans les faits, certaines personnes qui relèvent bien de la sécurité sociale belge n’ont pas
nécessairement un titre d’identité électronique.

soit parce que ces personnes ne répondent pas aux conditions pour obtenir l’un des titres (les
travailleurs frontaliers de nationalité étrangère et leur famille)

soit parce qu’elles ne sont pas dans l’obligation d’en détenir un (notamment les travailleurs détachés
temporairement en Belgique, les belges domiciliés à l’étranger et les enfants de moins de 12 ans).

Pour ces personnes, une nouvelle carte est prévue (à partir de 2014). Il s’agit de la carte isi+.
isi est l’abréviation pour « Identification Sociale / Sociale Identificatie / Soziale Identifizierung ». Le +
(en exposant) souligne l'aspect complémentaire par rapport aux titres électroniques belges.
La carte isi+ permettra une identification de son détenteur puisqu’elle affichera son numéro unique
d’identification .

Concrètement les assurés sociaux qui n’ont pas droit à un titre d’identité électronique ainsi que tous
les enfants âgés de moins de 12 ans, détenteurs ou non d’une Kids-ID, recevront progressivement et
automatiquement à partir de 2014 une carte isi+. Ce sont les mutualités qui délivreront
progressivement et automatiquement les cartes isi+ à leurs affiliés qui entrent dans les conditions.

Attention !

Les assurés sociaux qui ne disposent pas d’un titre d’identité électronique belge mais qui pourraient
en posséder un sont tenus d'accomplir les démarches nécessaires pour demander ce document ! Ils
ne recevront pas de carte isi+. Par exemple : les belges domiciliés à l’étranger.

Les enfants de moins de 12 ans ont obligatoirement besoin d’un Kids-ID comme titre d’identité
quand ils se rendent à l’étranger ! La carte isi+ ne sert que d’identifiant dans le cadre de la sécurité
sociale en Belgique

Vérifier le droit au remboursement des soins de santé

Dans le cadre de l’assurance obligatoire soins de santé, l’assuré social bénéficie de certains droits
pour le remboursement de soins de santé. Ces droits sont liés à différents critères traduits en
Dossier général, La carte SIS disparaitra progressivement

données administratives et constituent son « assurabilité ». Les mutualités sauvegardent les données
dans une base de données et les tiennent à jour quotidiennement.

Lors de ses prestations, le professionnel de la santé doit pouvoir consulter l’assurabilité de son
patient. Il prend connaissance des droits qui sont attribués à ce patient pour le remboursement afin
de détermine la part à payer directement par le patient pour la prestation fournie.

Consultation de l’assurabilité en ligne

Les données d’assurabilité ne se trouveront plus sur une carte électronique détenue par l’assuré
social, comme la carte SIS. Ces données ne feront pas l’objet d’un transfert sur le titre d’identité
électronique mais seront accessibles dans la base de données auprès des mutualités via le réseau
MyCareNet (le réseau sécurisé qui relie les professionnels de la santé et les mutualités).

Progressivement tous les professionnels de la santé et du secteur de la sécurité sociale, après s’être
authentifiés, consulteront, en ligne et en toute sécurité, l’assurabilité de leurs patients.

Pour consulter les données en ligne, il faut au préalable identifier l’assuré social via son numéro
unique d’identification, car c’est ce numéro qui sert de clé d’accès à la base de données.

Avantages de la consultation en ligne de l’assurabilité

Les avantages du nouveau système se situent principalement au niveau de l’actualité des données.
Le professionnel de la santé ou du secteur de la sécurité sociale, dûment authentifié, consulte
directement à la source le statut d’assurance soins de santé ‘du jour’.

Utilisation de la consultation en ligne de l’assurabilité en 2013

En 2013, les pharmaciens utilisent à leur tour la consultation de l’assurabilité en ligne auprès des
mutualités. Actuellement, la plupart des pharmacies (près de 80%) a déjà recours à ce nouveau
système. Toutes les pharmacies devront migrer vers la consultation de l'assurabilité en ligne avant le
1er janvier 2014.

Les hôpitaux utilisent aussi le titre d’identité électronique

Les autres dispensateurs vont progressivement l’utiliser.

Conserver la carte SIS

Dans les faits, la carte SIS ne va pas disparaître du jour au lendemain mais sera progressivement de
moins en moins utilisée. Pendant une période transitoire à partir du 1er janvier 2014, ce support
officiel pourra dans certaines occasions être encore demandé pour identifier un assuré social, comme
substitut aux titres d’identité.

Par exemple :

Un enfant né en 2002 n’a pas de KIDS-ID mais dispose d’une carte SIS valide. En attendant que
l’enfant reçoive une carte isi+ (progressivement à partir du 1er janvier 2014), la carte SIS servira pour
l’identifier.
Dossier général, La carte SIS disparaitra progressivement

Un dispensateur de soins qui n’a pas encore accès au nouveau système de consultation en ligne peut
demander la carte SIS.

C’est la raison pour laquelle les cartes SIS encore valides devront être conservées par leur
propriétaire au-delà du 1er janvier 2014.